Ascitis: ciencias clínicas

La ascitis es una acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal, que puede ser signo de diversas afecciones subyacentes.

En algunos casos, la ascitis puede surgir en ausencia de hipertensión portal, lo que suele observarse en afecciones como la carcinomatosis peritoneal, la ascitis pancreática, la enteropatía perdedora de proteínas y el síndrome nefrótico.Lo más frecuente es que la ascitis se asocie a hipertensión portal, que puede deberse a causas prehepáticas, hepáticas y poshepáticas.

La causa prehepática más común es la trombosis de la vena porta; mientras que las causas hepáticas comunes incluyen la cirrosis, la enfermedad hepática infiltrativa y la insuficiencia hepática aguda.

Por último, entre las causas poshepáticas importantes se encuentran la insuficiencia cardiaca derecha, la pericarditis constrictiva y la hipertensión pulmonar.Ahora bien, al abordar a un paciente con ascitis nueva, primero debe obtener una historia clínica y un examen físico centrados, así como análisis de laboratorio, incluidos hemograma, PCM y perfil de coagulación.

La anamnesis suele incluir distensión abdominal progresiva; mientras que la exploración física revela flancos abultados, una onda de líquido palpable y matidez cambiante a la percusión.Además, pida una ecografía abdominal, que puede ayudarle a detectar líquido libre en la cavidad peritoneal, que suele verse como un espacio anecoico.A continuación, realice una paracentesis diagnóstica para extraer una pequeña cantidad de líquido ascítico para su análisis.

Las pruebas iniciales del líquido ascítico incluyen albúmina, proteínas totales y recuento celular con fórmula. Con estos valores, calcule el gradiente de albúmina sérica de ascitis, o SAAG para abreviar, restando la albúmina de ascitis de la albúmina sérica.

Los resultados del SAAG le ayudarán a determinar si la hipertensión portal está presente o ausente. Por otra parte, un SAAG menos de 1,1 significa que no hay hipertensión portal, por lo que su siguiente paso es evaluar el recuento de glóbulos blancos del líquido ascítico y la fórmula.Los glóbulos blancos elevados en el líquido ascítico con predominio de linfocitos deben hacer pensar en una enfermedad peritoneal, por lo que se debe analizar el líquido ascítico para cultivos de tuberculosis y solicitar citología.

Los cultivos positivos confirman el diagnóstico de tuberculosis peritoneal; mientras que la citología positiva para células malignas confirma el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal.

Tenga en cuenta que la carcinomatosis peritoneal puede estar causada por un cáncer primario del peritoneo, pero lo más frecuente es que se produzca cuando el cáncer hace metástasis en el peritoneo.Digamos que el líquido ascítico tiene un recuento elevado de glóbulos blancos, pero el diferencial revela un predominio neutrofílico.

En este caso, hay que pensar en una ascitis pancreática o en una peritonitis bacteriana secundaria. Las personas con ascitis pancreática pueden tener antecedentes de pancreatitis crónica o haber sufrido un traumatismo abdominal reciente.Para diferenciarlas, mida el nivel de amilasa ascítica y solicite cultivos de líquido ascítico.

La amilasa elevada confirma el diagnóstico de ascitis pancreática. Por otra parte, los cultivos de líquido ascítico positivos para más de un patógeno o, en otras palabras, los cultivos polimicrobianos positivos, confirman el diagnóstico de peritonitis bacteriana secundaria.

La peritonitis bacteriana secundaria se produce cuando las bacterias de una infección intraabdominal subyacente se propagan a la cavidad peritoneal.Por último, echemos un vistazo a los pacientes que presentan un recuento de glóbulos blancos normal con predominio linfocitario.

Si su paciente presenta ascitis y antecedentes de diarrea, esteatorrea o distensión abdominal, en combinación con edema con fóvea, considere la posibilidad de una enteropatía con pérdida de proteínas.En este caso, solicite una prueba de alfa-1 antitripsina en heces de 24 horas para evaluar la pérdida excesiva de proteínas en las heces.

