Abordaje de los vómitos (recién nacido y lactante): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:22

El vómito, también conocido como emesis, se define como la expulsión forzada del contenido gastrointestinal, y es un síntoma común causado por una amplia variedad de afecciones subyacentes.
En función de las características del vómito, éste puede describirse como bilioso o no bilioso. Ahora, si un recién nacido o un lactante presenta vómitos, realice una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable Patient0:22–1:30

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga acceso i.v. y administre líquidos i.v.
A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsioximetría) y, si es necesario, proporciónele oxígeno suplementario Es posible que también tenga que hacer que su paciente esté NPO e insertar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y evitar más vómitos.
Por último, si sospecha que existe una infección subyacente, no olvide empezar a tomar antibióticos de amplio espectro. Información clínica: Los lactantes inestables que presentan vómitos pueden tener peritonitis, perforación intestinal o shock, sobre todo si también hay distensión o sensibilidad abdominal.
Además del tratamiento agudo, consulte a su equipo quirúrgico para considerar la posibilidad de una laparotomía urgente, y considere la posibilidad de iniciar antibióticos i.v.

Stable Patient1:30–1:56

de amplio espectro. Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables que presentan vómitos.
Empiece por obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. A continuación, evalúe si hay emesis biliosa, que los cuidadores pueden describir como verde o amarillo brillante.
Es fundamental identificar rápidamente la emesis biliosa, ya que sugiere una obstrucción intestinal que requiere una intervención quirúrgica de urgencia Primero, centrémonos en la emesis no biliosa.

Nonbilious, non-projectile, sudden1:56–4:47

En este caso, el siguiente paso es evaluar si hay vómitos en proyectil. Si los vómitos de su paciente no son en proyectil, evalúe el inicio de los vómitos, que puede ser repentino o gradual.
En este contexto, un inicio repentino significa que los vómitos se desarrollaron rápidamente en el transcurso de 24 a 48 horas.
Empecemos centrándonos en la gastroenteritis infecciosa. En este caso, los cuidadores suelen informar de un contacto enfermo conocido, diarrea y, posiblemente, fiebre.
La exploración física revelará un abdomen blando, sin rebote ni defensa. Además, notará una reducción de la turgencia de la piel, lo que sugiere deshidratación.
Aquí se puede hacer un diagnóstico clínico de gastroenteritis infecciosa, que puede ser consecuencia de infecciones víricas o bacterianas.
Las siguientes son las infecciones del tracto urinario, o ITU. Estos pacientes suelen ser biológicamente mujeres o varones no circuncidados, y sus cuidadores suelen referir fiebre e irritabilidad, así como un fuerte olor de la orina.
En este caso, hay que pensar en una ITU y pedir una tira reactiva de orina y un urocultivo. Además, pida un hemocultivo si su paciente tiene menos de ocho semanas o si tiene mal aspecto.
Si la tira reactiva de orina revela esterasa leucocitaria positiva con o sin nitritos, sangre o proteínas; y el urocultivo es positivo con o sin hemocultivo positivo, diagnostique una ITU.
Lo siguiente es el aumento de la presión intracraneal. En este caso, los cuidadores pueden informar de alteraciones del estado mental, irritabilidad o incluso convulsiones.
También pueden referir vómitos tras despertarse del sueño. Además, el examen físico podría revelar una fontanela abultada, papiledema, reflejos anormales o parálisis de los nervios craneales.
Incluso puede detectar la tríada de Cushing de bradicardia, respiraciones irregulares y aumento de la presión del pulso.
Con estos hallazgos, debe sospechar un aumento de la presión intracraneal y solicitar una TC craneal o una resonancia magnética.
Si el diagnóstico por imagen revela hallazgos que sugieren un aumento de la presión dentro del cráneo, puede confirmar el diagnóstico.
Por último, hablemos del síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias o FPIES, por sus siglas en inglés.
Suele asociarse a episodios de vómitos y diarrea retardados tras la exposición a los alimentos, y mejoran una vez que se retira de la dieta el alimento agresor.
En este paciente, diagnostique FPIES, que es una reacción alérgica no mediada por IgE a menudo causada por proteínas que se encuentran en la leche de vaca, soja, cereales de arroz o avena.

Nonbilious, non-projectile, gradual onset vomiting4:47–6:55

Cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes con vómitos no biliosos y no en proyectil, que tienen un inicio gradual de varios días o semanas.
Empecemos con un error innato del metabolismo. Por lo general, su paciente presentará vómitos episódicos, mala alimentación y letargo, con o sin un cribado anormal del recién nacido.
Además, el examen físico puede revelar un crecimiento lento, un retraso del desarrollo, organomegalia u olor corporal inusual.
En este caso, hay que pensar en un error innato del metabolismo y pedir análisis para evaluar la presencia de trastornos metabólicos, como defectos de los aminoácidos y del ciclo de la urea.
Estos análisis deben incluir aminoácidos séricos, ácidos orgánicos en orina, cetonas en orina, perfil de carnitina, amoníaco, lactato y piruvato.
La presencia de cualquier hallazgo anormal compatible con un error innato del metabolismo confirmará el diagnóstico. La siguiente es la hiperplasia suprarrenal congénita.
Estos lactantes suelen presentar vómitos persistentes durante las primeras semanas de vida que evolucionan hacia la deshidratación y el letargo.
En algunos casos, es posible el cribado del recién nacido sea anómalo. Además, si el paciente es biológicamente femenino, la exploración física revelará genitales ambiguos.
Con estos hallazgos, considere insuficiencia suprarrenal, así que compruebe el nivel de 17-hidroxiprogesterona. Si es elevada, diagnosticar hiperplasia suprarrenal congénita.
Por último, veamos el reflujo gastroesofágico como causa de los vómitos. En este caso, los cuidadores informarán de que el bebé "regurgita" después de las tomas, lo que significa que los vómitos son pasivos y no forzados.
El cuidador también puede notar mejoría con medidas conservadoras como dar tomas pequeñas y frecuentes o mantener al bebé erguido después de comer.
El examen físico puede ser significativo de un lento aumento de peso o incluso de una pérdida de peso que no es apropiada para su edad.

