Inducción del parto: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:31

La inducción del parto es la iniciación del parto mediante el uso de medicamentos y otros procesos que imitan el parto normal.
Este procedimiento puede realizarse cuando los beneficios del parto superan los riesgos de continuar con el embarazo. Dependiendo del examen cervical inicial de la paciente, puede que sea necesario madurar el cuello uterino o estimular las contracciones con diversos métodos.
En última instancia, el objetivo de la inducción del parto es tener un parto vaginal espontáneo. Cuando una paciente embarazada se presenta para la inducción del parto, debe evaluar si hay alguna contraindicación presente antes de hacer nada.

Assess for contraindications0:31–2:54

Las contraindicaciones son condiciones que impiden un parto vaginal seguro, como la posición fetal transversal, el estado fetal no tranquilizador o el prolapso del cordón umbilical.Información clínica: Se produce un prolapso del cordón umbilical cuando éste cae por debajo de la parte de presentación del feto, normalmente a través de un cuello uterino dilatado hacia la vagina.
Se trata de una emergencia obstétrica que requiere un parto por cesárea inmediatoOtras contraindicaciones son las pacientes con alteración previa del miometrio, incluida una cesárea clásica previa con incisión uterina, una miomectomía previa que penetre en la cavidad uterina o una rotura uterina previa.
Estas pacientes tienen un alto riesgo de rotura uterina durante el parto, lo que desaconseja la inducción. Además, algunas pacientes pueden presentar una placentación anormal, como una placenta previa, en la que la placenta cubre el orificio cervical y sangra profusamente si se produce una dilatación cervical; así como una presentación vascular anormal como la vasa previa, en la que los vasos umbilicales están desprotegidos y se encuentran en las membranas que cubren el orificio cervical.
Otras pueden padecer enfermedades como el cáncer invasivo de cuello uterino, que puede bloquear el orificio cervical y obstruir la capacidad del feto para atravesar el canal del parto, además de aumentar el riesgo de hemorragia materna grave.
Otra contraindicación es una enfermedad vírica activa que pueda transmitirse al feto durante el parto. Esto incluye una carga viral dedl VIH superior a 1.000 en el tercer trimestre; o una infección activa por el virus del herpes simple, en concreto, si hay lesiones por VHS en el tracto genitourinario o si la paciente experimenta síntomas prodrómicos como ardor o dolor genital.
Por último, no induzca el parto en pacientes con una edad gestacional inferior a 39 semanas, a menos que tengan una indicación médica para el parto, como la preeclampsia.
La inducción electiva puede realizarse a las 39 semanas si se ha confirmado la edad gestacional. Información clínica para recordar: La morbilidad fetal aumenta a partir de la semana 41, por lo que debe revisarse la inducción del parto en las pacientes que aún no hayan dado a luz en ese momento, y se recomienda definitivamente la inducción del parto si el parto espontáneo no ha comenzado en la semana 42, debido al mayor riesgo de mortinatalidad.

Induction of labor2:54–4:07

Si existe una contraindicación, no proceda a la inducción del parto. En su lugar, considere el parto por cesárea o, en casos de malpresentación fetal, puede intentarse una versión cefálica externa.
Por otro lado, si no hay contraindicaciones, puede proceder a la inducción del parto. El primer paso es realizar un examen cervical y calcular la puntuación de Bishop.
Veamos cómo proceder una vez calculada la puntuación Bishop. Se trata de un sistema de puntuación basado en una serie de criterios anotados en el tacto vaginal que predice la probabilidad de éxito de la inducción del parto.
La puntuación Bishop es útil para decidir cómo iniciar una inducción. Hay cinco criterios que deben tenerse en cuenta: la dilatación cervical, que describe cuántos centímetros está abierto el cuello uterino; la posición del cuello uterino dentro del canal vaginal; el borramiento del cuello uterino, que indica lo delgado que es; la posición de la cabeza del feto dentro de la pelvis; y la consistencia del cuello uterino, que se ablanda al iniciarse el parto.
Cada uno recibe de 0 a 3 puntos, y el valor total se conoce como puntuación Bishop. Cabe destacar que la dilatación cervical se considera el más importante de los cinco elementos de puntuación.

