Obstrucción de vías respiratorias: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:39

La obstrucción de las vías respiratorias se define como la incapacidad de mover el aire, o ventilar, por una oclusión directa o un estrechamiento anatómico.
Requiere una evaluación inmediata y una intervención rápida, ya que puede ser mortal si no se trata. Hay muchas causas que pueden provocar una obstrucción de las vías respiratorias, como traumatismos, estrechamiento traqueal, aspiración de cuerpos extraños, taponamiento mucoso, neoplasia maligna e infección profunda del cuello.
Hay que tener en cuenta que todas estas causas pueden provocar inestabilidad hemodinámica por insuficiencia respiratoria, especialmente los traumatismos y la aspiración de cuerpos extraños.Al evaluar a un paciente con signos y síntomas sugestivos de obstrucción de las vías respiratorias, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:39–4:36

Asegúrese de buscar señales de alerta de compromiso inminente de las vías respiratorias como estridor, taquipnea, uso de músculos accesorios como jadeo o aleteo nasal, así como hemorragia en la nasofaringe u orofaringe, hematoma grande o en expansión en el cuello, crepitación en el cuello o parte superior del tórax y desviación traqueal.
Si el paciente está inestable y presenta señales de alarma, debe iniciar de inmediato un tratamiento agudo para estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
En este caso, el objetivo es mantener la oxigenación por encima del 90% inicialmente con una cánula nasal de alto flujo o un respirador.
Sin embargo, si el paciente se desatura o no puede proteger su vía aérea, proceda con la intubación de secuencia rápida.
Esto implica la administración de un agente inductor, como el etomidato, y un agente paralizante, como la succinilcolina o el rocuronio.
Una vez que los medicamentos empiecen a hacer efecto, puede intubar al paciente. Información clínica: Si se prevé una obstrucción de las vías respiratorias, asegúrese de disponer de varios tamaños de tubos endotraqueales pequeños.
Tenga en cuenta que, aunque asegurar la vía aérea es la máxima prioridad, es probable que el estudio requiera laringoscopia y broncoscopia.
Si la intubación no tiene éxito después de 3 intentos o no puede mantener la oxigenación por encima del 90%, considere la cricotiroidotomía para crear una vía aérea quirúrgica de emergencia.
Una vez que haya asegurado la vía respiratoria, asegúrese de establecer un acceso intravenoso y administrar líquidos antes de continuar con la evaluación.
Una vez iniciado el tratamiento agudo, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Si su paciente está intubado, puede que necesite obtener el historial de los familiares o de los paramédicos.
Asegúrese de preguntar sobre cualquier traumatismo craneal, facial o cervical, cambios en los niveles de conciencia y presencia de disnea antes de la presentación.
En el examen físico, busque signos de lesiones maxilofaciales, cervicales y torácicas.Si sospecha una obstrucción de las vías respiratorias inducida por un traumatismo, obtenga una radiografía de tórax.
A veces se pueden ver lesiones asociadas como neumotórax, desviación traqueal, neumomediastino o fracturas costales. Sin embargo, en algunos casos, la radiografía será completamente normal.
Aunque sea normal, el paciente sigue teniendo una obstrucción traumática de las vías respiratorias por una lesión traqueal por aplastamiento, por lo que hay que pasar al tratamiento.
Tenga en cuenta que el enfisema subcutáneo y el aire mediastínico no causarán obstrucción de las vías respiratorias, ya que el cartílago de la tráquea es más fuerte que la presión del aire.Una vez confirmado el diagnóstico de obstrucción traumática de las vías respiratorias, el siguiente paso es establecer una vía respiratoria segura o definitiva.
Puede utilizar oxígeno de alto flujo o una mascarilla con resucitador para suministrar oxígeno. Ahora bien, en algunos pacientes, como los que presentan traumatismos maxilofaciales, los resucitadores están contraindicados.
Si el paciente aún no está intubado, considere la intubación de secuencia rápida y posiblemente una vía aérea quirúrgica como cricotiroidotomía o traqueostomía.
Por otro lado, si el paciente tiene lesiones supraglóticas, puede omitir la intubación y pasar directamente a asegurar una vía aérea quirúrgica.
Tenga en cuenta que, si la obstrucción de las vías respiratorias es distal en la tráquea, una vía respiratoria quirúrgica no ayudará a aliviar la obstrucción.
Por último, una vez que el paciente sea capaz de mantener una oxigenación superior al 90% y ya no presente signos de compromiso inminente de las vías respiratorias, continúe observándolo.Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables.

