Insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca se utiliza para describir el momento en el que el corazón no puede suministrar suficiente sangre para satisfacer las demandas del cuer Esto puede ocurrir de dos maneras, o bien los ventrículos del corazón no pueden bombear la sangre con suficiente fuerza durante la sístole, lo que se denomina insuficiencia cardíaca sistólica, o bien no llega suficiente sangre a los ventrículos durante la diástole, lo que se denomina insuficiencia cardíaca diastólica.

En ambos casos, la sangre retrocede hacia los pulmones, provocando congestión o acumulación de líquido, por lo que también suele conocerse como insuficiencia cardíaca congestiva, o simplemente ICC La insuficiencia cardíaca congestiva afecta a millones de personas en todo el mundo y, dado que significa que no se satisfacen las necesidades del organismo, puede acabar provocando la muerte.

Parte de la razón por la que tantas personas se ven afectadas por la insuficiencia cardíaca es que hay una gran variedad de cardiopatías, como la isquemia y la valvulopatía, que pueden mermar la capacidad del corazón para bombear sangre y, con el tiempo, acaban provocando su fracaso.

En primer lugar, tenemos la insuficiencia cardíaca sistólica; una forma matemática de entenderla es que el corazón necesita exprimir un cierto volumen de sangre cada minuto, llamado gasto cardíaco, que puede expresarse con una fórmula: frecuencia cardíaca (o número de latidos en un minuto) multiplicada por el volumen sistólico (volumen de sangre exprimido con cada latido del corazón La frecuencia cardíaca es bastante intuitiva, pero el volumen sistólico es un poco más complicado.

Por ejemplo, en un adulto el corazón puede latir 70 veces por minuto y el ventrículo izquierdo puede exprimir 70 ml por latido, por lo que 70 x 70 equivale a un gasto cardíaco de 4.900 ml por minuto, lo que supone casi 5 litros por minuto Obsérvese que no se bombeó toda la sangre.

Y el volumen sistólico es solo una fracción del volumen total. El volumen total podría estar más cerca de los 110 ml, y 70 ml es la fracción que fue expulsada con cada latido; los otros 40 ml permanecen en el ventrículo izquierdo hasta el siguiente latido.

En este ejemplo, la fracción de eyección sería de 70 ml divididos entre 110 ml, es decir, alrededor del 64%; una fracción de eyección normal es de alrededor del 50-70%, entre el 40-50% se consideraría límite, y todo lo que sea del 40% o menos indicaría una insuficiencia cardíaca sistólica, porque el corazón solo está exprimiendo un poco de sangre en cada latido.

En nuestro ejemplo, si el volumen total del ventrículo izquierdo era de 110 ml, pero solo se bombeaban 44 ml en cada latido (entonces se tienen 44 ml divididos entre 110 ml, lo que supone un 40%), diríamos que esta persona padece una insuficiencia cardíaca sistólica.

Además de la insuficiencia cardíaca sistólica, también existe la insuficiencia cardíaca diastólica, en la que el corazón se contrae lo suficiente pero no se llena lo suficiente.

En este caso de nuevo el volumen sistólico es bajo, pero la fracción de eyección es normal... ¿cómo es eso?

No se está llenando lo suficiente, por lo que hay un volumen total bajo, digamos unos 69 ml, pero aunque ambos sean bajos, 44 ml divididos entre 69 ml sigue siendo el 64% En esta situación, el fracaso está causado por un llenado anómalo del ventrículo, de modo que la cámara ni se carga ni se estira completamente en primer luga Otro término para esto es tener una "precarga" reducida, que es el volumen de sangre que está en el ventrículo justo antes de que se contraiga el músculo ventricula Una relación importante entre las funciones sistólica y diastólica es el mecanismo de Frank-Starling, que básicamente demuestra que cargar el ventrículo con sangre durante la diástole y estirar el músculo cardíaco hace que se contraiga con más fuerza, lo que aumenta el volumen sistólico durante la sístole.

