Hipertermia maligna: ciencias clínicas

La hipertermia maligna es una complicación anestésica grave que debe reconocerse y tratarse con urgencia. Puede desarrollarse en pacientes susceptibles que tienen una mutación genética en sus receptores de dihidropiridina o rianodina, que normalmente regulan la contracción del músculo esquelético controlando la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico. Cuando estos pacientes se exponen a un anestésico volátil como el isoflurano o el sevoflurano, o menos comúnmente, al agente bloqueante neuromuscular succinilcolina, se produce una liberación no regulada de calcio en las células musculares. Como resultado, la sobrecarga de calcio intracelular provoca una contracción y degradación muscular sostenidas, lo que conduce a un estado hipermetabólico denominado hipertermia maligna.

La hipertermia maligna suele desarrollarse mientras el paciente está recibiendo anestesia o, con menos frecuencia, en la hora siguiente a la interrupción de la misma. El primer paso al abordar a una persona sospechosa de hipertermia maligna es evaluar su estado ventilatorio y sus constantes vitales. Para evaluar el estado ventilatorio, compruebe la frecuencia respiratoria y si coincide con los ajustes del respirador. A continuación, busque hipercarbia, que es el signo de presentación más común de la hipertermia maligna. La hipercarbia es un aumento inexplicable del CO2 exhalado causado por la contracción muscular generalizada y el hipermetabolismo a pesar de una ventilación adecuada. Además, asegúrese de descartar otras causas de hipercarbia, como hipoventilación, reinhalación o absorción de gases durante la laparoscopia. Por último, compruebe las constantes vitales en busca de taquipnea, taquicardia e hipertermia, que podrían aparecer más adelante en el curso de la hipertermia maligna.

Tras comprobar las constantes vitales, debe realizar una breve exploración física. Un examen físico puede mostrar signos de hipertermia, como calor y sudoración. Los pacientes también pueden mostrar rigidez muscular generalizada debido a la contracción generalizada del músculo esquelético. Con menos frecuencia, esta rigidez se limita a los músculos maseteros, lo que provoca tensión mandibular y compromiso de las vías respiratorias si éstas no se han asegurado.

Por último, tras una breve exploración física, se debe obtener un ECG de 12 derivaciones. En cuanto al ECG, suele mostrar taquicardia sinusal. Sin embargo, a medida que las células musculares se descomponen, pueden liberar contenidos intracelulares como el potasio, y el paciente podría desarrollar hiperpotasemia. Por lo tanto, esté atento a los cambios en el ECG relacionados con la hiperpotasemia, como las ondas T en pico, los complejos QRS anchos y las arritmias ventriculares.

Si los signos apuntan a una hipertermia maligna, compruebe los antecedentes en busca de factores de riesgo. Dado que la hipertermia maligna suele producirse durante la anestesia, el paciente ya está sedado, por lo que tendrá que obtener los antecedentes de otros miembros del equipo clínico o de la historia clínica del paciente. Debe determinar si el paciente recibió algún anestésico volátil o succinilcolina; y luego, determinar cuándo se administró la medicación.

He aquí algunos datos de alto rendimiento que debe tener en cuenta: Uno de los principales factores de riesgo de hipertermia maligna es cualquier antecedente familiar de hipertermia maligna conocida o de malas reacciones a la anestesia, ya que la enfermedad es genética. Sin embargo, la mayoría de las personas que desarrollan hipertermia maligna no tienen antecedentes familiares conocidos de esta enfermedad, por lo que ni siquiera una historia familiar negativa puede descartarla. Además, tenga en cuenta que algunos medicamentos pueden enmascarar los signos y síntomas de la hipertermia maligna. Por ejemplo, los betabloqueantes pueden enmascarar la taquicardia, los sedantes bloquean el impulso respiratorio y la taquipnea, mientras que los bloqueantes neuromusculares impiden ver la rigidez. Por lo tanto, si el paciente toma uno de estos medicamentos, es importante un alto índice de sospecha para no pasar por alto la hipertermia maligna.

Si hay signos de hipermetabolismo en un paciente que recibió uno de los medicamentos desencadenantes comunes, se puede sospechar hipertermia maligna. Debido a la gravedad y a la rápida progresión de esta afección, debe comenzar el tratamiento agudo de inmediato. En primer lugar, administre dantroleno por vía intravenosa tan pronto como esté disponible. Se trata del único antídoto conocido para la hipertermia maligna, que actúa sobre los receptores de rianodina para inhibir la liberación de calcio y la contracción muscular. A continuación, detenga el agente agresor o, si es necesario continuar con el procedimiento, cambie a un anestésico no desencadenante. Esto debe discutirse con el equipo intraoperatorio, pero en general, los procedimientos electivos deben finalizarse de forma segura, mientras que los no electivos deben completarse lo antes posible.

A continuación, hiperventilar al paciente para eliminar el exceso de CO2 y aumentar el flujo de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno o FiO2. Si aún no está presente, coloque un tubo endotraqueal para asegurar la vía aérea, así como una vía arterial y un catéter de Foley. Si la temperatura central de la persona supera los 39 grados centígrados, inicie el enfriamiento con el objetivo de lograr la normotermia, es decir, 38 grados o menos. Por último, si la persona tiene una arritmia, siga los protocolos de reanimación ACLS, pero asegúrese de evitar los antagonistas del calcio, que pueden ser perjudiciales en la hipertermia maligna. Debido al alto riesgo de hiperpotasemia, debe estabilizar las arritmias relacionadas administrando gluconato cálcico o cloruro cálcico, así como insulina más glucosa y bicarbonato sódico.