Nonbilious, Projectile Vomiting6:55–7:34

Estos hallazgos son altamente sugestivos de reflujo gastroesofágico. Ahora, retrocedamos y veamos a los bebés con vómitos en proyectil no biliosos, que se asocian típicamente a estenosis pilórica, y se observan con mayor frecuencia en pacientes de entre cuatro y seis semanas de edad.
Los cuidadores suelen informar de vómitos inmediatos, postprandiales y en proyectil, y de que su bebé siempre parece tener hambre.
En la exploración física, puede detectar una masa abdominal palpable "en forma de aceituna" en el cuadrante superior derecho.
Si es así, hay que pensar en una estenosis pilórica y pedir una ecografía abdominal. Si la ecografía revela un píloro hipertrófico, diagnostique estenosis pilórica.

Bilious Vomiting7:34–7:53

Ahora cambiemos de marcha y veamos a los pacientes con vómitos biliosos. En este caso, el siguiente paso es evaluar la edad del paciente, ya que los vómitos biliosos pueden indicar afecciones específicas, dependiendo de si el paciente es un recién nacido prematuro, un recién nacido a término o un lactante de más edad.

Bilious Vomiting, Premature Newborn7:53–8:13

Empecemos por los recién nacidos prematuros. En este grupo, considere la posibilidad de enterocolitis necrosante y solicite una radiografía abdominal.

Bilious Vomiting, Term Newborn8:13–9:21

Si las imágenes revelan neumatosis intestinal, que es gas visible dentro de las paredes intestinales, diagnostique enterocolitis necrosante.
Por otro lado, si su paciente nació a término, considere la malrotación intestinal con vólvulo, que es la torsión de los intestinos debido a la desalineación durante el desarrollo, lo que resulta en obstrucción.
A continuación, obtenga un estudio de contraste gastrointestinal superior y, si muestra un aspecto en sacacorchos del duodeno, diagnostique malrotación con vólvulo.
Tenga en cuenta que la gravedad de las presentaciones de la malrotación intestinal puede variar. Por lo general, si la malrotación es lo bastante grave como para provocar una obstrucción, se considera una situación urgente.
En estos casos, es conveniente colocar una sonda nasogástrica para la descompresión y consultar al equipo quirúrgico para realizar una laparotomía urgente.
Información clínica: Algunos recién nacidos con emesis biliosa también pueden no haber expulsado meconio. Si es así, considere la posibilidad de evaluar una obstrucción intestinal con imágenes abdominales, como una radiografía o un enema de contraste.

Bilious Vomiting, Infant9:21–10:13

Esto puede ayudarle a identificar afecciones como la atresia intestinal, el íleo meconial o la enfermedad de Hirschsprung, que pueden presentarse de esta forma.
Por último, volvamos a echar un vistazo a los lactantes con emesis biliosa, que suele asociarse a la invaginación intestinal.
Estos lactantes suelen presentar dolor abdominal cólico intermitente, y a menudo se llevan las rodillas al pecho para aliviarlo.
Además, pueden tener heces mezcladas con sangre y mucosidad, también llamadas heces de "jalea de grosella". Si observa una masa abdominal palpable en forma de "salchicha", piense en una invaginación intestinal y solicite una ecografía abdominal.
Si la ecografía revela un signo de "donut" o "diana", diagnostique intususcepción, o invaginación intestinal. Un último dato de alto rendimiento: También puede utilizar un enema de aire para diagnosticar una invaginación intestinal y, al mismo tiempo, reducirla.

Review10:13–11:09

La presión creada por el enema de aire invierte el telescopaje de los intestinos. Resumen rápido: si un recién nacido o un lactante presenta vómitos, realice una evaluación ABCDE y, si es necesario, estabilice al paciente.
A continuación, valore si la emesis es biliosa o no biliosa. Los vómitos súbitos no biliosos y no en proyectil se asocian a gastroenteritis infecciosa, ITU, aumento de la presión intracraneal y FPIES.
Por otra parte, los vómitos graduales no biliosos y no en proyectil son frecuentes en enfermedades como los errores congénitos del metabolismo, la hiperplasia suprarrenal congénita y el reflujo gastroesofágico.
Sin embargo, si el paciente presenta vómitos en proyectil no biliosos, hay que pensar en una estenosis pilórica. Por otro lado, entre las causas frecuentes de vómitos biliosos en recién nacidos se encuentran la ECN o la malrotación intestinal con vólvulo.
Por último, si su paciente es un lactante con emesis biliosa, considere la intususcepción.
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