Abordaje de la hemorragia posparto: ciencias clínicas

La hemorragia posparto es el sangrado tras el parto que provoca una pérdida acumulada de sangre de al menos 1.000 ml o una pérdida de sangre asociada a signos y síntomas de hipovolemia, independientemente de la vía del parto. La hemorragia postparto inmediata, o primaria, se produce en las primeras 24 horas posteriores al parto, mientras que la hemorragia postparto tardía, o secundaria, se produce entre más de 24 horas y 12 semanas después del parto. Todas las hemorragias posparto son urgencias obstétricas y requieren un reconocimiento y tratamiento oportunos.

Todas las pacientes que presentan una hemorragia posparto se consideran inestables y necesitan un tratamiento agudo. En primer lugar, tendrá que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación. A continuación, vigile sus constantes vitales y obtenga acceso intravenoso, si no lo tiene ya. Inicie una infusión de cristaloides o aumente la velocidad si ya se está administrando. A continuación, obtenga el grupo sanguíneo y pruebas cruzadas para preparar hemoderivados en caso de que sea necesaria una transfusión. Active también el equipo de hemorragia obstétrica o el personal que necesite para asistirle. Por último, tómese un momento para revisar el curso clínico de la paciente en busca de la causa más probable de su hemorragia.

Una vez realizados estos pasos, es importante evaluar el tiempo desde el parto. Si han pasado 24 horas o menos desde el parto, estamos hablando de hemorragia postparto inmediata. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas, así como análisis de laboratorio, incluidos un hemograma, un TP, un TPT, un INR y fibrinógeno para evaluar la presencia de anemia y coagulopatía.

Las pacientes con hemorragia inmediata presentarán sangrado profuso, a veces de naturaleza continua y otras veces en forma de grandes coágulos intermitentes. La historia también podría revelar factores de riesgo potenciales de hemorragia posparto, como paridad elevada, uso prolongado de oxitocina, infección intraamniótica, gestación multifetal o parto precipitado.

Información clínica: Aunque la definición de hemorragia posparto como la pérdida de 1.000 ml de sangre se aplica tanto a las cesáreas como a los partos vaginales, una pérdida de sangre superior a 500 ml en un parto vaginal sigue considerándose anormal. Asegúrese de explorar las posibles causas del elevado volumen de sangre perdido y vigile de cerca si se producen nuevas hemorragias.

El siguiente paso es encontrar la causa de la hemorragia. Una forma útil de recordar las causas más comunes de hemorragia postparto inmediata son las 4 T: tono, traumatismo, tejido y trombina.

Empecemos por evaluar el tono uterino. La falta de tono uterino, denominada atonía uterina, es la incapacidad del miometrio para contraerse adecuadamente tras el parto, y es la causa más frecuente de hemorragia posparto. Esto se debe a que un útero bien contraído comprime mecánicamente los vasos sanguíneos, lo que permite la hemostasia.

Para evaluar el tono uterino evalúe el útero y realice un examen bimanual. Para ello, se coloca una mano en la vagina y se empuja contra el cuerpo del útero, mientras que la otra se coloca en el abdomen y se utiliza para palpar el fondo uterino desde arriba. Un útero con un tono adecuado se sentirá firme y contraído. Sin embargo, si el útero está blando y empantanado, la causa de la hemorragia es la atonía uterina.

Información clínica: si observa o palpa el fondo uterino en el segmento uterino inferior o dentro de la vagina, significa que se ha vuelto parcial o totalmente del revés, con la parte superior hundida en la cavidad endometrial o en la vagina. En este caso, hablamos de inversión uterina. Se trata de una emergencia obstétrica independiente, que también contribuye a la hemorragia posparto.

El siguiente paso es evaluar si hay traumatismo obstétrico. Los traumatismos obstétricos suelen producirse durante el parto vaginal. Examine el perineo, la vulva, la vagina y el cuello uterino. Si se observa una alteración del tejido vaginal o cervical y una hemorragia de la mucosa vaginal o cervical, el diagnóstico es una laceración vaginal o cervical.

Información clínica: Las laceraciones cervicales suelen sangrar más que las vaginales debido al mayor aporte sanguíneo y pueden ser más difíciles de reparar. Para evaluar una laceración cervical, puede utilizar dos pinzas de anillo para "caminar" por el cuello uterino, lo que significa que sujetará el cuello uterino suavemente y moverá los anillos de forma circular hasta que tenga una visualización adecuada y pueda ver si hay un defecto. Si no puede ver bien en la sala de partos, traslade a la paciente al quirófano para realizar un examen y una reparación completos.

Si su paciente tuvo una cesárea, usted puede evaluar si hay trauma haciendo una inspección cercana del sitio de la histerotomía así como cualquier otro sitio de disección quirúrgica. Asegúrese de evaluar si hay laceración de la arteria uterina, rotura uterina o hematoma del ligamento ancho.

Por otro lado, si observa una acumulación de sangre en el tejido blando vaginal o vulvar y palpa una masa tensa, dolorosa y compresible, la paciente tiene un hematoma vaginal o vulvar.

Ahora es el momento de evaluar el tejido retenido. Una vez más, deberá realizar un examen bimanual y, si es posible, pedir a un miembro de su equipo que realice una ecografía a pie de cama. Si hay tejido retenido, notará membranas placentarias o tejido dentro del endometrio. Además, en la ecografía puede observarse material ecogénico o heterogéneo dentro de la cavidad endometrial. Si estos hallazgos están presentes, la hemorragia de la paciente está causada por productos de la concepción retenidos.