Abordaje a las lesiones penetrantes del cuello: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–1:27

Las lesiones penetrantes en el cuello suelen producirse por heridas de arma blanca o arma de fuego y pueden poner en peligro la vida del paciente, dependiendo de su localización.
Ahora bien, el cuello está dividido en tres zonas que contienen estructuras vitales. La zona I se extiende desde la escotadura yugular del esternón al cartílago cricoides.
Contiene los vasos subclavios, las arterias carótidas proximales, las arterias vertebrales, las venas yugulares internas, la tráquea, la glándula tiroides, el esófago, los vértices del pulmón, el conducto torácico, la médula espinal y el plexo braquial.
La zona II se extiende desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. Contiene las arterias carótidas comunes y sus ramas, las arterias vertebrales, las venas yugulares, la laringe, la faringe, la tráquea, el esófago, la médula espinal, los nervios vagos y los nervios laríngeos recurrentes.
Por último, la zona III se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. Contiene las arterias carótidas internas distales, las arterias vertebrales, las venas yugulares, la faringe, la médula espinal y los nervios craneales IX a XII.

Acute Management 1:27–2:53

Su primer paso al evaluar a un paciente con una lesión penetrante en el cuello es realizar una revisión primaria, evaluando su ABCDE.
Dado que cualquier lesión en el cuello puede comprometer las vías respiratorias, es importante asegurarlas lo antes posible.
Asegúrese de estabilizar la columna cervical con un collarín en C y tenga siempre un umbral bajo para la intubación endotraqueal.
Tenga en cuenta que la intubación debe realizarse con cuidado para evitar causar daños mayores. Ahora bien, si hay una obstrucción laríngea o una tráquea expuesta, hay que proceder a crear una vía aérea quirúrgica como una cricotiroidotomía.
Una vez asegurada la vía aérea, asegure una ventilación adecuada proporcionando oxígeno suplementario. A continuación, obtenga dos vías intravenosas de gran calibre o una vía intraósea si no se puede obtener acceso intravenoso.
Monitorice continuamente las constantes vitales mientras se inician las medidas de reanimación apropiadas, incluidas las transfusiones de sangre.
A continuación, evalúe la discapacidad realizando una valoración neurológica y calculando la escala de coma de Glasgow, y realice también el examen pupilar.

Unstable Patient 2:53–4:56

A continuación, coloque al paciente sobre una tabla plana para inmovilizar la columna vertebral. Por último, exponga al paciente quitándole toda la ropa y los vendajes para asegurarse de que no se pasa por alto ninguna lesión.
Tras examinar al paciente, colóquele una manta caliente para evitar la hipotermia. Ahora que hemos terminado con el tratamiento agudo, veamos a los pacientes inestables.
Si su paciente está inestable, realice rápidamente una revisión secundaria. Esto incluye un examen físico de la cabeza a los pies para evaluar cualquier signo evidente de lesión penetrante en el cuello.
Por ejemplo, hematoma pulsátil o que se expande rápidamente, hemorragia arterial grave, disminución o ausencia de pulsos, hemoptisis masiva, hematemesis masiva, dificultad respiratoria, burbujeo de aire de la herida, presencia de un estremecimiento o soplo, o déficit neurológico focal.
Estos signos indican la presencia de lesiones graves en estructuras vitales del cuello que requieren una intervención quirúrgica inmediata.
Hay dos tipos principales de lesiones a buscar en un paciente inestable: lesiones vasculares o lesiones del tracto aerodigestivo.
Empecemos por las lesiones vasculares. En una lesión vascular grave, los antecedentes suelen revelar un traumatismo de gran fuerza, como una puñalada o una herida de bala.
En la exploración física puede encontrar pulsos ausentes, o la presencia de un estremecimiento o soplo, hemorragia activa o pulsátil, un hematoma pulsátil o en expansión, o déficit neurológico focal.
También puede observar signos de shock hemorrágico, como hipotensión refractaria a una reposición de líquidos adecuada. Con estos hallazgos, puede diagnosticar una lesión vascular inestable que requiere una intervención quirúrgica urgente.

Stable Patient 4:56–5:41

En cuanto a las lesiones del tracto aerodigestivo, también son consecuencia de heridas por arma blanca o de fuego. La exploración física suele revelar hemoptisis, hematemesis o dificultad respiratoria, así como burbujeo de aire por la herida del cuello o crepitación palpable.
Si se observan estos hallazgos, se trata de una lesión del tracto aerodigestivo. Estos pacientes deben ir inmediatamente al quirófano.

Stable Zone I Neck Injury 5:41–7:18

Ahora que ya nos hemos ocupado de las afecciones potencialmente mortales, hablemos de los pacientes estables. Como antes, el siguiente paso es realizar una revisión secundaria completa.
Sin embargo, en este caso, usted está evaluando los signos indirectos de lesión, como hematoma no expansivo, hemoptisis menor o hematemesis menor, disfonía, disfagia taquipnea, enfisema subcutáneo o enfisema mediastínico.
Estos signos indican lesión de estructuras vitales, por lo que antes de cualquier intervención quirúrgica, hay que pedir algunas pruebas, dependiendo de qué zona anatómica del cuello esté lesionada.
De acuerdo, tu examen podría mostrar lesiones en la zona I. A modo de recordatorio, se trata de la zona comprendida entre la escotadura yugular esternal y el cartílago cricoides.
También podría encontrar un hematoma no expansivo, hemoptisis menor, hematemesis menor, disfonía, disfagia, taquipnea o enfisema subcutáneo.
Si los ve, debe pedir una ATC de tórax y cuello. Ahora bien, si la ATC muestra un neumomediastino, se sospecha una lesión del tracto aerodigestivo.
Debe realizarse un esofagrama de deglución de seguimiento y una broncoscopia flexible. Si el esofagrama de deglución muestra extravasación de contraste, pero la broncoscopia flexible es normal, entonces se trata de una lesión esofágica.