Es como si, al estirar una goma elástica, esta se rompiera con más fuerza, salvo que el músculo cardíaco se contrae activamente mientras que la goma elástica vuelve a su estado de relajación de forma pasiva.

La insuficiencia cardíaca puede afectar al ventrículo derecho, al izquierdo o a ambos, por lo que alguien puede tener insuficiencia cardíaca derecha, izquierda o ambas (lo que se denomina insuficiencia cardíaca biventricular), cada una de las cuales puede manifestar una insuficiencia sistólica o diastólica.

Dicho esto, si sale menos sangre de cualquiera de los dos ventrículos, afectará al otro, ya que funcionan en serie, por lo que el izquierdo podría afectar al derecho, y viceversa, por lo que estos términos se refieren realmente al problema principal que afecta al corazón, básicamente, cuál fue el primero.

Por lo general, la insuficiencia cardíaca izquierda está causada por una disfunción sistólica (o de bombeo). Y, normalmente, esto se debe a algún tipo de daño en el miocardio (o el músculo del corazón) y significa que no puede contraerse con la misma fuerza y bombear la sangre con la misma eficacia La cardiopatía isquémica causada por la ateroesclerosis de las arterias coronarias, o la acumulación de placas, es la causa más frecuente.

En este caso, el tejido cardíaco recibe menos sangre y oxígeno de la arteria coronaria, lo cual daña al miocardio. A veces, si la coronaria se bloquea por completo y la persona sufre un infarto, puede quedar un tejido cicatrizado que no se contrae en absoluto, lo que de nuevo significa que el corazón no puede contraerse con tanta fuerza.

La hipertensión de larga duración es otra causa común de insuficiencia cardíaca. Esto se debe a que, a medida que aumenta la presión arterial en la circulación sistémica, al ventrículo izquierdo le resulta más difícil bombear sangre hacia esa circulación sistémica hipertensa.

Para compensar, el ventrículo izquierdo crece y sus músculos se hipertrofian o aumentan para que el ventrículo pueda contraerse con más fuerza.

El aumento de la masa muscular también implica una mayor demanda de oxígeno y, para empeorar las cosas, las coronarias se ven oprimidas por este músculo adicional, por lo que llega aún menos sangre a los tejido Una mayor demanda y una menor oferta significan que una parte del músculo ventricular empieza a tener contracciones más débiles, lo que conduce a la insuficiencia sistólica.

Otra posible causa sería la miocardiopatía dilatada, en la que la cámara del corazón se dilata o aumenta de tamaño en un intento de llenar el ventrículo con volúmenes de sangre cada vez mayores, o precarga, y de estirar las paredes musculares y aumentar la fuerza de contracción, a través del mecanismo de Frank-Starling.

Aunque esto puede funcionar durante un tiempo, a la larga, las paredes musculares se vuelven más delgadas y débiles, lo que finalmente conduce a que los músculos estén tan adelgazados que se produzca una insuficiencia cardíaca sistólica del lado izquierdo.

En última instancia, las paredes del ventrículo deben tener el tamaño adecuado en relación con el tamaño de la cámara para que el corazón funcione eficazmente.

Cualquier desviación importante de esta relación conduce a una insuficiencia cardíaca. Aunque la insuficiencia sistólica es más frecuente en la insuficiencia cardíaca izquierda, también puede producirse una insuficiencia cardíaca diastólica o una disfunción de llenado Recordemos la hipertrofia del ventrículo izquierdo en la hipertensión.

La hipertrofia es concéntrica, lo que significa que los nuevos sarcómeros se generan en paralelo a los existentes Esto significa que, a medida que la pared del músculo cardíaco se agranda, se agolpa en el espacio de la cámara ventricular, hace que haya menos espacio para la sangre y, como consecuencia, además de contribuir a la disfunción sistólica, la hipertensión también causa insuficiencia cardíaca diastólica.

