Diabetes insípida y SIADH: revisión de la patología

Dos pacientes ingresaron en el servicio de Endocrinología. Uno de ellos es Imre, de 35 años, que acudió con poliuria y polidipsia intensas.

Imre estaba deshidratado y presentaba sequedad de boca, dolor de cabeza, piel seca y mareos. Se hicieron varias pruebas y los resultados mostraron un aumento de la osmolalidad sérica y, además, se hizo una prueba de desmopresina Durante la prueba, se administró un análogo de la ADH y la osmolalidad de la orina aumentó.

La otra persona es Sienna, de 45 años, que vino a hacerse unas pruebas de rutina porque empezó a tomar ciclofosfamida y quería asegurarse de que no hubiera complicaciones.

Sus resultados de laboratorio mostraron hiponatremia, disminución de la osmolalidad sanguínea, y osmolalidad urinaria mayor que la sérica Para entenderlo, tenemos que repasar primero la fisiología En el cerebro, concretamente en el hipotálamo, hay osmorreceptores que pueden percibir la osmolalidad de la sangre, o lo concentrada que es La osmolalidad es la concentración de partículas disueltas en el plasma u otro componente líquido del cuerpo.

En el plasma hay diversas partículas disueltas; las principales son glucosa, sodio y nitrógeno ureico. La osmolalidad normal oscila entre 285 y 195 miliosmoles por kilo.

La concentración de esas partículas aumenta en la sangre en los períodos de deshidratación, y la osmolalidad aumenta. Los osmorreceptores del hipotálamo perciben el cambio de osmolalidad y esto desencadena la sensación de sed.

El agua que bebemos se absorbe y diluye la sangre, devolviendo la osmolalidad a la normalidad Además de los osmorreceptores, el hipotálamo también contiene los núcleos supraóptico y paraventricular, que producen la hormona antidiurética, o ADH, que se envía a la hipófisis posterior para su almacenamiento.

La ADH también se conoce como vasopresina, ya que causa la contracción del músculo liso de los vasos sanguíneos, lo cual aumenta la resistencia y eleva la presión sanguínea Cuando los osmorreceptores detectan una osmolalidad elevada, envían una señal al núcleo supraóptico para que envíe ADH a la sangre, que viaja a los riñones, concretamente a las células principales del túbulo contorneado distal y a los túbulos colectores de las nefronas.

Aquí, la ADH se une a un receptor llamado receptor 2 de la vasopresina, o VR2. Esto hace que las proteínas acuaporinas del interior de las células principales se incrusten en la membrana celular y abran un canal que solo permite que el agua del lumen de la nefrona vuelva a la sang Igual que beber más agua, esto diluye la sangre y hace que la osmolaridad del plasma recupere la normalidad.

No obstante, en el proceso de reabsorción también se decide cuánta agua sale del cuerpo en forma de orina y cuánto debe estar concentrada la orina.

Este es uno de los procesos que mantiene la osmolalidad de la orina en intervalos normales, entre 300 y 900 miliosmoles por k Ahora que sabemos todo esto, la diabetes insípida se produce cuando los riñones reabsorben muy poca agua, por lo que el agua permanece en las nefronas y se pierde a través de la orina.

Esto conduce a una gran cantidad de orina diluida, o poliuria. Como hay menos agua en la sangre, la osmolalidad del plasma aumenta y eso desencadena la sed y la polidipsia.

Si el problema está causado por la falta de ADH, se llama diabetes insípida centra Si se debe a una disminución de la respuesta de los riñones a la ADH, se denomina diabetes nefrogénica La diabetes insípida central puede estar causada por afecciones que afectan al hipotálamo, en cuyo caso no podrá producir ADH, o afecciones que afectan a la hipófisis, en cuyo caso no hay lugar para almacenar la ADH, y en algunos casos, tanto el hipotálamo como la hipófisis están afectados.

Como resultado, hay insuficiente ADH en la sangre, y eso significa que hay menos vasoconstricción, e insuficientes acuaporinas en el túbulo contorneado distal y el túbulo colector.

Algunas causas de la diabetes insípida central son los tumores hipofisarios, los traumatismos craneoencefálicos, la encefalopatía isquémica, las afecciones autoinmunes o, en ocasiones, la causa puede ser idiopática.

Una variante es la diabetes insípida nefrogénica, que es cuando el problema reside en los riñones, de manera que no respondan a la AD Un dato muy importante es que, a menudo, se debe a un defecto genético hereditario de los receptores de vasopresina o de las proteínas de acuaporina.

