Abordaje de la hemorragia posparto: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:38

La hemorragia posparto es el sangrado tras el parto que provoca una pérdida acumulada de sangre de al menos 1.000 ml o una pérdida de sangre asociada a signos y síntomas de hipovolemia, independientemente de la vía del parto.
La hemorragia postparto inmediata, o primaria, se produce en las primeras 24 horas posteriores al parto, mientras que la hemorragia postparto tardía, o secundaria, se produce entre más de 24 horas y 12 semanas después del parto.
Todas las hemorragias posparto son urgencias obstétricas y requieren un reconocimiento y tratamiento oportunos.Todas las pacientes que presentan una hemorragia posparto se consideran inestables y necesitan un tratamiento agudo.

Acute Management 0:38–1:15

En primer lugar, tendrá que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación. A continuación, vigile sus constantes vitales y obtenga acceso intravenoso, si no lo tiene ya.
Inicie una infusión de cristaloides o aumente la velocidad si ya se está administrando. A continuación, obtenga el grupo sanguíneo y pruebas cruzadas para preparar hemoderivados en caso de que sea necesaria una transfusión.
Active también el equipo de hemorragia obstétrica o el personal que necesite para asistirle. Por último, tómese un momento para revisar el curso clínico de la paciente en busca de la causa más probable de su hemorragia.Una vez realizados estos pasos, es importante evaluar el tiempo desde el parto.

Immediate Postpartum Hemorrhage1:15–2:40

Si han pasado 24 horas o menos desde el parto, estamos hablando de hemorragia postparto inmediata. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas, así como análisis de laboratorio, incluidos un hemograma, un TP, un TPT, un INR y fibrinógeno para evaluar la presencia de anemia y coagulopatía.
Las pacientes con hemorragia inmediata presentarán sangrado profuso, a veces de naturaleza continua y otras veces en forma de grandes coágulos intermitentes.La historia también podría revelar factores de riesgo potenciales de hemorragia posparto, como paridad elevada, uso prolongado de oxitocina, infección intraamniótica, gestación multifetal o parto precipitado.
Información clínica: Aunque la definición de hemorragia posparto como la pérdida de 1.000 ml de sangre se aplica tanto a las cesáreas como a los partos vaginales, una pérdida de sangre superior a 500 ml en un parto vaginal sigue considerándose anormal.
Asegúrese de explorar las posibles causas del elevado volumen de sangre perdido y vigile de cerca si se producen nuevas hemorragias.

Uterine Tone2:40–3:55

El siguiente paso es encontrar la causa de la hemorragia. Una forma útil de recordar las causas más comunes de hemorragia postparto inmediata son las 4 T: tono, traumatismo, tejido y trombina.
Empecemos por evaluar el tono uterino. La falta de tono uterino, denominada atonía uterina, es la incapacidad del miometrio para contraerse adecuadamente tras el parto, y es la causa más frecuente de hemorragia posparto.
Esto se debe a que un útero bien contraído comprime mecánicamente los vasos sanguíneos, lo que permite la hemostasia. Para evaluar el tono uterino evalúe el útero y realice un examen bimanual.
Para ello, se coloca una mano en la vagina y se empuja contra el cuerpo del útero, mientras que la otra se coloca en el abdomen y se utiliza para palpar el fondo uterino desde arriba.
Un útero con un tono adecuado se sentirá firme y contraído. Sin embargo, si el útero está blando y empantanado, la causa de la hemorragia es la atonía uterina.
Información clínica: si observa o palpa el fondo uterino en el segmento uterino inferior o dentro de la vagina, significa que se ha vuelto parcial o totalmente del revés, con la parte superior hundida en la cavidad endometrial o en la vagina.

Obstetric Trauma3:55–5:26

En este caso, hablamos de inversión uterina. Se trata de una emergencia obstétrica independiente, que también contribuye a la hemorragia posparto.El siguiente paso es evaluar si hay traumatismo obstétrico.
Los traumatismos obstétricos suelen producirse durante el parto vaginal. Examine el perineo, la vulva, la vagina y el cuello uterino.
Si se observa una alteración del tejido vaginal o cervical y una hemorragia de la mucosa vaginal o cervical, el diagnóstico es una laceración vaginal o cervical.
Información clínica: Las laceraciones cervicales suelen sangrar más que las vaginales debido al mayor aporte sanguíneo y pueden ser más difíciles de reparar.
Para evaluar una laceración cervical, puede utilizar dos pinzas de anillo para "caminar" por el cuello uterino, lo que significa que sujetará el cuello uterino suavemente y moverá los anillos de forma circular hasta que tenga una visualización adecuada y pueda ver si hay un defecto.
Si no puede ver bien en la sala de partos, traslade a la paciente al quirófano para realizar un examen y una reparación completos.
Si su paciente tuvo una cesárea, usted puede evaluar si hay trauma haciendo una inspección cercana del sitio de la histerotomía así como cualquier otro sitio de disección quirúrgica.
Asegúrese de evaluar si hay laceración de la arteria uterina, rotura uterina o hematoma del ligamento ancho. Por otro lado, si observa una acumulación de sangre en el tejido blando vaginal o vulvar y palpa una masa tensa, dolorosa y compresible, la paciente tiene un hematoma vaginal o vulvar.

