Aloinmunización D materna (tratamiento): ciencias clínicas

Tratamiento de la aloinmunización D materna

La aloinmunización D materna, también llamada isoinmunización, se produce cuando una paciente embarazada Rh negativo produce anticuerpos contra el antígeno Rh-D de la superficie de los glóbulos rojos fetales Rh positivos. La sensibilización materna puede desarrollarse tras una hemorragia feto-materna anteparto o intraparto si el feto es Rh positivo, o tras una transfusión sanguínea con sangre no compatible. En embarazos posteriores con un feto Rh positivo, los anticuerpos IgG anti-D maternos pueden atravesar la placenta y atacar a los glóbulos rojos fetales, provocando una enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido caracterizada por anemia, ictericia, hidropesía y, posiblemente, muerte fetal.

Su primer paso en la evaluación de una paciente embarazada con una preocupación principal que sugiere aloinmunización materna D es obtener una historia dirigida. Todas las pacientes embarazadas se someten a pruebas en la primera visita prenatal para determinar su grupo sanguíneo ABO, el tipo Rh-D y la presencia de anticuerpos eritrocitarios. Las personas Rh negativas son sometidas a un nuevo cribado a las 28 semanas, y después del parto, antes de recibir inmunoglobulina anti-D como profilaxis. Las pacientes con aloinmunización D materna tienen un grupo sanguíneo Rh negativo y una prueba de detección de anticuerpos anti-D positiva sin haber recibido inmunoglobulina anti-D en las últimas 12 semanas.

Conocer la edad gestacional es útil para orientar el momento de la evaluación fetal y el tratamiento cuando se produce una anemia fetal de moderada a grave. Por último, asegúrese de preguntar a la paciente en la visita prenatal inicial si tuvo un embarazo anterior afectado por aloinmunización y enfermedad hemolítica.

Si sospecha una aloinmunización D materna, el siguiente paso es confirmar el estado del antígeno Rh-D paterno, siempre que sea posible. Si la paternidad es segura y el estado Rh paterno es negativo, no hay riesgo de enfermedad hemolítica asociada al Rh D y la paciente puede reanudar los cuidados prenatales rutinarios.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, el estado Rh paterno es positivo o desconocido. En esta situación, debe evaluar el genotipo paterno utilizando antisuero Rh-D o pruebas de ADN. Si no está disponible, debe presumir un estado Rh D paterno positivo.

Información clínica: La prueba del genotipo paterno determina si el padre es heterocigoto u homocigoto para el antígeno eritrocitario D. Cuando el padre es heterocigoto, el feto tiene un 50% de probabilidades de ser Rh negativo y un 50% de probabilidades de ser Rh positivo. Si el genotipo paterno es homocigoto para el antígeno D, el feto será siempre Rh positivo.

Bien, volvamos a las pruebas de genotipo. Si el genotipo paterno es heterocigoto o desconocido, debe evaluar a continuación el tipo Rh-D fetal. Se realiza mediante amniocentesis del 2º trimestre o ADN fetal libre de células del suero materno, que tiene una precisión superior al 99%. Si el feto es Rh-D negativo, la paciente puede reanudar los cuidados prenatales habituales. Cabe destacar que, en situaciones en las que la determinación del tipo Rh-D fetal no es una opción por razones de disponibilidad o coste, se debe presumir un estado Rh fetal positivo.

Por otro lado, si el feto es Rh-D positivo, su siguiente paso dependerá de si la paciente tiene antecedentes de un embarazo anterior afectado por una enfermedad hemolítica. Las pacientes sin antecedentes de un feto previamente afectado pueden ser seguidas mediante la evaluación de los títulos de anticuerpos anti-D maternos, que se correlacionan con la gravedad de la anemia fetal.

Un título materno de anticuerpos anti-D de 1 a 8 o inferior indica una baja probabilidad de daño fetal significativo. Reevaluar el título cada 2 a 4 semanas y comenzar el cribado de la anemia fetal con ecografía Doppler de la arteria cerebral media fetal, o ACM, a partir de las 32 semanas de gestación. Estas pacientes pueden dar a luz entre las semanas 37 y 38 si el título no supera 1 a 8.

Un título superior a 1 a 8 se considera crítico porque se asocia a un riesgo significativo de enfermedad hemolítica fetal e hidropesía. Estas pacientes justifican una evaluación adicional de la anemia fetal mediante ecografía Doppler del flujo sanguíneo fetal de la ACM. Utilizando la técnica correcta, una velocidad sistólica máxima superior a 1,5 veces la mediana es fiable para detectar un feto con anemia moderada o grave.

Información clínica: Con anemia fetal de moderada a grave, la velocidad sistólica máxima aumenta en la ACM fetal debido a la disminución de la viscosidad sanguínea y al aumento del gasto cardíaco.