La hipertrofia concéntrica que conduce a la insuficiencia diastólica también puede estar causada por la estenosis aórtica, que es un estrechamiento de la abertura de la válvula aórtica, así como por la miocardiopatía hipertrófica, un engrosamiento anómalo de la pared ventricular que suele tener una causa genética.

Las miocardiopatías restrictivas son otra causa. En ellas, el músculo cardíaco se vuelve más rígido y menos flexible, por lo que el ventrículo izquierdo no puede estirarse fácilmente ni llenarse con tanta sangre, lo que provoca una insuficiencia cardíaca diastólica.

Cuando el corazón no bombea tanta sangre, disminuye el flujo sanguíneo hacia los riñones, lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, provocando finalmente la retención de líquidos.

Este aumento de líquidos llena el corazón un poco más durante la diástole y aumenta la precarga, lo que aumenta a su vez la fuerza de contracción, de nuevo por el mecanismo de Frank Starling.

Por desgracia, al igual que las otras estrategias, a largo plazo, la retención de líquidos para que quede más líquido en los vasos sanguíneos hace que una gran parte de este se filtre a los tejidos y contribuya a la acumulación de líquido en los pulmones y otras partes del cuerpo, lo que puede empeorar los síntomas de la insuficiencia cardíac Un signo clínico importante de que el corazón no puede bombear suficiente sangre al cuerpo es que la sangre empieza a retroceder hacia los pulmones La acumulación de sangre en las venas pulmonares y los lechos capilares aumenta la presión en la arteria pulmonar y puede hacer que el líquido se desplace de los vasos sanguíneos al espacio intersticial, provocando un edema o congestión pulmonar.

En los alvéolos de los pulmones, todo este líquido adicional hace que el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono sea mucho más difícil, ya que una capa más amplia de líquido hace que el oxígeno y el dióxido de carbono tarden más en difundirse, y por lo tanto los pacientes tienen disnea (dificultad para respirar), así como ortopnea (que es la dificultad para respirar cuando se está tumbado en posición horizontal), ya que eso permite que la sangre venosa fluya más fácilmente desde las piernas y el intestino hacia el corazón y, finalmente, hacia la circulación pulmonar.

Este exceso de líquido en los pulmones hace que se escuchen crepitantes o estertores en la auscultación mientras el paciente respira.

Si una cantidad suficiente de líquido llena algunos de estos capilares en los pulmones, pueden romperse, filtrando sangre a los alvéol Los macrófagos alveolares se comen entonces estos eritrocitos, lo que hace que tomen este color marrón por la acumulación de hierr Y entonces se llaman "macrófagos cargados de hemosiderina", también conocidos como "células de la insuficiencia cardíaca".

En el caso de la insuficiencia cardíaca izquierda, pueden recetarse ciertos medicamentos para ayudar a mejorar el flujo sanguíneo, como los inhibidores de la ECA, que ayudan a dilatar los vasos sanguíneos, o diuréticos para reducir la acumulación general de líquidos en el organismo, lo que ayuda a evitar que la hipertensión empeore la insuficiencia cardíac Hablemos a continuación de la insuficiencia cardíaca derecha, que en realidad suele estar causada por la insuficiencia cardíaca izquierda.

Vimos que la acumulación de líquido aumentó la presión en la arteria pulmonar. Este aumento de la presión sanguínea pulmonar dificulta el bombeo de sangre en el lado derecho.

En este caso, la insuficiencia cardíaca sería biventricular, ya que ambos ventrículos están afectados. Sin embargo, alguien puede tener una insuficiencia cardíaca derecha aislada, y un ejemplo de ello sería una derivación cardíaca de izquierda a derech En estos casos, puede haber una derivación cardíaca, como una comunicación interauricular o una comunicación interventricular, que permite que la sangre fluya desde el lado izquierdo de mayor presión hacia el lado derecho de menor presión, lo que aumenta el volumen de líquido en el lado derecho y puede acabar provocando una hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho, haciéndolo más propenso a la isquemia (lo que constituye una disfunción sistólica) y a tener un volumen menor y volverse menos distensible (lo que constituye una disfunción diastólica).