Bishop score < 64:07–10:05

Veamos primero una puntuación desfavorable de Bishop. Si la puntuación Bishop es igual o inferior a 6, el cuello uterino se considera desfavorable.
Esto significa que tendrá que realizar la maduración cervical antes del proceso de inducción. En un parto normal, el cuello uterino se ablanda, se adelgaza, se dilata y se desplaza hacia delante.
La maduración cervical facilita ese proceso, lo que aumenta las probabilidades de éxito de la inducción del parto. Esto puede hacerse con agentes farmacológicos o métodos mecánicos de maduración cervical.
El agente madurador más utilizado es un análogo sintético de la prostaglandina E1 llamado misoprostol. Puede administrarse por vía oral, bucal o introducirse en la vagina.
Además de madurar el cuello uterino, el misoprostol estimula las contracciones uterinas. También existe un análogo de la prostaglandina E2 llamado dinoprostona, que funciona de forma similar.
La dinoprostona sólo está disponible en forma vaginal. Información clínica: Aunque las prostaglandinas aumentan la probabilidad de parto vaginal en 24 horas, en realidad no reducen la tasa de partos por cesárea, y existe un mayor riesgo de taquisistolia uterina.
Se define como más de cinco contracciones en 10 minutos. Si se mantiene, puede causar sufrimiento fetal y puede ser necesario administrar un tocolítico, como la terbutalina, para relajar el músculo uterino.
Además, hay que tener en cuenta que todas las prostaglandinas están contraindicadas en pacientes que han tenido una cesárea previa pero que, por lo demás, cumplen los requisitos para un ensayo de parto después de cesárea, ya que el uso de prostaglandinas aumenta el riesgo de rotura.
Además de los medicamentos para la maduración, también puedes utilizar métodos mecánicos para dilatar el cuello uterino.
Esto puede hacerse junto con la administración de prostaglandinas sintéticas, en lugar de ellas o después. Una vez finalizada, el cuello uterino se dilatará entre 3 y 5 centímetros.
Existen dos dispositivos principales: una sonda de Foley y un dispositivo de doble balón. Las sondas de Foley se introducen a través del orificio cervical y se inflan con 30 a 80 mililitros de agua estéril.
A continuación, el globo inflado se retrae contra el orificio interno, provocando una presión directa. El dispositivo de doble balón se inserta de forma similar a la sonda Foley, pero funciona de manera diferente.
Se inflan dos globos, que se colocarán justo por encima y por debajo del orificio cervical interno. La presión constante sobre el cuello uterino también provoca la liberación de prostaglandinas endógenas que lo maduran aún más.
Información clínica: La extracción de membranas es otro método para inducir el parto. Se realiza utilizando un dedo estéril para barrer y separar la membrana corioamniótica de la pared del cuello uterino y del segmento uterino inferior.
Esto aumenta la liberación local de fosfolipasa A2 y prostaglandina F2⍺ y se ha demostrado que aumenta la probabilidad de parto espontáneo en 48 horas.
Existe otro tipo de dilatador cervical mecánico llamado dilatador osmótico. Está hecho de un material natural esterilizado, como algas marinas o material sintético, que se deshidrata y se coloca en el orificio cervical.
Con el tiempo, se expande lentamente y dilata el cuello uterino a medida que absorbe el líquido tisular local. Los dilatadores osmóticos han caído en desuso para la inducción del parto a término en la mayoría de los centros debido al mayor riesgo de infección, pero siguen utilizándose de forma rutinaria y segura para la maduración cervical previa a los procedimientos de dilatación y evacuación.Ahora volvamos a la maduración cervical.
Una vez que haya empezado a madurar el cuello uterino, debe evaluar continuamente la respuesta de la paciente. Recuerda, tienes das pacientes aquí: mamá y bebé.
