Abordaje de la fiebre posparto: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:44

La fiebre posparto es una temperatura igual o superior a 38 grados Celsius o 100,4 grados Fahrenheit en dos ocasiones con un intervalo de al menos cuatro a seis horas, excluidas las primeras 24 horas tras el parto.
Los episodios febriles posparto suelen resolverse sin intervención si se producen en las primeras 24 horas tras el parto, y por este motivo el umbral de fiebre en el primer día tras el parto suele fijarse en 39 grados Celsius o 102,2 grados Fahrenheit.
El origen de la fiebre posparto materna varía en función de los días que presente la paciente tras el parto, sobre todo en los primeros 7 días posparto.
Si su paciente presenta fiebre, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación.

Unstable Patient0:44–1:19

A continuación, obtenga un acceso i.v. e inicie la reanimación con líquidos, y considere la posibilidad de iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro.
Someta a la paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a las pacientes estables.

Stable Patient1:19–2:15

Empiece por obtener una historia clínica y una exploración física detallada; a continuación, obtenga pruebas de laboratorio, como un hemograma, un análisis de orina y un urocultivo.
A continuación, revise el modo de parto y cuántos días han transcurrido desde entonces. Información clínica: Es frecuente que las pacientes presenten fiebre baja transitoria en las primeras 24 horas posparto, sobre todo aquellas que han dado a luz por vía vaginal o que han recibido tratamiento para una infección intraamniótica.
Otros factores que pueden causar fiebre posparto transitoria son el uso de misoprostol, la deshidratación y la analgesia epidural.
Sin embargo, si su paciente tiene una temperatura superior a 39 grados Celsius o 102,2 grados Fahrenheit el primer día después del parto, no tarde en buscar una causa.
En primer lugar, vamos a hablar de las afecciones que pueden presentarse en los primeros 1 a 3 días después del parto, empezando por la endometritis.

1-3 days postpartum2:15–4:40

La paciente suele presentar malestar general y calambres y dolor en la línea media inferior del abdomen. Además, pueden tener más hemorragias uterinas de lo esperado.
También puede tener ciertos factores de riesgo, como un estado positivo de estreptococos del grupo B, o EGB; un parto prolongado o una rotura prolongada de membranas; o una infección intraamniótica durante el parto.
Entre los factores de riesgo adicionales se incluyen las intervenciones durante el parto, como una cesárea; un parto vaginal quirúrgico, como el uso de fórceps o un extractor de vacío para ayudar en el parto; o la extracción manual de la placenta.
En la exploración física, las constantes vitales pueden mostrar taquicardia y la paciente suele presentar un fondo uterino sensible.
También puede detectar un loquio maloliente o purulento. Los análisis mostrarán un recuento elevado de glóbulos blancos, posiblemente con desviación izquierda y una tendencia ascendente de neutrófilos.
El análisis de orina y el urocultivo serán normales. Con estos hallazgos, diagnostique endometritis postparto.
Información clínica: El recuento de glóbulos blancos suele aumentar durante el parto y puede llegar a 30.000 células por microlitro en las primeras 24 horas posparto.
El recuento de glóbulos blancos puede tardar hasta una semana en volver a la normalidad, por lo que hay que ser prudente al interpretar la presencia de leucocitosis en una paciente con fiebre posparto, especialmente durante la primera semana.
Pasemos ahora a la pielonefritis. La paciente suele referir disuria, así como polaquiuria y tenesmo vesical.
También pueden referir dolor suprapúbico, dolor en el flanco y hematuria. En la exploración física se puede encontrar sensibilidad suprapúbica, así como sensibilidad unilateral del ángulo costovertebral o ACV.
El hemograma puede mostrar un recuento elevado de glóbulos blancos, posiblemente con desviación izquierda, y el análisis de orina suele ser positivo para nitritos y piuria.
Por último, el cultivo de orina mostrará más de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) de bacterias.
En este caso, su diagnóstico es pielonefritis. Centrémonos ahora en las que experimentan fiebre entre 3 y 5 días después del parto.

3-5 days postpartum4:40–6:32

Una causa importante de fiebre en este intervalo de tiempo es la infección de la zona quirúrgica, que puede producirse tras una cesárea, pero también en quienes han sufrido una laceración vaginal importante o una episiotomía.
Las pacientes refieren dolor periincisional y secreción purulenta con mal olor. El historial de su paciente también puede incluir factores de riesgo como un parto prolongado o una infección intraamniótica, que puede diseminarse al lugar de la incisión y las capas de tejido subcutáneo en el momento del parto.
También puede haber otros factores de riesgo de infección y mala cicatrización de las heridas, como la obesidad y la diabetes mellitus mal controlada.
En la exploración física, puede detectar eritema, calor, secreción purulenta e hinchazón en el lugar de la cirugía o la laceración.
Si la incisión abdominal de su paciente está infectada, recuerde explorar su herida para buscar la presencia de una dehiscencia fascial.
La evaluación de laboratorio mostrará un recuento elevado de glóbulos blancos con una posible desviación izquierda. El análisis de orina y el urocultivo serán negativos.
Con estos hallazgos, diagnostique una infección del lecho quirúrgico. Información clínica: A las pacientes con infección del lecho quirúrgico se les debe realizar un cultivo y una tinción de Gram del interior de la herida, teniendo cuidado de no tomar muestras de la piel circundante.
De este modo se garantiza un tratamiento antibiótico adecuado, sobre todo en el caso del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) u otros patógenos farmacorresistentes.
Además, si su paciente desarrolla síntomas sistémicos, asegúrese de recoger cultivos de sangre para descartar una septicemia.