Además, hay medicamentos como el litio que disminuyen la producción de proteínas acuaporinas en el túbulo colector. En ocasiones, la diabetes insípida nefrogénica puede deberse a hipopotasemia.

En este caso, las acuaporinas se degradan en las primeras fases de la hipopotasemia. La diabetes nefrogénica también puede ser secundaria a la hipercalcemia, por un mecanismo poco claro.

Por último, la demeclociclina, que es un antagonista de la ADH, puede bloquear los receptores de la vasopresina, lo que provoca una diabetes insípida nefrogénica.

Los síntomas tanto de la diabetes insípida central como de la nefrogénica son poliuria y polidipsia. Una persona con diabetes insípida suele producir más de 3 litros de orina diluida al día, por lo que puede provocar rápidamente deshidratación e hipotensión.

El incremento de la osmolalidad plasmática da lugar a cansancio, náuseas, problemas de concentración mental o confusión.

El diagnóstico de la diabetes insípida comienza con una prueba de osmolalidad sanguínea, que demostraría un valor aumentado por encima de 290 miliosmoles por kilogramo tanto en la diabetes insípida central como en la nefrogéni La densidad de la orina es inferior a 1006, lo que significa que los riñones no son capaces de concentrarla adecuadamente.

También hay contracción del volumen hiperosmótico. Esto significa que hay una disminución del líquido extracelular en el cuerpo, y el líquido que hay es hiperosmótico ya que el agua se pierde, pero los solutos permanece La forma de diferenciar la diabetes insípida central de la nefrogénica es mirar el nivel de ADH; con la diabetes insípida central, hay una ADH baja, mientras que con la diabetes insípida nefrogénica, la ADH es normal o alta.

Este es un concepto muy importante. Para distinguir la diabetes insípida de la polidipsia psicógena, que es cuando un paciente bebe más agua de la que necesita, debido a diversas causas psicológicas o psiquiátricas, se puede realizar una prueba de privación de agua.

Se trata de que el paciente no beba agua durante 2 o 3 horas, y luego se realizan mediciones horarias del volumen de orina y la osmolalidad.

En caso de diabetes mellitus, la osmolalidad en orina permanecerá por debajo de 300 miliosmoles por kilo, a pesar de no haber bebido líquidos.

En caso de polidipsia psicógena, la osmolalidad de la orina aumenta durante la prueba. Si se confirma la diabetes insípida, el segundo paso es administrar un análogo de la ADH como la desmopresina, que es un medicamento que funciona como la ADH.

Si la osmolalidad de la orina aumenta alrededor de un 50 por ciento con respecto al valor de referencia, una cifra a recordar de cara al examen, indica que los riñones responden a la ADH.

Esto significa que la causa es probablemente la diabetes insípida central, lo que significa que se debe a niveles bajos de AD Si el análogo de ADH hace que la osmolalidad de la orina aumente solo ligeramente, son los riñones quienes no responden correctamente a la ADH y significa que se trata de una diabetes insípida nefrogénica.

El tratamiento de la diabetes insípida central se basa en la desmopresina y la hidratación adecuada. El tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica se basa en los diuréticos tiazídicos, como la hidroclorotiazida, que se administran para aumentar la excreción de sodio en orin Dado que el sodio contribuye a la osmolalidad de la sangre, su eliminación en la orina reduce la osmolalidad de la sangre y evita que el hipotálamo provoque la sed Otras opciones son los diuréticos ahorradores de potasio, como la amilorida, que pueden utilizarse junto a diuréticos tiazídico Además de los diuréticos, otras opciones son la indometacina y las medidas dietéticas, como la hidratación, la restricción de sal en la dieta y la evitación de medicamentos que puedan dañar los riñones, como los aminoglucósidos, por ejemplo.

Hablemos del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, o SIADH para abreviar. La SIADH es una afección en la que el cuerpo produce demasiada ADH, a diferencia de la diabetes insípida, en la que no hay ADH o en la que el riñón no responde a la ADH.

El SIADH puede deberse a varias afecciones. Una de ellas es la secreción ectópica de ADH a partir de un tumor fuera del hipotálamo o la hipófisis.

Se conoce como síndrome paraneoplásico y puede estar asociado al carcinoma de pulmón microcítico. Otras causas son la cirugía del sistema nervioso central o los traumatismos craneales, que pueden hacer que la hipófisis dañada libere ADH.

Las enfermedades pulmonares, como la neumonía y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC, pueden provocar SIADH, pero se desconoce el mecanismo exacto.