Retained products of conception (Tissue)5:26–5:57

Ahora es el momento de evaluar el tejido retenido. Una vez más, deberá realizar un examen bimanual y, si es posible, pedir a un miembro de su equipo que realice una ecografía a pie de cama.
Si hay tejido retenido, notará membranas placentarias o tejido dentro del endometrio. Además, en la ecografía puede observarse material ecogénico o heterogéneo dentro de la cavidad endometrial.

Coagulopathy (Thrombin)5:57–6:52

Si estos hallazgos están presentes, la hemorragia de la paciente está causada por productos de la concepción retenidos. Nuestra última T es de trombina, lo que significa que se necesita evaluar la coagulopatía como causa de la hemorragia.
Para hacer este diagnóstico, debe revisar los resultados de las pruebas de laboratorio enviados durante su evaluación inicial.
Si se observan plaquetas bajas, inferiores a 100.000; fibrinógeno bajo, inferior a 300; un TP prolongado con un INR superior a 1,5; y un TPT prolongado; entonces la coagulopatía es la causa de la hemorragia.
Esto incluye defectos hereditarios de la coagulación, así como coagulopatías adquiridas que pueden desarrollarse a partir de acontecimientos como una embolia de líquido amniótico, un desprendimiento de placenta o una preeclampsia con características graves.Si el examen, la ecografía y las pruebas de laboratorio son normales pero la paciente sigue sangrando de forma significativa, repita la evaluación y vigile de cerca sus constantes vitales.

Delayed Postpartum Hemorrhage6:52–7:38

Tenga en cuenta también que pueden coexistir varias causas. Ahora que las 4T que pueden causar hemorragia postparto inmediata están cubiertas, volvamos atrás y hablemos de la hemorragia postparto tardía.
De nuevo, se trata de una hemorragia que se produce entre las 24 horas y las 12 semanas posteriores al parto. Cuando se evalúa a estas pacientes, se empieza con una anamnesis y una exploración física dirigidas, y se obtienen pruebas de laboratorio como hemograma, TP, TPT e INR.
Todas las pacientes con hemorragia tardía presentarán patrones anormales de hemorragia posparto, aunque el perfil exacto de la hemorragia puede diferir.

Retained products of conception7:38–8:35

Las hemorragias anómalas pueden incluir el paso de grandes coágulos, borbotones prolongados o intermitentes de sangrado abundante, o la saturación de más de una compresa por hora.
Veámoslo con mayor detalle. En primer lugar, hablemos de una paciente que está afebril y no presenta sensibilidad uterina en la exploración física.
Sus análisis pueden mostrar anemia secundaria a la pérdida de sangre del parto, sin embargo, los estudios de coagulación son normales.
Si este es el caso, considere los productos retenidos de la concepción como la fuente de la hemorragia. El siguiente paso es hacerse una ecografía pélvica.
Si observa un endometrio engrosado y heterogéneo, con o sin masa en la cavidad endometrial, habrá confirmado el diagnóstico de retención de productos de la concepción.

Endometritis8:35–9:30

Es más frecuente después de un parto vaginal que de una cesárea, pero puede ocurrir después de cualquiera de los dos. Información clínica: En algunos casos, la retención de productos de la concepción podría deberse a una placenta anormalmente adherente, como una placenta accreta focal.
Pasemos ahora a nuestro siguiente escenario. Hablemos de una paciente que refiere fiebre y en la exploración física presenta fiebre elevada, sensibilidad uterina y flujo vaginal maloliente.
Sus análisis pueden mostrar anemia, así como leucocitosis con desviación izquierda. Esta paciente tiene endometritis postparto.
Tenga en cuenta que esta condición puede ocurrir tanto con como sin retención de productos de la concepción, por lo que si la paciente no mejora clínicamente con la terapia antibiótica inicial, considere una ecografía como antes para evaluar la cavidad endometrial.Dato de alto rendimiento: El factor de riesgo más importante de endometritis posparto es la cesárea.

Inherited coagulopathy9:30–10:08

Otros factores de riesgo son el parto prolongado o la rotura prolongada de membranas, el parto vaginal quirúrgico, la extracción manual de la placenta y la colonización por estreptococos del grupo B.
Volvamos atrás una vez más. Algunas pacientes tienen antecedentes de hemorragias menstruales abundantes o antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos y no presentan sensibilidad uterina en la exploración física.

Alternative diagnosis10:08–10:26

Sus análisis pueden mostrar anemia y TP, TPT e INR anormales. En este paciente, considere una coagulopatía hereditaria.
El siguiente paso es obtener una ecografía pélvica. Si la ecografía es normal, realice pruebas genéticas de coagulopatía hereditaria.

Review10:26–11:02

Si son positivas, confirma el diagnóstico de una coagulopatía hereditaria, como la enfermedad de Von Willebrand. Volvamos atrás.
Después de evaluar las causas más comunes de hemorragia posparto tardía, considere diagnósticos alternativos, como subinvolución del sitio placentario, neoplasia, malformación vascular o hipoestrogenismo.Resumen rápido: la hemorragia posparto es una complicación potencialmente mortal del parto que requiere un reconocimiento y un tratamiento oportunos.
Tras estabilizar a la paciente, busque la causa de la hemorragia posparto.Entre las causas más frecuentes de hemorragia posparto inmediata se encuentran la atonía uterina; los traumatismos obstétricos, como la laceración vaginal o cervical, o el hematoma vaginal o vulvar; la retención de productos de la concepción; y la coagulopatía.
Por otro lado, entre las causas de hemorragia posparto tardía se encuentran la retención de productos de la concepción, la endometritis y las coagulopatías hereditarias.