Síndromes nefróticos: revisión patológica

En la sala de nefrología, dos personas llegaron con los mismos síntomas: edema periférico y periorbitario. Uno de ellos es un niño caucásico de 10 años llamado Brian, al que recientemente le había picado una abeja, y el otro, un hombre hispano de 55 años llamado Gregory.

Las pruebas de laboratorio muestran que ambos tienen hipoalbuminemia e hiperlipidemia, y el análisis de orina mostró una orina espumosa con cilindros adiposos.

Se realizó una recogida de proteínas de 24 horas que mostró una proteinuria masiva con más de 3,5 gramos de proteínas perdidas por la orina al dí Tanto Brian como Gregory tienen síndrome nefrótico, pero Brian presenta una nefropatía de cambios mínimos, mientras que Gregory padece glomeruloesclerosis segmentaria focal.

El síndrome nefrótico se produce cuando los glomérulos están dañados y se vuelven más permeables, por lo que empiezan a permitir el paso de las proteínas plasmáticas de la sangre a la nefrona y luego a la orina Como consecuencia, se produce proteinuria, cuando se excretan más de 3,5 gramos de proteínas a través de la orina al día Una de las proteínas que se pierden a través de la orina es la albúmina, lo que provoca una hipoalbuminemia.

Se provoca así un edema periférico y periorbitario, ya que existe una presión oncótica menor en los vasos sanguíneos y el líquido se escapa.

Un paciente nefrótico también podría presentar un estado de hipercoagulabilidad y será preciso entender la patologí La razón es que la persona también pierde proteínas antitrombina III, que es el anticoagulante del cuerpo Esto significa que las personas con síndrome nefrótico son propensas a sufrir complicaciones trombóticas y tromboembólica Las inmunoglobulinas constituyen otro tipo de proteínas que se pierden a través de la orina, lo que supone un mayor riesgo de infección.

Además de las proteínas, se pierden lípidos por la orina, que adquiere así un aspecto espumoso En la microscopia, podrían observarse cilindros adiposos, hialinos de células epiteliales muertas que contienen muchos glóbulos de grasa.

Si estos cilindros contienen gran cantidad de colesterol, bajo luz polarizada adoptarán el clásico aspecto de cruz de Malta.

También es importante recordar que uno de los cambios secundarios en las personas con síndrome nefrótico es que el hígado iaumentará la síntesis de lipoproteínas, con resultado de hi perlipidemia.

Por otra parte, el síndrome nefrótico puede ser primario, debido a la esclerosis directa de los podocitos en el glomérulo.

Existen 3 causas comunes del síndrome nefrótico primario: la nefropatía de cambios mínimos, la glomeruloesclerosis segmentaria focal y la nefropatía membranosa.

Comencemos con la nefropatía de cambios mínimos, en la cual un hecho comúnmente contrastado es su condición de causa más común del síndrome nefrótico en los niños La causa es muy a menudo idiopática y puede ser desencadenada por una infección o una vacunación reciente o por un estímulo inmunitario como, por ejemplo, la picadura de una abeja.

También es importante recordar que esta enfermedad es causada por los linfocitos T en la sangre, que liberan citocinas (factor de permeabilidad glomerular) que dañan específicamente los pedicelos podocitarios, haciendo que se aplanen, en un proceso llamado borramiento.

Los pedicelos dañados pierden su revestimiento cargado negativamente, permitiendo al final que las moléculas con carga negativa, como la albúmina, se deslicen hacia la nefrona.

Aunque la albúmina pasa, otras proteínas más grandes como las inmunoglobulinas no lo hacen. Así que, es importante recordar que en la nefropatía de cambios mínimos existe una proteinuria selectiva; en contraste, otras causas de síndrome nefrótico se caracterizan por una proteinuria no selectiva.

En algunos casos, puede haber lípidos en las células tubulares proximales. La inmunofluorescencia es negativa.

Los únicos cambios se aprecian en la microscopia electrónica, donde hay un borramiento de los pedicelos podocitario El último dato de interés es que la nefropatía de cambios mínimos idiopática es la única enfermedad nefrótica que puede ser tratada de forma consistente con corticoesteroides.

Le sigue la glomeruloesclerosis segmentaria focal, que es la causa más común del síndrome nefrótico en personas de ascendencia africana o hispana La glomeruloesclerosis segmentaria focal es más frecuente en los adultos y puede ser idiopática, si bien los indicios más comunes que proporcionan los examinadores son los antecedentes de consumo de heroína, infección por VIH, tratamiento con interferón o malformaciones congénitas.

Aunque la causa de la glomeruloesclerosis segmentaria focal aún no se conoce con exactitud, hay que saber que, al igual que en la nefropatía de cambios mínimos, existe un borramiento de los pedicelos podocitarios.

Además, con la glomeruloesclerosis segmentaria focal también aparece hialinosis causada por la deposición de lípidos y proteínas en el glomérulo Con el tiempo, la hialinosis se convierte en esclerosis o tejido cicatricial.

En la microscopia óptica hay esclerosis e hialinosis entre los glomérulos. Es importante entender que en la glomeruloesclerosis segmentaria focal, segmentaria significa que solo un segmento, o parte de los glomérulos, está afectado, y focal alude a que únicamente lo están algunos de los glomérulos.

La inmunofluorescencia suele ser negativa, pero a veces puede ser positiva para depósitos de C3, C1 o Ig A diferencia de la nefropatía primaria con cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal segmentaria primaria tiene una respuesta inconstante a los corticoesteroides y algunas personas pueden evolucionar a una nefropatía crónica.