Por último, el SIADH puede estar causado por medicamentos como la ciclofosfamida, que aumenta el número de receptores de ADH en las células principale El aumento de la ADH conduce a un aumento de la reabsorción de agua en los riñones en el SIADH.

La retención de agua conduce a una expansión del líquido extracelular. Parte de este agua pasará al líquido intracelular.

Sin embargo, quedará mucha agua en el líquido extracelular, lo que provocará una expansión de volumen. El aumento de agua en el líquido extracelular conduce a una hiponatremia dilucional, lo que significa que el nivel total de sodio es realmente normal, pero el sodio se distribuye en un mayor volumen de agua.

Esto causa un tipo particular de hiponatremia llamado hiponatremia euvolémica; y como es euvolémica, no hay edema en la exploración clínica.

La expansión de volumen también aumenta el volumen y la presión de la sangre, lo que hace que el corazón libere péptido natriurético auricular, o ANP, y péptido natriurético cerebral, o BNP.

Sí, parece evidente, pero no, a pesar de su nombre, el corazón también libera BNP Ambos dilatan los vasos sanguíneos para disminuir la presión arterial y aumentan la tasa de filtración glomerular.

El resultado es que se filtra más agua y sodio y se excretan a través de la orina El aumento del flujo sanguíneo a los riñones reducirá la liberación de renina, lo que significa que habrá una disminución de la angiotensina II y la aldosterona La aldosterona actúa normalmente sobre el túbulo contorneado distal y los túbulos colectores para aumentar la reabsorción de sodio y agua, por lo que cuando esta hormona está baja, estamos eliminando más agua, pero también más sodio a través de la orina.

Si hay una hiponatremia grave, se moverá más agua dentro de las células debido a la ósmosis. En cuanto al diagnóstico, las personas con SIADH tendrán hiponatremia, osmolalidad sérica disminuida y osmolalidad urinaria aumentada.

Para el tratamiento, el primer paso es la restricción de líquidos, y este es un dato muy importante. Luego, los comprimidos de sal y la solución salina hipertónica intravenosa ayudan a corregir la hiponatremia.

También se administran diuréticos para excretar el agua sobrante y medicamentos que antagonizan el receptor de la vasopresina, como tolvaptán, conivaptán y demeclociclin Hay que tener en cuenta que la hiponatremia debe corregirse lentamente para evitar el síndrome de desmielinización osmótica, que tiene graves consecuencias neurológic Como breve resumen, la diabetes insípida puede ser central, en cuyo caso hay un problema en el hipotálamo o en la hipófisis que resulta en la disminución de la producción o liberación de La diabetes insípida también puede ser nefrogénica, en cuyo caso hay un problema en los riñones y no responden a la ADH Los síntomas de la diabetes insípida central y nefrogénica son poliuria y polidipsia.

El diagnóstico de la diabetes insípida se basa en una osmolalidad sanguínea mayor de 290 miliosmoles por kilogramo tanto en la diabetes insípida central como en la nefrogénic La densidad de la orina es inferior a 1006 y también hay contracción del volumen hiperosmótico.

En la diabetes insípida central, la ADH es baja, mientras que en la nefrogénica, es normal o alta Durante una prueba de desmopresina, un gran aumento de la osmolalidad de la orina significa que hay una diabetes insípida central y un pequeño aumento significa que la diabetes insípida es nefrogénica.

En el SIADH hay un exceso de producción de ADH, hiponatremia euvolémica, retención excesiva de agua libre que provoca una orina concentrada y disminución de la osmolalidad sérica.

Volvamos a nuestros casos clínicos. Imre acudió con poliuria y polidipsia intensas y las pruebas demostraron un aumento de la osmolalidad sérica; se realizó una prueba de desmopresina, durante la cual la osmolalidad de la orina aumentó cuando se administró un análogo de la AD También se midieron los niveles de ADH, y eran bajos.

Basándonos en los síntomas y los resultados de las pruebas, podemos diagnosticar a Imre una diabetes insípida central, en cuyo caso el tratamiento consiste en desmopresina e hidrataci Hay que seguir investigando para encontrar la causa.

Sus pruebas mostraron hiponatremia, disminución de la osmolalidad sanguínea y aumento de la osmolalidad urinaria, y las tres variables se encuentran en el SIADH.

La causa probable es su medicación, que aumenta el número de receptores de ADH en los riñones. El tratamiento consiste en la restricción de líquidos y comprimidos de sal.