Otra posible causa de insuficiencia derecha aislada es la enfermedad pulmonar crónica. Las enfermedades pulmonares suelen dificultar el intercambio de oxígeno.

En respuesta a los bajos niveles de oxígeno, o hipoxia, las arteriolas pulmonares se contraen, lo que eleva la presión sanguínea pulmonar.

Esto, al igual que en el caso anterior, dificulta el bombeo del lado derecho del corazón para superarlo y conduce a hipertrofia del lado derecho e insuficiencia cardíaca.

Cuando la enfermedad pulmonar crónica conduce a hipertrofia e insuficiencia del lado derecho, se conoce como cardiopatía pulmonar.

En la insuficiencia izquierda, la sangre se acumula en los pulmones. En el caso de la insuficiencia derecha, la sangre se acumula en el cuerpo, por lo que los pacientes presentan congestión en las venas de la circulación sistémica.

Una manifestación frecuente de esta situación es la distensión venosa yugular, donde la vena yugular que lleva la sangre de vuelta al corazón recibe más sangre, se agranda y se distiende en el cuello.

En el resto del cuerpo, cuando la sangre retrocede hacia el hígado y el bazo, el líquido pasa a los espacios intersticiales dentro de esos órganos y aumentan de tamaño, lo que se denomina hepatoesplenomegalia, que puede ser dolorosa; y si el hígado está congestionado durante largos periodos de tiempo, los pacientes acaban desarrollando cirrosis e insuficiencia hepática, lo que se denominaría cirrosis cardíaca.

El exceso de líquido intersticial cerca de la superficie del hígado y del bazo también puede salir directamente al espacio peritoneal, y como esa cavidad puede absorber mucho líquido antes de que haya un aumento de la presión, puede acumularse mucho líquido en el espacio peritoneal, lo que se llama ascitis.

Por último, el líquido que se acumula en el espacio intersticial de los tejidos blandos de las piernas provoca un edema con fóvea, en el que el tejido está visiblemente hinchado y cuando se aplica presión sobre él deja una "fóvea", una huella, y tarda en volver a su lugar original.

Por lo general, esto afecta a las piernas en la mayoría de las personas, porque la gravedad hace que la mayor parte del líquido se "acumule" en las partes dependientes del cuerpo, que son las piernas cuando se está de pie y el sacro, esencialmente la parte baja de la espalda, cuando se está acosta La insuficiencia cardíaca derecha se tratará de forma similar a la izquierda, sobre todo porque suele ser una consecuencia de la insuficiencia cardíaca izquierda.

Por lo tanto, pueden recetarse medicamentos como inhibidores de la ECA y diuréticos. En el caso de la insuficiencia cardíaca, hemos visto que a veces la pared muscular puede estirarse y adelgazar, o a veces puede engrosarse y volverse isquémica.

En cualquiera de los casos, esas células del corazón se irritan y pueden provocarse arritmias cardíaca Con una arritmia, los ventrículos ya no se contraen de forma sincronizada, lo que reduce su capacidad de bombear sangre y empeora la situación.

En algunos casos, los pacientes pueden recibir un marcapasos con resincronización cardíaca, que estimulan los ventrículos para que se contraigan al mismo tiempo y mejore el bombeo de la sangre.

Por otra parte, en el caso de la insuficiencia cardíaca en general, a algunas personas se les pueden implantar dispositivos de asistencia ventricular, o DAV, que literalmente asisten o ayudan al corazón a bombear sangre.

En situaciones terminales, en las que han fracasado otras formas de tratamiento, los pacientes pueden recibir un trasplante de coraz