La elevación de alfa-1 antitripsina confirma el diagnóstico de enteropatía perdedora de proteínas.Pero, ¿y si su paciente presenta un historial de orina espumosa y edema facial?

En este caso, considere el síndrome nefrótico. Para confirmar el diagnóstico, debe solicitar un análisis de orina y proteínas en orina de 24 horas.

El análisis de orina en un paciente con síndrome nefrótico mostrará más de 3,5 g de proteínas por 24 horas, así como lipiduria.Ahora, volvamos al SAAG y echemos un vistazo a los individuos con SAAG igual o superior a 1,1, que es sugestivo de hipertensión portal.

En estos individuos, su siguiente paso es evaluar la proteína total del líquido ascítico y determinar si la causa de la hipertensión portal es o no un problema hepático.Si la proteína total del líquido ascítico es igual o superior a 2,5 g/dL (25 g/L), hay una baja probabilidad de afecciones hepáticas, por lo que hay que considerar causas posthepáticas.Estos individuos suelen referir disnea de esfuerzo, mientras que su exploración física suele revelar distensión venosa yugular, edema bilateral de las extremidades inferiores y hepatomegalia.

Si su paciente presenta estos hallazgos, solicite un ecocardiograma transtorácico (ETT). El ETT puede ayudarle a detectar una presión elevada en el lado derecho del corazón, que se asocia a un aumento de la presión venosa central y a afecciones como la insuficiencia cardiaca derecha, la pericarditis constrictiva y la hipertensión pulmonar.Dato de alto rendimiento Un hallazgo auscultatorio importante en individuos con pericarditis constrictiva es el golpe pericárdico, que se refiere a un sonido agudo que se produce en la diástole temprana como resultado del cese repentino del llenado ventricular.Volvamos a los niveles de proteína total del líquido ascítico y echemos un vistazo a los individuos que tienen menos de 2,5 g/dL (25 g/L).

En tal caso, se debe evaluar el recuento de polimorfonucleares en el líquido ascítico, o recuento de PMN para abreviar.El predominio de PMN es sugestivo de peritonitis bacteriana espontánea, que es una infección del líquido ascítico, y es una complicación frecuente en pacientes con cirrosis e hipertensión portal.

A diferencia de la peritonitis bacteriana secundaria, en la peritonitis bacteriana espontánea no hay otra fuente clara de infección.

El siguiente paso es solicitar cultivos de líquido ascítico. A menudo, estas personas presentan signos y síntomas sugestivos de infección, como fiebre y malestar general.

Los cultivos de líquido ascítico positivos para un solo agente patógeno, es decir, los cultivos monomicrobianos, confirman el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea.Por otra parte, algunos individuos pueden presentar líquido ascítico sin predominio de PMN.

En este caso, piense en causas prehepáticas o hepáticas de hipertensión portal. En primer lugar, empecemos por las causas prehepáticas, como la trombosis de la vena porta.

Para confirmar el diagnóstico, solicite una ecografía doppler, que revelará un flujo venoso portal reducido o ausente.Por último, veamos las causas hepáticas más frecuentes de hipertensión portal, como la insuficiencia hepática aguda, la enfermedad hepática infiltrativa y la cirrosis.

Empecemos por la insuficiencia hepática aguda.Estos pacientes suelen presentar ascitis nueva y antecedentes de dolor en el cuadrante superior derecho.

Pregunte siempre por el consumo de paracetamol, que es el medicamento más comúnmente asociado a la insuficiencia hepática aguda.

La exploración física puede revelar alteración del estado mental, ictericia y hepatomegalia. Por último, al comprobar los resultados de laboratorio, asegúrese de comprobar las serologías de hepatitis vírica.

