Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:36

La enfermedad inflamatoria intestinal, o EII, es una afección caracterizada por la inflamación crónica del tracto gastrointestinal.
Puede subdividirse en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. La colitis ulcerosa, o CU, afecta principalmente al colon y se caracteriza por ulceraciones continuas de la mucosa y la submucosa, que pueden provocar dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y tenesmo.
El tratamiento se basa en la gravedad de la enfermedad, que puede clasificarse de leve a moderada, de moderada a grave o grave aguda.
Ahora, cuando se evalúa a una persona con sospecha de colitis ulcerosa, primero se debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable patients0:36–2:13

Las personas inestables pueden presentar signos de shock, como taquicardia e hipotensión, por lo que es posible que haya que asegurar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación antes de realizar más pruebas.
Los pacientes inestables también pueden presentar signos de complicaciones como megacolon tóxico, colon perforado o hemorragia refractaria grave.
Estos pacientes deben ser hospitalizados y recibir líquidos intravenosos y antibióticos. Una vez que estén estables, debe averiguar la causa de la inestabilidad.
Si el paciente presenta palidez y hemorragia rectal profusa, considere la posibilidad de anemia y shock hipovolémico debido a hemorragia refractaria grave.
En esta situación, comience con corticosteroides sistémicos y transfunda productos sanguíneos. Si el abdomen está distendido o firme, considere megacolon tóxico.
Una radiografía podría revelar un colon agrandado y posiblemente signos de perforación, como neumoperitoneo. Estos pacientes también deben someterse a estudios de heces para descartar una infección por C.
difficile. Un dato de alto rendimiento a tener en cuenta sobre los pacientes inestables es que debe evitar la colonoscopia porque existe un alto riesgo de perforación del colon.
Si un paciente inestable presenta indicios de hemorragia refractaria grave, megacolon tóxico o víscera perforada, puede consultar con cirugía para una posible colectomía.
Ahora bien, cuando se trata de individuos estables, el primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

History & Physical, Stool studies, and Labs2:13–3:51

La anamnesis suele revelar dolor abdominal cólico difuso o periumbilical, diarrea sanguinolenta, tenesmo y urgencia fecal.
Algunos pacientes refieren síntomas extraintestinales, como dolor ocular, dolor articular y erupciones cutáneas. La exploración física suele revelar un abdomen sensible a la palpación.
Además, puede haber manifestaciones extraintestinales, como hallazgos oculares como uveítis y epiescleritis; hallazgos cutáneos como manchas rojas sensibles que indican eritema nodoso y ulceraciones dolorosas asociadas a pioderma gangrenoso; o incluso ictericia que podría apuntar a colangitis esclerosante primaria.
Por último, el tacto rectal puede revelar sangre de color rojo brillante y molestias a la palpación. Ahora bien, para diferenciar la EII de otros diagnósticos con presentaciones similares, como el síndrome del intestino irritable o SII y la colitis por C.
difficile, debe obtener estudios de laboratorio de heces. La calprotectina fecal es un marcador de inflamación del colon.
Dado que el SII no causa inflamación del colon, una calprotectina fecal positiva aumentaría su sospecha de EII. Del mismo modo, los estudios de heces negativos para patógenos ayudan a descartar etiologías infecciosas como la colitis por C.
difficile. A continuación, debe revisar los análisis de sangre, que pueden revelar anemia y marcadores inflamatorios elevados, como la PCR y la VSG.