Stable patient4:36–4:48

El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Empecemos con el estrechamiento traqueal.

Tracheal narrowing4:48–6:43

Esto puede ocurrir con estenosis traqueal o traqueomalacia. La estenosis traqueal suele ser un tejido cicatricial que se desarrolla como complicación de la intubación endotraqueal o la traqueostomía; mientras que la traqueomalacia es una debilidad y colapso traqueales, que pueden ser congénitos o adquiridos como complicación de la intubación endotraqueal o la traqueostomía.Su paciente puede referir disnea, así como tos persistente, retención de esputo e infecciones respiratorias frecuentes.
Además, algunos pacientes pueden tener antecedentes de intubación endotraqueal o traqueostomía previas. En la exploración física, puede observarse taquipnea, sibilancias o estridor.
En este punto se puede sospechar un estrechamiento traqueal, por lo que el siguiente paso es confirmar el diagnóstico. Para ello, solicite una radiografía de tórax, un TAC de cuello y tórax y una broncoscopia.
La radiografía de tórax puede mostrar el estrechamiento de las vías respiratorias, pero a menudo también puede ser normal; sin embargo, sigue siendo útil para establecer una evaluación basal de los pulmones y descartar otras afecciones.
A continuación, el TAC de cuello y tórax permite evaluar la localización, la longitud aproximada y la gravedad del estrechamiento.
Por último, la prueba de referencia es la broncoscopia, ya que permite la visualización directa del estrechamiento para confirmar el diagnóstico.
Una vez confirmados, los casos asintomáticos leves no suelen necesitar más tratamiento que la observación. Por otro lado, los casos graves o sintomáticos requieren tratamiento para restaurar la permeabilidad de las vías respiratorias, ya sea con terapia broncoscópica local o con cirugía.

Foreign body aspiration6:43–8:16

Volvamos a la A+EF y hablemos de otra presentación. El paciente puede referir dolor torácico, hemoptisis y neumonía recurrente.
En la exploración física, si encuentra sibilancias y disminución unilateral de los ruidos respiratorios, debe sospechar una obstrucción por cuerpo extraño.
Esto es más frecuente en los niños, pero también entre los adultos mayores con disfagia relacionada con un ictus, Alzheimer o enfermedad de Parkinson, ya que tienen un mayor riesgo de aspiración.
Ahora bien, si sospecha obstrucción por cuerpo extraño, solicite una radiografía de tórax para visualizarlo. Sin embargo, a menos que el objeto sea radiopaco, es posible que no lo vea.
A continuación, solicite un TAC torácico para visualizar mejor el objeto y hacerse una idea de su ubicación. Por lo general, la TC muestra el cuerpo extraño aunque no sea radiopaco.
Con este hallazgo, se puede diagnosticar una obstrucción de las vías respiratorias debida a un cuerpo extraño.Pasemos al tratamiento.
Si el cuerpo extraño es supraglótico o glótico, realice una laringoscopia o una broncoscopia rígida para recuperar el objeto.
En los cuerpos extraños subglóticos o traqueales, se puede utilizar en su lugar la broncoscopia flexible. Hay que tener en cuenta que en algunos casos puede desarrollarse un edema subglótico posterior a la extracción.
Puede tratarse con glucocorticoides parenterales, epinefrina nebulizada y terapia de helio-oxígeno o heliox.Una causa similar de obstrucción de las vías respiratorias es la obstrucción por mucosidad.

Mucus plugging8:16–9:36

Su paciente puede referir disnea, tos, infecciones respiratorias recurrentes y puede tener antecedentes de enfermedades pulmonares, como EPOC, asma o fibrosis quística.
En la exploración física, puede encontrar sibilancias y disminución unilateral de los ruidos respiratorios.Ahora bien, si sospecha la presencia de un tapón mucoso, solicite una radiografía de tórax y un TAC torácico, que pueden ayudar a visualizar el tapón mucoso y a hacerse una idea de su ubicación.
La radiografía puede mostrar el clásico signo del dedo en el guante, es decir, opacidades que suelen originarse en el hilio y se dirigen a la periferia; mientras que los hallazgos de la TC mostrarán defectos de llenado dentro de los bronquios.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias debida a un taponamiento mucoso.El tratamiento consiste en ayudar al aclaramiento mucociliar con fisioterapia torácica, que incluye percusión torácica, presión espiratoria positiva y espiraciones forzadas seguidas de tos para ayudar a eliminar las secreciones; mientras que la obstrucción mucosa grave puede eliminarse con broncoscopia flexible.