Además, vigile las aminotransferasas muy elevadas y un tiempo de protrombina prolongado; y si el INR es superior a 1,5, puede hacer un diagnóstico clínico de insuficiencia hepática aguda.Pasemos a analizar la enfermedad hepática infiltrativa, que incluye el carcinoma hepatocelular y las metástasis hepáticas, así como la sarcoidosis, la amiloidosis, la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson y la deficiencia de alfa-1 antitripsina.

Estas personas suelen ser asintomáticas hasta que la enfermedad evoluciona a cirrosis. Quienes presentan síntomas pueden quejarse de dolor abdominal o sensación de plenitud en el cuadrante superior derecho, así como náuseas, anorexia y pérdida de peso involuntaria.El siguiente paso es realizar una ecografía abdominal para evaluar el parénquima hepático; pero si los hallazgos de la ecografía abdominal no son claros, solicite una TC con contraste o una RM.

Por último, es posible que necesite una biopsia para confirmar el diagnóstico.Para terminar, echemos un vistazo a la cirrosis.

Estas personas suelen presentar ascitis nueva y antecedentes de hepatitis alcohólica o vírica, mientras que los hallazgos de la exploración física suelen incluir ictericia, angiomas en araña y eritema palmar.

Los análisis suelen mostrar una elevación de las aminotransferasas, la bilirrubina, el tiempo de protrombina y, a veces, trombocitopenia.En la ecografía abdominal, el hígado aparece pequeño y nodular.

Todos estos hallazgos son muy sugestivos de cirrosis, pero si aún no está seguro, puede solicitar una elastografía ecográfica o una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico.

La elastografía por ultrasonidos estima la elasticidad del hígado y determina posteriormente el grado de fibrosis hepática.

La rigidez del hígado aumenta en la cirrosis. Como alternativa, se puede realizar una biopsia hepática, que es el patrón oro para el diagnóstico, para detectar nódulos regenerativos rodeados de tejido fibrótico.Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Si su paciente procede de zonas tropicales, como África, Sudamérica o el Sudeste Asiático, considere la esquistosomiasis, que es una afección infecciosa causada por un platelminto parásito.

Las personas con esquistosomiasis crónica pueden desarrollar fibrosis del hígado alrededor de la vena porta, lo que puede acabar provocando hipertensión portal.

El examen microscópico de las heces con huevos de esquistosoma confirma el diagnóstico.Resumen rápido: la ascitis puede ser un signo de varias afecciones subyacentes y la paracentesis diagnóstica puede ayudarle a identificar la causa.

En primer lugar, calcule el SAAG para determinar si la hipertensión portal está presente o ausente. Un SAAG inferior a 1,1 significa que no hay hipertensión portal, por lo que el siguiente paso es evaluar el recuento de glóbulos blancos y diferencial del líquido ascítico, que le ayudará a identificar afecciones como tuberculosis peritoneal y carcinomatosis; ascitis pancreática; peritonitis bacteriana secundaria; enteropatía perdedora de proteínas; y síndrome nefrótico.Por otro lado, un SAAG igual o superior a 1,1 es sugestivo de hipertensión portal, por lo que su siguiente paso es evaluar la proteína total del líquido ascítico y determinar si la causa de la hipertensión portal es o no un problema hepático.

Si la proteína total del líquido ascítico es igual o superior a 2,5 g/dL (25 g/L), hay una baja probabilidad de afecciones hepáticas, por lo que hay que considerar causas poshepáticas, como insuficiencia cardiaca derecha, pericarditis constrictiva e hipertensión pulmonar.

No obstante, si la proteína total del líquido ascítico es inferior a 2,5 g/dL (25 g/L), evalúe el recuento de PMN, ya que el predominio de PMN es sugestivo de peritonitis bacteriana espontánea.Por otro lado, si no predominan los PMN, hay que considerar causas prehepáticas, como la trombosis de la vena porta, o causas hepáticas, como la insuficiencia hepática aguda, la hepatopatía infiltrativa y la cirrosis.