La madre estará conectada a un monitor electrónico de frecuencia cardiaca fetal para evaluar continuamente el estado del feto.
Si el estado fetal sigue siendo tranquilizador, debe realizar un examen pélvico cada 3 a 6 horas para evaluar la capacidad de respuesta de la maduración cervical.
Una respuesta adecuada mostrará que el cuello uterino se está ablandando, adelgazando y dilatando. Si utiliza dispositivos mecánicos, observará una respuesta adecuada cuando los dispositivos mecánicos ya no estén en el cuello uterino, lo que suele ocurrir en un plazo de 8 a 12 horas en el caso de usar Foley y balones.Hablemos de qué hacer si la respuesta es adecuada.
El siguiente paso es administrar oxitocina, que activa las contracciones uterinas para simular un parto espontáneo. En este momento también puedes plantearte la amniotomía, que es la rotura artificial de membranas.
Hay que tener en cuenta que la amniotomía compromete a la paciente a seguir adelante, por lo que debe formar parte de la toma de decisiones compartida si no hay indicación obstétrica o médica para el parto y la paciente se encuentra todavía en la fase latente.Si la respuesta inicial a la maduración cervical es inadecuada, lo que significa un ligero cambio cervical con una actividad uterina mínima, puede continuar con la maduración cervical.
Esto puede incluir la repetición de la dosis de un agente farmacológico de maduración a intervalos recomendados hasta alcanzar la dosis máxima acumulada o la inserción de un dilatador mecánico si no se ha utilizado previamente.
Continúe reevaluando la respuesta de la paciente. Algunas pacientes pueden presentar una respuesta inadecuada prolongada a la maduración cervical, en cuyo caso debería reevaluar la razón para intentar la inducción.
Si el parto no está médicamente indicado, puede considerar dar el alta a la paciente si el estado fetal es tranquilizador y la bolsa amniótica está intacta.
Por otro lado, si el parto está médicamente indicado, debe proceder a una cesárea.Información clínica: Antes de realizar una amniotomía, confirme el estado de la paciente respecto al estreptococo del grupo B, o EGB.
Las pacientes positivos deben recibir profilaxis antibiótica i.v. antes de la amniotomía.
Actualmente, no hay datos suficientes para orientar el momento de la amniotomía después de que la paciente haya empezado a tomar antibióticos, pero una buena regla general es esperar 4 horas desde la primera dosis o después de que la paciente haya empezado su segunda dosis.
Ahora que hemos hablado de pacientes con un cuello uterino desfavorable, volvamos a nuestra puntuación Bishop y hablemos de pacientes con uno favorable.

Bishop score > 610:05–10:48

Si la puntuación de Bishop es superior a 6, debe proceder directamente con oxitocina para la inducción del parto. Esto se debe a que el cuello uterino no necesita ablandamiento ni adelgazamiento y ya está un poco dilatado.
La oxitocina estimulará las contracciones uterinas para imitar el parto espontáneo. También puede plantearse una amniotomía en este momento.
Información clínica: La estimulación del pezón es otra forma económica de inducir el parto. En pacientes con un cuello uterino favorable, se ha demostrado que la estimulación del pezón disminuye el número de pacientes que no están de parto al cabo de 72 horas.Resumen rápido: la inducción del parto es el inicio artificial del proceso de parto.

Review10:48–11:15

En primer lugar, siempre debe evaluar las contraindicaciones de la inducción. A continuación, utilice la puntuación Bishop para orientarse sobre cómo iniciar la inducción.
Las pacientes con un cuello uterino desfavorable deben someterse a una maduración cervical con métodos de maduración cervical farmacológicos o mecánicos, o ambos.
Las pacientes con un cuello uterino favorable pueden proceder inmediatamente con oxitocina y posiblemente amniotomía. Recuerda que el objetivo es tener un parto vaginal espontáneo.