Malignancy9:36–10:42

Por último, recuerda tratar la enfermedad subyacente que causa los tapones mucosos.Es hora de volver a la A+EF y hablar de otra causa de obstrucción de las vías respiratorias.
Algunos pacientes pueden referir disnea, tos y hemoptisis, así como odinofagia o disfagia, disfonía y pérdida de peso. También pueden tener antecedentes de tabaquismo o consumo de alcohol.
En cuanto a la exploración física, lo normal es encontrar estridor o sibilancias y taquipnea. En este caso, debe sospecharse una obstrucción de las vías respiratorias secundaria a una neoplasia.
Como antes, el siguiente paso es solicitar una radiografía de tórax y un TAC torácico, que permitirán determinar la localización y extensión del tumor.
El tumor también puede estar obstruyendo un bronquio asociado, provocando un colapso lobar. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar obstrucción de las vías respiratorias secundaria a malignidad.

Deep neck infection10:42–12:40

En cuanto al tratamiento, llame al equipo quirúrgico para una consulta sobre el tratamiento posterior.Volvamos a la A+EF.
El paciente puede referir disnea, disfagia y disfonía, con signos de infección como fiebre y dolor de cuello. A continuación, un examen físico podría revelar taquipnea, trismo y signos de una infección local como edema y eritema del cuello, induración, asimetría y linfadenopatía.
Si los ve, debe sospechar una obstrucción de las vías respiratorias por una infección profunda del cuello. El siguiente paso es solicitar una radiografía del cuello, seguida de un TAC del cuello con contraste intravenoso.
Es de esperar que se produzcan estrangulamientos e inflamación de los tejidos blandos, así como una acumulación de líquido mal definida o con borde en los espacios profundos del cuello.
En función de la gravedad y el alcance de la infección, puede observarse un efecto de masa que estrecha la tráquea. En este punto, se puede diagnosticar una obstrucción debida a una infección profunda del cuello.Una vez que tenga la confirmación radiográfica de la infección, podrá pasar al tratamiento.
En primer lugar, considere la intubación precoz para prevenir un compromiso inminente de las vías respiratorias. A continuación, hay que tratar la infección propiamente dicha.
Los abscesos o colecciones de líquido grandes y bien delimitadas deben drenarse quirúrgicamente y tratarse con antibióticos empíricos.
Algunas opciones posibles de antibióticos incluyen una penicilina o vancomicina más un aminoglucósido, o una combinación de penicilina e inhibidor de la betalactamasa.
La cobertura para el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, o SARM, debe incluirse como parte del tratamiento inicial en pacientes con comorbilidades como la diabetes o antecedentes de consumo de drogas por vía intravenosa.
Asegúrese de enviar cultivos del absceso y adapte los antibióticos en consecuencia. Por último, no se olvide del tratamiento del dolor.

Review12:40–14:15

Resumen rápido: una obstrucción de las vías respiratorias es la incapacidad para mover el aire, ya sea debido a una oclusión directa o a un estrechamiento anatómico.
En un paciente inestable, la obstrucción de la vía aérea es probablemente secundaria a causas traumáticas, por lo que debe establecer rápidamente una vía aérea segura mediante intubación endotraqueal o vía aérea quirúrgica.
A continuación, evalúe al paciente con una radiografía y mantenga estable la vía aérea. En pacientes estables, las causas de obstrucción de las vías respiratorias incluyen estrechamiento traqueal, cuerpos extraños, taponamiento mucoso, neoplasia maligna e infecciones profundas del cuello.
El estrechamiento traqueal puede producirse con traqueomalacia o estenosis traqueal y, cuando es grave o sintomático, requiere tratamiento para restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias, ya sea con terapia broncoscópica local o cirugía.
La obstrucción por cuerpo extraño requiere la extracción del objeto bajo visualización directa y corticoides para la inflamación posterior.
La obstrucción mucosa puede estar asociada a enfermedades pulmonares como la EPOC, el asma o la fibrosis quística, y el tratamiento consiste en fisioterapia torácica; mientras que la obstrucción mucosa grave puede eliminarse con broncoscopia flexible.
Los pacientes con obstrucción maligna necesitan consulta quirúrgica para su posterior tratamiento, mientras que las infecciones profundas del cuello requieren drenaje quirúrgico y antibióticos.