Aloinmunización D materna (tratamiento): ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:00

Tratamiento de la aloinmunización D maternaLa aloinmunización D materna, también llamada isoinmunización, se produce cuando una paciente embarazada Rh negativo produce anticuerpos contra el antígeno Rh-D de la superficie de los glóbulos rojos fetales Rh positivos.
La sensibilización materna puede desarrollarse tras una hemorragia feto-materna anteparto o intraparto si el feto es Rh positivo, o tras una transfusión sanguínea con sangre no compatible.
En embarazos posteriores con un feto Rh positivo, los anticuerpos IgG anti-D maternos pueden atravesar la placenta y atacar a los glóbulos rojos fetales, provocando una enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido caracterizada por anemia, ictericia, hidropesía y, posiblemente, muerte fetal.
Su primer paso en la evaluación de una paciente embarazada con una preocupación principal que sugiere aloinmunización materna D es obtener una historia dirigida.

Focused history1:00–2:15

Todas las pacientes embarazadas se someten a pruebas en la primera visita prenatal para determinar su grupo sanguíneo ABO, el tipo Rh-D y la presencia de anticuerpos eritrocitarios.
Las personas Rh negativas son sometidas a un nuevo cribado a las 28 semanas, y después del parto, antes de recibir inmunoglobulina anti-D como profilaxis.
Las pacientes con aloinmunización D materna tienen un grupo sanguíneo Rh negativo y una prueba de detección de anticuerpos anti-D positiva sin haber recibido inmunoglobulina anti-D en las últimas 12 semanas.Conocer la edad gestacional es útil para orientar el momento de la evaluación fetal y el tratamiento cuando se produce una anemia fetal de moderada a grave.
Por último, asegúrese de preguntar a la paciente en la visita prenatal inicial si tuvo un embarazo anterior afectado por aloinmunización y enfermedad hemolítica.

Confirm paternal blood type2:15–2:37

Si sospecha una aloinmunización D materna, el siguiente paso es confirmar el estado del antígeno Rh-D paterno, siempre que sea posible.
Si la paternidad es segura y el estado Rh paterno es negativo, no hay riesgo de enfermedad hemolítica asociada al Rh D y la paciente puede reanudar los cuidados prenatales rutinarios.

Assess paternal genotype2:37–3:31

Sin embargo, en la mayoría de los casos, el estado Rh paterno es positivo o desconocido. En esta situación, debe evaluar el genotipo paterno utilizando antisuero Rh-D o pruebas de ADN.
Si no está disponible, debe presumir un estado Rh D paterno positivo.Información clínica: La prueba del genotipo paterno determina si el padre es heterocigoto u homocigoto para el antígeno eritrocitario D.
Cuando el padre es heterocigoto, el feto tiene un 50% de probabilidades de ser Rh negativo y un 50% de probabilidades de ser Rh positivo.
Si el genotipo paterno es homocigoto para el antígeno D, el feto será siempre Rh positivo. Bien, volvamos a las pruebas de genotipo.

Paternal genotype heterozygous/unknown3:31–4:14

Si el genotipo paterno es heterocigoto o desconocido, debe evaluar a continuación el tipo Rh-D fetal. Se realiza mediante amniocentesis del 2º trimestre o ADN fetal libre de células del suero materno, que tiene una precisión superior al 99%.
Si el feto es Rh-D negativo, la paciente puede reanudar los cuidados prenatales habituales. Cabe destacar que, en situaciones en las que la determinación del tipo Rh-D fetal no es una opción por razones de disponibilidad o coste, se debe presumir un estado Rh fetal positivo.