6-7 days postpartum6:32–10:20

Si su paciente no experimenta fiebre hasta los días 6 ó 7 del posparto, piense en un trastorno trombótico, como una trombosis venosa profunda, o TVP.
Aunque el riesgo de sufrir una trombosis venosa profunda durante el embarazo aumenta a partir del primer trimestre, el riesgo es mayor durante la primera semana después del parto.
Ahora bien, a diferencia de las pacientes no embarazadas, el trombo tiende a ser más proximal, normalmente en las venas ilíaca e iliofemoral, y se produce con mayor frecuencia en la extremidad inferior izquierda en comparación con la derecha.
Estas pacientes suelen presentar dolor e inflamación unilateral de las extremidades y, posiblemente, febrícula. La historia también puede revelar algunos factores de riesgo de TVP, siendo el más importante los antecedentes personales de trombosis.
Otros son la cesárea, la obesidad, la hipertensión, la preeclampsia o la eclampsia, y la trombofilia adquirida o hereditaria.
El hallazgo más fiable de la exploración física es una diferencia en las medidas del perímetro de la pantorrilla de al menos 2 centímetros.
También puede palpar la vena trombótica, que puede estar eritematosa, caliente y sensible. Las pruebas de laboratorio no suelen ser necesarias para el diagnóstico, pero en el estudio inicial de la fiebre, el hemograma, el análisis de orina y el urocultivo suelen ser normales.
Con estos antecedentes y los resultados del examen, el siguiente paso es obtener una ecografía de compresión de las extremidades inferiores.
Si eso demuestra mala compresibilidad de una vena proximal de la extremidad inferior, su diagnóstico es TVP. Información clínica: Aunque el análisis del dímero D sérico es útil para descartar la TVP en pacientes no embarazadas, esta prueba no es fiable durante el embarazo y el posparto, ya que los niveles fisiológicos suelen estar elevados.
Pasemos a un trastorno trombótico más grave conocido como tromboflebitis pélvica séptica. Se trata de una afección poco frecuente en la que intervienen el daño endotelial de la vena pélvica, la estasis venosa y la hipercoagulabilidad del embarazo, en la que la formación de microcoágulos da lugar a la trombosis de una vena ovárica.
En este caso, su paciente ya habría sido tratada con antibióticos durante 3 a 5 días por una presunta infección, pero sigue teniendo fiebre sin un origen identificable.
También pueden referir dolor abdominal, de espalda o de costado. Sus antecedentes pueden incluir haber tenido una cesárea, una infección intraamniótica o endometritis; edad inferior a 20 años; y gestación múltiple.
La exploración física suele ser normal, pero puede haber sensibilidad abdominal baja o pélvica. En raras ocasiones, se puede palpar una vena trombótica en el abdomen, lo que se conoce como cordón palpable.
Las analíticas, como el hemograma, el análisis de orina y el urocultivo, suelen ser normales, aunque es posible que el recuento de leucocitos aumente ligeramente.
Ahora, recuerde que la tromboflebitis pélvica séptica se considera un diagnóstico de exclusión. En este momento usted tiene fiebre en una paciente posparto sin una causa identificable, por lo que su siguiente paso es solicitar una tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis.
El hallazgo de una pared venosa engrosada y agrandada con un defecto de llenado secundario a trombosis confirmará el diagnóstico de tromboflebitis pélvica séptica.
Información clínica: Cuando la vena ovárica está implicada en una trombosis venosa séptica, suele producirse en el lado derecho.
Esto se debe a que la vena ovárica derecha es más larga que la izquierda, por lo que es más probable que se vea comprimida por un útero dextrógiro agrandado.
Ahora hablemos de las pacientes que están a 7 o más días después del parto. La mastitis de la lactancia debe considerarse en pacientes febriles que estén amamantando y presenten dolor mamario unilateral, junto con posibles escalofríos y mialgias.

7 days or less postpartum10:20–11:20

La exploración física mostrará eritema mamario localizado, edema, calor o sensibilidad; junto con una posible linfadenopatía axilar reactiva.
Por lo general, no se realizan análisis de laboratorio, pero si se ha solicitado un hemograma, un análisis de orina y un cultivo de orina como parte del estudio inicial de la fiebre, es posible que el hemograma muestre un recuento elevado de glóbulos blancos y que el análisis de orina y el cultivo sean normales.
Los estudios de imagen no suelen ser necesarios, salvo que se aprecie una masa fluctuante y sensible sospechosa de absceso.
En ausencia de un absceso, su diagnóstico en esta situación es mastitis de la lactancia. Por último, después de evaluar estas causas de fiebre posparto, considere y evalúe diagnósticos alternativos que podrían presentarse en cualquier momento después del parto.

Variable time from delivery11:20–11:37

Review11:37–12:18

Entre ellas se incluyen la congestión mamaria, la retención de productos de la concepción y el absceso pélvico. Resumen rápido: la fiebre posparto es una temperatura de 38 grados centígrados o 100,4 grados Fahrenheit o más en dos ocasiones con un intervalo de al menos cuatro a seis horas, excluyendo las primeras 24 horas después del parto.
Las causas comunes pueden considerarse en función de lo lejos que esté la paciente del parto, e incluyen endometritis posparto, pielonefritis, infección del lecho quirúrgico, TVP, tromboflebitis pélvica séptica o mastitis de la lactancia.
Otras causas que pueden aparecer en cualquier momento del posparto son la congestión mamaria, la retención de productos de la concepción o un absceso pélvico.