Stable Zone II Neck Injury 7:18–9:17

Esto requiere una intervención quirúrgica urgente para un amplio drenaje local. Por otra parte, un esofagrama de deglución normal con una broncoscopia flexible que muestre indicios de lesión de las vías respiratorias confirma una lesión traqueal.
También se trata mediante reparación quirúrgica. Volvamos a la ATC.
Si muestra extravasación activa o rubor de estructuras vasculares contenidas en el cuello, eso es una lesión vascular. Dependiendo de la localización de la extravasación, se puede diagnosticar una lesión de la arteria subclavia, de la vena yugular interna, de la arteria carótida o de la arteria vertebral.
Estas lesiones requieren una reparación quirúrgica o endovascular urgente para detener la hemorragia. Bien, pasemos a las lesiones de cuello de la zona II.
En el examen, se puede esperar ver una lesión entre el cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula. Además, podría encontrar un hematoma no expansivo, enfisema subcutáneo, ronquera, disfagia, disfonía o déficits neurológicos.
Ahora, si los pacientes son sintomáticos, sospeche una lesión vascular o del tracto aerodigestivo. Estos pacientes requieren una exploración quirúrgica urgente y la reparación de las lesiones encontradas.
Por otro lado, algunos pacientes con lesiones cervicales de zona II pueden ser asintomáticos. En el caso de pacientes asintomáticos, solicitar una ATC del cuello, así como una triple endoscopia, que incluya una laringoscopia directa, broncoscopia flexible y endoscopia digestiva alta.
Si la ATC del cuello muestra un neumomediastino, y la endoscopia superior muestra lesión esofágica, pero la broncoscopia flexible y la laringoscopia directa son normales, puede diagnosticar una lesión esofágica cervical.

Stable Zone III Neck Injury 9:17–10:55

El tratamiento es una intervención quirúrgica urgente y posiblemente un drenaje local amplio. A continuación, si la ATC muestra neumomediastino, pero la endoscopia digestiva alta es normal, mientras que la broncoscopia flexible o la laringoscopia directa muestran lesión de las vías respiratorias, entonces se trata de una lesión de las vías respiratorias.
También se trata mediante reparación quirúrgica. Por último, si ve extravasación activa o rubor de las estructuras vasculares en la ATC, pero la triple endoscopia es normal, eso es una lesión vascular.
En la ATC podrá determinar qué estructura está lesionada basándose en la anatomía. Lo más probable es que se trate de una lesión de la arteria subclavia, la vena yugular interna, la arteria carótida o la arteria vertebral.
Estas lesiones se tratan mediante reparación quirúrgica o endovascular urgente. Por último, hablemos de las lesiones de la zona III.
Tenga en cuenta que la zona III del cuello se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. En el examen, encontrará una lesión en esa zona, además de un hematoma no expansivo, síntomas de accidente cerebrovascular, desviación de la lengua, ronquera o disfagia.
El siguiente paso es solicitar una ATC del cuello y la cabeza para evaluar si hay lesiones en estructuras vitales. Ahora, si la ATC muestra un neumomediastino, debe sospechar una lesión del tracto aerodigestivo.

Review 10:55–11:28

A continuación, obtenga un esofagograma de deglución y una broncoscopia flexible para completar su estudio. Es de esperar que el esofagograma muestre extravasación de contraste, pero que la broncoscopia flexible sea normal.
Estos hallazgos indican una lesión esofágica superior o una lesión faríngea. La intervención quirúrgica urgente con reparación y drenaje amplio es el tratamiento de elección.
Por otro lado, si se observa un esofagrama normal, pero la broncoscopia flexible muestra evidencias de lesión de las vías respiratorias, se puede hacer el diagnóstico de lesión de las vías respiratorias.
También se trata mediante reparación quirúrgica. Ahora, volvamos a la ATC y analicemos nuestra conclusión final.
Si la ATC muestra extravasación activa o rubor de las estructuras vasculares del cuello, se trata de una lesión vascular.
Basándose en la anatomía, puede diagnosticar una lesión de la vena yugular interna, de la arteria carótida o de la arteria vertebral.
De nuevo, estas lesiones se tratan mediante reparación quirúrgica urgente. Resumen rápido: en un paciente inestable con una lesión penetrante en el cuello, busca signos objetivos de lesiones vasculares y del tracto aerodigestivo, que requieren una intervención quirúrgica inmediata.
En un paciente estable, debe buscar signos indirectos de lesión y solicitar pruebas complementarias como ATC, broncoscopia flexible, laringoscopia directa, endoscopia digestiva alta y esofagrama de deglución.
Las lesiones más frecuentes son las vasculares, traqueales, faríngeas y esofágicas, que pueden producirse simultáneamente.