Obstrucción de vías respiratorias: ciencias clínicas

La obstrucción de las vías respiratorias se define como la incapacidad de mover el aire, o ventilar, por una oclusión directa o un estrechamiento anatómico. Requiere una evaluación inmediata y una intervención rápida, ya que puede ser mortal si no se trata. Hay muchas causas que pueden provocar una obstrucción de las vías respiratorias, como traumatismos, estrechamiento traqueal, aspiración de cuerpos extraños, taponamiento mucoso, neoplasia maligna e infección profunda del cuello. Hay que tener en cuenta que todas estas causas pueden provocar inestabilidad hemodinámica por insuficiencia respiratoria, especialmente los traumatismos y la aspiración de cuerpos extraños.

Al evaluar a un paciente con signos y síntomas sugestivos de obstrucción de las vías respiratorias, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable. Asegúrese de buscar señales de alerta de compromiso inminente de las vías respiratorias como estridor, taquipnea, uso de músculos accesorios como jadeo o aleteo nasal, así como hemorragia en la nasofaringe u orofaringe, hematoma grande o en expansión en el cuello, crepitación en el cuello o parte superior del tórax y desviación traqueal.

Si el paciente está inestable y presenta señales de alarma, debe iniciar de inmediato un tratamiento agudo para estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación. En este caso, el objetivo es mantener la oxigenación por encima del 90% inicialmente con una cánula nasal de alto flujo o un respirador. Sin embargo, si el paciente se desatura o no puede proteger su vía aérea, proceda con la intubación de secuencia rápida. Esto implica la administración de un agente inductor, como el etomidato, y un agente paralizante, como la succinilcolina o el rocuronio. Una vez que los medicamentos empiecen a hacer efecto, puede intubar al paciente.

Información clínica: Si se prevé una obstrucción de las vías respiratorias, asegúrese de disponer de varios tamaños de tubos endotraqueales pequeños. Tenga en cuenta que, aunque asegurar la vía aérea es la máxima prioridad, es probable que el estudio requiera laringoscopia y broncoscopia.

Si la intubación no tiene éxito después de 3 intentos o no puede mantener la oxigenación por encima del 90%, considere la cricotiroidotomía para crear una vía aérea quirúrgica de emergencia. Una vez que haya asegurado la vía respiratoria, asegúrese de establecer un acceso intravenoso y administrar líquidos antes de continuar con la evaluación.

Una vez iniciado el tratamiento agudo, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Si su paciente está intubado, puede que necesite obtener el historial de los familiares o de los paramédicos. Asegúrese de preguntar sobre cualquier traumatismo craneal, facial o cervical, cambios en los niveles de conciencia y presencia de disnea antes de la presentación. En el examen físico, busque signos de lesiones maxilofaciales, cervicales y torácicas.

Si sospecha una obstrucción de las vías respiratorias inducida por un traumatismo, obtenga una radiografía de tórax. A veces se pueden ver lesiones asociadas como neumotórax, desviación traqueal, neumomediastino o fracturas costales. Sin embargo, en algunos casos, la radiografía será completamente normal. Aunque sea normal, el paciente sigue teniendo una obstrucción traumática de las vías respiratorias por una lesión traqueal por aplastamiento, por lo que hay que pasar al tratamiento. Tenga en cuenta que el enfisema subcutáneo y el aire mediastínico no causarán obstrucción de las vías respiratorias, ya que el cartílago de la tráquea es más fuerte que la presión del aire.

Una vez confirmado el diagnóstico de obstrucción traumática de las vías respiratorias, el siguiente paso es establecer una vía respiratoria segura o definitiva. Puede utilizar oxígeno de alto flujo o una mascarilla con resucitador para suministrar oxígeno. Ahora bien, en algunos pacientes, como los que presentan traumatismos maxilofaciales, los resucitadores están contraindicados. Si el paciente aún no está intubado, considere la intubación de secuencia rápida y posiblemente una vía aérea quirúrgica como cricotiroidotomía o traqueostomía. Por otro lado, si el paciente tiene lesiones supraglóticas, puede omitir la intubación y pasar directamente a asegurar una vía aérea quirúrgica. Tenga en cuenta que, si la obstrucción de las vías respiratorias es distal en la tráquea, una vía respiratoria quirúrgica no ayudará a aliviar la obstrucción. Por último, una vez que el paciente sea capaz de mantener una oxigenación superior al 90% y ya no presente signos de compromiso inminente de las vías respiratorias, continúe observándolo.

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Empecemos con el estrechamiento traqueal. Esto puede ocurrir con estenosis traqueal o traqueomalacia. La estenosis traqueal suele ser un tejido cicatricial que se desarrolla como complicación de la intubación endotraqueal o la traqueostomía; mientras que la traqueomalacia es una debilidad y colapso traqueales, que pueden ser congénitos o adquiridos como complicación de la intubación endotraqueal o la traqueostomía.

Su paciente puede referir disnea, así como tos persistente, retención de esputo e infecciones respiratorias frecuentes. Además, algunos pacientes pueden tener antecedentes de intubación endotraqueal o traqueostomía previas. En la exploración física, puede observarse taquipnea, sibilancias o estridor.

En este punto se puede sospechar un estrechamiento traqueal, por lo que el siguiente paso es confirmar el diagnóstico. Para ello, solicite una radiografía de tórax, un TAC de cuello y tórax y una broncoscopia. La radiografía de tórax puede mostrar el estrechamiento de las vías respiratorias, pero a menudo también puede ser normal; sin embargo, sigue siendo útil para establecer una evaluación basal de los pulmones y descartar otras afecciones. A continuación, el TAC de cuello y tórax permite evaluar la localización, la longitud aproximada y la gravedad del estrechamiento. Por último, la prueba de referencia es la broncoscopia, ya que permite la visualización directa del estrechamiento para confirmar el diagnóstico.

Una vez confirmados, los casos asintomáticos leves no suelen necesitar más tratamiento que la observación. Por otro lado, los casos graves o sintomáticos requieren tratamiento para restaurar la permeabilidad de las vías respiratorias, ya sea con terapia broncoscópica local o con cirugía.

Volvamos a la A+EF y hablemos de otra presentación. El paciente puede referir dolor torácico, hemoptisis y neumonía recurrente. En la exploración física, si encuentra sibilancias y disminución unilateral de los ruidos respiratorios, debe sospechar una obstrucción por cuerpo extraño. Esto es más frecuente en los niños, pero también entre los adultos mayores con disfagia relacionada con un ictus, Alzheimer o enfermedad de Parkinson, ya que tienen un mayor riesgo de aspiración.