La siguiente en la lista es la nefropatía membranosa. Es importante recordar que puede ser primaria o secundaria al lupus eritematoso sistémico, los fármacos (como los AINE, el oro o la penicilamina), las infecciones (en particular, la hepatitis B, la hepatitis C o la sífilis) y los tumores sólidos; el carcinoma colorrectal es un ejemplo que aparece a veces en los exámenes.

También es importante recordar que, en el caso de la nefropatía membranosa, el daño está causado por complejos inmunitarios Estos complejos inmunitarios se denominan depósitos subepiteliales porque se acumulan justo entre los podocitos y la membrana basal glomerula Se cree que estos depósitos subepiteliales activan el sistema del complemento, que daña directamente tanto los podocitos como las células mesangiales.

Un antígeno importante que se ha identificado es el receptor de la fosfolipasa A2 o PLA2R, por lo que un dato de interés es que en el suero de las personas con nefropatía membranosa se pueden encontrar anticuerpos IgG contra PLA2 En la microscopia óptica se aprecia un engrosamiento difuso de los capilares y de la membrana basal glomerular causado por el depósito de complejos inmunitarios.

Un par de pistas podrían ayudarle a confirmar el diagnóstico; cuando la muestra se tiñe con metenamina de plata, se pueden ver expansiones irregulares de la membrana basal glomerular La inmunofluorescencia mostrará que los complejos inmunitarios son granulares y están formados principalmente por IgG y C3 En la microscopia electrónica se observa un aplanamiento de los pedicelos podocitarios y depósitos subepiteliales de complejos inmunitarios.

Ahora, hay finas expansiones de la membrana basal glomerular que separan o rodean los complejos inmunitarios, para crear un patrón de "pico y cúpula".

La nefropatía membranosa tiene una respuesta deficiente a los corticoesteroides y las personas afectadas pueden evolucionar hacia una nefropatía crónica.

El síndrome nefrótico también puede ser secundario a una enfermedad sistémica, como la amiloidosis o la diabetes mellitu En primer lugar, está la glomerulonefropatía diabética, un galimatías de pronunciación.

Es la causa más común de nefropatía terminal en EE. UU.

Cuando hay mucha glucosa en la sangre, esta puede adherirse a las proteínas de la sangre, en lo que se denomina glucación no enzimática; dado que la glucosa puede atravesar el endotelio, este proceso de glucación también puede afectar a la membrana basal de la arteriola eferente, haciéndola más gruesa y creando una obstrucción que aumenta la presión en los glomérulos.

Es importante recordar que el problema se produce cuando la arteriola eferente aumenta de grosor, lo que significa que es más difícil que la sangre salga hasta que, finalmente, la arteriola aferente se dilata, aumentando aún más la presión.

La presión elevada en el glomérulo conduce a un aumento de la filtración glomerular, con una hiperfiltración consiguiente.

En respuesta a este estado de alta presión, las células mesangiales de soporte secretan cada vez más matriz estructural, ampliando el tamaño del glomérulo.

Este depósito de matriz y la expansión mesangial ocurren de manera uniforme, o puede dar lugar a pequeños nódulos dentro del mesangio denominados nódulos de Kimmelstiel-Wilson, que son diminutas bolas de proteína.

Así que, deben recordase las siguientes pistas: en la microscopia óptica hay expansión mesangial, engrosamiento de la membrana basal glomerular y nódulos de Kimmelstiel-Wilson.

Se recordará también que la detección precoz de la glomerulonefropatía diabética puede realizarse mediante el cribado de la microalbuminuria.

Por último, pero no menos importante, está la amiloidosis sistémica. Los amiloides son, en realidad, proteínas con una forma anómala, lo que hace que se adhieran y se depositen en los tejidos.

Se llama amiloidosis a la enfermedad que se desarrolla como consecuencia del daño tisular de estos depósitos de proteínas Los riñones suelen verse afectados por la amiloidosis.

La pista importante que suelen dar es que, en la microscopia óptica, la tinción con rojo congo lleva al amiloide a adquirir un color rosa característico.

Cuando se observa con luz polarizada, las proteínas amiloides aparecen de color verde manzana y se localizan en el mesangio.

##Resumen Como breve resumen... Con independencia de la causa, el síndrome nefrótico tiene una misma presentación: existe edema periorbitario y periférico, orina espumosa, proteinuria masiva, típicamente superior a 3,5 gramos por día, hipoalbuminemia e hiperlipidemia Todas las personas con síndrome nefrótico se encuentran en un estado hipercoagulable y también tienen un mayor riesgo de infecciones El síndrome nefrótico puede ser primario cuando hay un daño directo de los podocitos (como en la nefropatía de cambios mínimos, la glomeruloesclerosis segmentaria focal y la nefropatía membranosa) o secundario a una enfermedad sistémica (como en la glomerulonefropatía diabética y la amiloidosi Para determinar la causa exacta del síndrome nefrótico se realiza una cuidadosa anamnesis y una biopsia renal Volviendo a los pacientes del principio, Brian es un chico joven y tiene una nefropatía de cambios mínimos que fue desencadenada por un estímulo inmunitario, la picadura de abeja.

Brian será tratado con corticoesteroides y su pronóstico es excelente. Por otra parte, Gregory tiene una glomeruloesclerosis segmentaria focal que probablemente esté asociada a su ascendencia hispana.

En cuanto al tratamiento, los corticoides serán probablemente menos eficaces. ....Y eso es el síndrome nefrótico en pocas palabras.