Colonoscopy with biopsies3:51–5:34

Si en la A+EF, las imágenes y los hallazgos de laboratorio sugieren EII, el siguiente paso es confirmar el diagnóstico con una colonoscopia con biopsias.
En la colonoscopia, se puede observar eritema, un patrón vascular disminuido o ausente, friabilidad y ulceraciones en un patrón continuo.
La CU suele comenzar en el recto, lo que se denomina proctitis, y suele progresar hacia la flexura esplénica, lo que se conoce como colitis del lado izquierdo.
A veces puede extenderse más allá de la flexura esplénica, lo que entonces se denomina colitis extensa. Algunos individuos desarrollan una inflamación justo más allá de la válvula ileocecal, denominada ileítis a contracorriente, por lo que no debe olvidarse visualizar el íleon durante la colonoscopia.
La biopsia del íleon con evaluación histopatológica ayudará a diferenciar la CU de la enfermedad de Crohn, en la que el íleon es el segmento del tracto GI más comúnmente afectado.
Los hallazgos histopatológicos típicos de la CU en la biopsia incluyen inflamación crónica de la mucosa y la submucosa, erosiones, ulceraciones y abscesos de las criptas.Tras confirmar el diagnóstico de CU mediante colonoscopia, debe determinar la gravedad de la enfermedad basándose en signos y síntomas como la frecuencia de las deposiciones al día, la cantidad de sangre en las heces, la presencia de calambres y tenesmo, la cantidad de pérdida de peso y los hallazgos de la colonoscopia.
A partir de estos resultados, la CU puede dividirse en tres categorías: de leve a moderada, de moderada a grave y colitis ulcerosa aguda grave.

Mild to moderate UC5:34–7:56

Empecemos por examinar el tratamiento de una persona con CU de leve a moderada. Pueden referir de 0 a 3 deposiciones al día con sangre intermitente, dolor abdominal leve tipo cólico y tenesmo.
No suelen presentar pérdida de peso, signos de toxicidad sistémica, como fiebre, ni anemia. Sus marcadores inflamatorios suelen ser normales.
En cuanto al tratamiento, el objetivo es inducir la remisión mediante una terapia de inducción, que difiere en función de la afectación del colon.
A menudo se puede tratar la proctitis aislada sólo con supositorios rectales de 5-aminosalicilatos, o 5-ASA, como la mesalamina.
Sin embargo, si hay colitis del lado izquierdo o extensa, debe administrar 5-ASA oral junto con enemas de 5-ASA. Si consigue inducir la remisión, continúe con el tratamiento actual.
Esto se conoce como terapia de mantenimiento, ya que se utiliza para mantener a la persona en remisión. Después de 6-12 meses, haga un seguimiento del paciente para evaluar los síntomas clínicos y realizar una colonoscopia para buscar signos de recaída.
Si la terapia de inducción fracasa, debe continuar con el 5-ASA y añadir corticosteroides locales. Para los que tienen proctitis, se puede añadir un supositorio de hidrocortisona, pero si hay proctosigmoiditis, o CU que se extiende al sigmoides, se puede utilizar el corticosteroide budesonida en forma de espuma o enema.
Las personas con colitis izquierda, que llega hasta la flexura esplénica, o colitis extensa, que sobrepasa la flexura esplénica, deben utilizar budesonida oral.
Aunque la budesonida se utiliza por vía oral, su absorción en la mayor parte del tracto gastrointestinal es mínima, por lo que actúa localmente en el colon.
Si esto induce la remisión, continúe con la terapia médica actual, disminuya los corticosteroides y haga un seguimiento con una colonoscopia en 6-12 meses.
Sin embargo, si esto no induce la remisión, continúe el tratamiento con 5-ASA y cambie los corticosteroides locales por otros sistémicos, como la prednisona.
Una vez más, si se induce la remisión, continúe con la terapia médica actual, disminuya los corticosteroides y haga un seguimiento con una colonoscopia en 6-12 meses.
Si esto no induce la remisión, cambie al tratamiento de la CU moderada a grave.Y ahora, pasemos a los individuos con CU de moderada a grave.