Fetus Rh-D positive/negative history4:14–6:57

Por otro lado, si el feto es Rh-D positivo, su siguiente paso dependerá de si la paciente tiene antecedentes de un embarazo anterior afectado por una enfermedad hemolítica.
Las pacientes sin antecedentes de un feto previamente afectado pueden ser seguidas mediante la evaluación de los títulos de anticuerpos anti-D maternos, que se correlacionan con la gravedad de la anemia fetal.
Un título materno de anticuerpos anti-D de 1 a 8 o inferior indica una baja probabilidad de daño fetal significativo. Reevaluar el título cada 2 a 4 semanas y comenzar el cribado de la anemia fetal con ecografía Doppler de la arteria cerebral media fetal, o ACM, a partir de las 32 semanas de gestación.
Estas pacientes pueden dar a luz entre las semanas 37 y 38 si el título no supera 1 a 8. Un título superior a 1 a 8 se considera crítico porque se asocia a un riesgo significativo de enfermedad hemolítica fetal e hidropesía.
Estas pacientes justifican una evaluación adicional de la anemia fetal mediante ecografía Doppler del flujo sanguíneo fetal de la ACM.
Utilizando la técnica correcta, una velocidad sistólica máxima superior a 1,5 veces la mediana es fiable para detectar un feto con anemia moderada o grave.Información clínica: Con anemia fetal de moderada a grave, la velocidad sistólica máxima aumenta en la ACM fetal debido a la disminución de la viscosidad sanguínea y al aumento del gasto cardíaco.
Cuando la evaluación fetal indique la presencia de anemia fetal leve, continúe la evaluación del bienestar fetal con estudios seriados de ecografía Doppler MCA a partir de las 32 semanas de gestación y proceda al parto entre las 37 y 38 semanas.
Sin embargo, si se sospecha una anemia fetal grave, los siguientes pasos incluyen la extracción percutánea de sangre del cordón umbilical, también conocida como PUBS, para la determinación del hematocrito fetal y la transfusión intrauterina de sangre fetal.
El objetivo es prolongar el embarazo hasta que el feto alcance una edad gestacional en la que la supervivencia sea posible.

Fetus Rh-D positive/positive history6:57–7:54

Administre esteroides maternos para mejorar la madurez pulmonar del feto y programar el parto para las semanas 32 a 34. La última posibilidad aquí es un feto Rh positivo en el embarazo actual y una historia materna de un feto previamente afectado.
En este caso, se puede pasar directamente a evaluar la anemia fetal con una ecografía Doppler de la ACM fetal. Al igual que antes, la anemia fetal leve se trata con ecografías Doppler de la ACM seriadas a partir de la semana 32, con parto entre las semanas 37 y 38; mientras que la anemia fetal grave se trata con PUBS para confirmar el hematocrito fetal, seguida de transfusión sanguínea fetal intrauterina según proceda.

Paternal genotype homozygous/negative history7:54–9:24

Realice el seguimiento con ecografías Doppler seriadas de la ACM, administre esteroides maternos para la madurez pulmonar fetal y provoque el parto entre las semanas 32 y 34.
Demos un paso atrás en la evaluación del genotipo Rh-D paterno y hablemos de una opción diferente. Si el genotipo Rh-D paterno es homocigoto positivo y no hay antecedentes de un feto previamente afectado, no es necesario comprobar el estado Rh fetal, porque todos los fetos de este linaje paterno serán Rh positivos.
Dado que la historia materna es negativa para un feto previamente afectado, su siguiente paso es evaluar los títulos de anticuerpos anti-D maternos.
Si el título es de 1 a 8 o inferior, se realiza un seguimiento cada 2-4 semanas, y el parto debe realizarse entre las semanas 37 y 38.
Si el título de anticuerpos anti-D es superior a 1 a 8, como antes, tendrá que evaluar si hay anemia fetal con una ecografía Doppler de la ACM y gestione el embarazo en función de si la anemia es leve o grave.
La anemia fetal leve se trata con ecografías Doppler seriadas de la ACM a partir de la semana 32 y el parto entre las semanas 37 y 38, mientras que la anemia fetal grave se trata con PUBS, seguida de transfusión de sangre fetal intrauterina si es necesario.

Paternal genotype homozygous/positive history9:24–9:56

Se recomienda la administración de esteroides a la madre para desarrollar los pulmones del feto y el parto entre las semanas 32 y 34.Por último, se puede encontrar un genotipo Rh-D paterno homocigoto positivo y una historia materna positiva para un feto previamente afectado.
Los títulos seriados de anticuerpos maternos no son fiables para determinar el grado de anemia fetal presente. En su lugar, proceda a realizar una ecografía Doppler de la arteria cerebral media fetal y gestione el embarazo en función de si se sospecha una anemia fetal leve o grave.

Review9:56–10:54

Resumen rápido: si se sospecha aloinmunización D materna, confirme que el feto es Rh positivo con pruebas paternas y fetales.
En ausencia de un embarazo previamente afectado, siga los títulos seriados de anticuerpos anti-D maternos que sean de 1 a 8 o menos.
Cuando el título es superior a 1 a 8, o si existen antecedentes positivos de un embarazo previamente afectado, se procede a realizar una ecografía Doppler de la arteria cerebral media fetal para determinar el grado de anemia fetal.
Los embarazos afectados deben someterse a estudios ecográficos Doppler de la ACM y parto programado. Pero si la anemia fetal se agrava, realice una extracción percutánea de sangre del cordón umbilical y una transfusión intrauterina de sangre fetal para prolongar el embarazo hasta la viabilidad.
También se recomiendan los corticoides maternos para la madurez pulmonar del feto y el parto prematuro.
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