Moderate to severe UC7:56–9:26

Suelen presentar de 4 a 6 deposiciones sueltas con sangre al día, dolor abdominal de leve a moderado con calambres y tenesmo.
No suelen presentar pérdida de peso ni signos de toxicidad sistémica. Pueden tener anemia leve y marcadores inflamatorios ligeramente elevados.
En cuanto al tratamiento, debe empezar con anticuerpos monoclonales, como adalimumab, golimumab o infliximab. Si esto induce la remisión, continúe con la terapia médica actual y programe una colonoscopia en 6 a 12 meses.
Pero, si esto no induce la remisión, debe comenzar a administrar al paciente corticosteroides sistémicos, como la prednisona oral.
Puede continuar con el anticuerpo monoclonal que estaban utilizando y añadir un inmunomodulador como 6 mercaptopurina. Alternativamente, puede cambiar a un anticuerpo monoclonal diferente, como los anti-integrinas como el vedolizumab; o a un inhibidor de JAK, como el tofacitinib.
Si esto induce la remisión, continúe la terapia médica actual, disminuya los corticosteroides y programe una colonoscopia de seguimiento en 6 a 12 meses.
Si esto no consigue la remisión, debe cambiar al paciente al régimen para la colitis ulcerosa aguda grave.Veamos a los pacientes más graves que entran en la última categoría de la CU, denominada colitis ulcerosa aguda grave.
Pueden referir más de 6 deposiciones sueltas con sangre al día, dolor abdominal intenso con calambres, tenesmo, pérdida de peso, indicios de toxicidad sistémica, anemia grave que puede requerir transfusión y marcadores inflamatorios elevados.

Acute Severe UC (ASUC)9:26–11:40

Debido a estos síntomas, deben ser hospitalizados. Para este grupo, la terapia de inducción también se denomina terapia de rescate porque es el último paso antes de la cirugía.
En primer lugar, debes empezar a administrarles corticoesteroides sistémicos intravenosos, como la metilprednisolona. Si esto induce la remisión, disminuya los corticosteroides y comience con un anticuerpo monoclonal como infliximab, y posiblemente un inmunomodulador de tiopurina como 6 mercaptopurina o azatioprina.
Recuerde programar una colonoscopia en un plazo de 6 a 12 meses. Ahora bien, si con ello no se consigue la remisión, continúe con la metilprednisolona y añada un anticuerpo monoclonal como el infliximab o el fármaco inmunosupresor ciclosporina.
Si esto induce la remisión, disminuya los corticosteroides. Si utilizó anticuerpos monoclonales para la inducción, debe añadir un inmunomodulador como 6 mercaptopurina a la terapia para el mantenimiento.
Sin embargo, si utilizó ciclosporina para la inducción, cambie a un inmunomodulador de tiopurina como la azatioprina o a un anticuerpo monoclonal como el anti-integrina vedolizumab.
Como antes, programe una colonoscopia en un plazo de 6 a 12 meses. Por último, si no consigue inducir la remisión, consulte con cirugía para una posible colectomía, que se considera curativa para la colitis ulcerosa.Independientemente de la gravedad de la CU, es importante educar a todas las personas sobre la importancia de evitar medicamentos potencialmente peligrosos.
Por ejemplo, debe aconsejárseles que eviten los AINE, que pueden aumentar el riesgo de hemorragia y exacerbar aún más la CU.
Además, deben limitar los opiáceos y los anticolinérgicos, que pueden aumentar el riesgo de complicaciones, como el megacolon tóxico.Resumen rápido: el tratamiento de la colitis ulcerosa comienza con una historia y exploración física, calprotectina fecal, estudio de heces, y los estudios de imagen que apuntan a la EII.
Para confirmar la colitis ulcerosa, necesitará una colonoscopia con biopsia. Esto también le ayudará a determinar la gravedad, que orienta el tratamiento.

Review11:40–12:20

Para casos leves a moderados, la terapia de inducción suele ser un 5-ASA, pero es necesario añadir un corticosteroide local si no hay remisión.
Para moderada a grave, la terapia de inducción es un anticuerpo monoclonal. Si no hay remisión, debe añadirse un corticosteroide sistémico oral y un inmunomodulador o un inhibidor de Jak.
Por último, en caso de CU grave aguda, se debe iniciar un tratamiento de inducción con corticoesteroides sistémicos por vía intravenosa.
Puede necesitar una consulta quirúrgica para colectomía si no hay remisión. En los tres casos, una vez que la CU esté en remisión, asegúrese de realizar una colonoscopia de seguimiento en un plazo de 6 a 12 meses.