Tratamiento del dolor durante el parto: ciencias clínicas

El parto se define como el inicio de contracciones uterinas regulares que provocan el borramiento y la dilatación del cuello uterino.

El dolor es un componente natural del parto y cada persona lo experimenta de forma diferente. Apoyar los deseos de sus pacientes sobre cómo manejar su dolor durante el parto es una parte importante de la atención obstétrica, y deben discutirse con cada paciente todas las opciones disponibles, incluyendo opciones no farmacológicas o farmacológicas; una combinación de ambas; o pueden elegir no someterse a intervenciones para el dolor.Muy bien, hablemos primero de cuándo la paciente presenta dolor durante el parto y de la evaluación de su deseo de intervención para el tratamiento del dolor.

A menudo, las opciones para el tratamiento del dolor se comentan durante las visitas prenatales o las clases de preparación al parto.

Algunos de sus pacientes tendrán deseos y planes específicos, mientras que otros adoptarán una postura de "veamos cómo va el parto" y estarán abiertos a sugerencias.

Recuerde que los deseos de su paciente pueden cambiar a lo largo del parto. No pasa nada si la paciente empieza deseando evitar todos los medicamentos y más adelante, durante el parto, solicita una epidural u otra opción farmacológica.Bien, repasemos qué se puede ofrecer cuando el paciente desea un tratamiento no farmacológico del dolor.

Hay muchas opciones para aliviar el dolor del parto que no son farmacológicas. Entre ellas figuran el masaje, el movimiento, la inmersión en agua durante la primera fase del parto, la acupuntura, la relajación, la aromaterapia y la hipnoterapia.

Pueden realizarse en cualquier orden y una no es necesariamente mejor que otra. Algunas pacientes optan por contratar a una doula de parto, o preparadora laboral profesional, para que les proporcione apoyo personalizado durante el parto.

Esto puede ser muy útil, especialmente en pacientes que desean evitar intervenciones farmacológicas. A continuación, hablemos de lo que puede ofrecerse cuando el paciente desea un tratamiento farmacológico del dolor.

Tenga en cuenta la diferencia entre analgesia y anestesia. La analgesia se produce cuando se reduce o alivia el dolor.

La anestesia se refiere a un estado sin dolor con o sin pérdida de conciencia. En primer lugar, hablemos de la analgesia parenteral o sistémica.

Entre ellos se encuentran el fentanilo, la morfina, la nalbufina, el butorfanol y el remifentanilo. No existe una gran diferencia entre estos distintos opioides, y comprobará que los protocolos de los distintos centros utilizan diferentes tipos y dosis de opioides.

Entre las ventajas de los opioides está que son baratos y no se necesitan conocimientos avanzados para administrarlos. Sin embargo, su eficacia es limitada, ya que no eliminan por completo el dolor del parto y desaparecen al cabo de un par de horas.

Los principales efectos secundarios maternos son náuseas y vómitos, y habrá que vigilar la depresión respiratoria. Tenga en cuenta también que, dado que los opioides atraviesan la placenta, tendrás que vigilar los cambios en la frecuencia cardiaca fetal, así como la depresión respiratoria neonatal.Información clínica: Los medicamentos antagonistas de los agonistas opioides, como el butorfanol y la nalbufina, deben evitarse en pacientes que estén tomando un agonista opioide como parte del mantenimiento del trastorno por consumo de opioides, ya que pueden precipitar una abstinencia aguda.Otra opción analgésica es el óxido nitroso inhalado, que ha ganado mucha popularidad recientemente.

Se autoadministra mediante una boquilla o mascarilla con una mezcla al 50% de óxido nitroso y oxígeno. Entre sus ventajas se incluyen el control materno sobre la cantidad administrada, así como el hecho de que se mantiene el movimiento, no se requiere vigilancia adicional y su efecto desaparece rápidamente una vez retirada la mascarilla.

Los principales efectos secundarios son náuseas, vómitos, mareos y somnolencia. Cabe destacar que también puede utilizarse durante la reparación de laceraciones vaginales tras el parto.A continuación están las opciones de analgesia y anestesia regional o neuraxial, que incluyen la epidural o la raquídea.

Los métodos regionales y neuraxiales difieren de otras opciones, ya que requieren la colocación por parte de un anestesista cualificado.

La analgesia epidural se administra colocando un catéter en el espacio epidural. Tener la sonda colocada permite una infusión continua de medicación que durará todo el parto y la reparación de las laceraciones vaginales si es necesario.

La epidural también puede utilizarse en caso de parto por cesárea, inyectando medicación en el catéter ya colocado. Por otro lado, la anestesia raquídea es una inyección única en el espacio intratecal que proporciona un rápido inicio de un bloqueo sensorial denso.

No es continuo y desaparece al cabo de un par de horas, por lo que suele utilizarse para partos por cesárea y no para tratar el dolor del parto.

Ambos son una combinación de un anestésico local, como la bupivacaína o la ropivacaína, con un opioide como el fentanilo o el sufentanilo.

Las concentraciones más bajas del anestésico local provocan un menor bloqueo motor. Existen algunas contraindicaciones absolutas, como la coagulopatía y las lesiones cerebrales ocupantes de espacio.

Por último, la trombocitopenia es una contraindicación relativa, y las espinales y epidurales suelen considerarse seguras si el recuento de plaquetas es superior a 70.000.Una opción adicional para el tratamiento del dolor es la anestesia local, como el bloqueo del nervio pudendo o la infiltración local.

En un bloqueo del nervio pudendo, se inyectan anestésicos locales como la lidocaína por vía transvaginal en las proximidades del nervio pudendo, que se encuentra debajo de las espinas isquiáticas.

Esto provoca la insensibilización de la vagina, el suelo pélvico y el perineo, que están inervados por el nervio pudendo.

El bloqueo del nervio pudendo suele utilizarse en la segunda fase del parto, a medida que desciende el feto. También puede utilizarse antes de las episiotomías, que sólo se realizan si son absolutamente necesarias, o para reparar laceraciones vaginales después del parto.

Por otra parte, la infiltración local de tejido es otra opción para la anestesia local en la reparación de laceraciones.

Por último, hablemos de la anestesia general, que desempeña un papel en el tratamiento del dolor durante el parto, pero suele limitarse a las cesáreas de urgencia cuando no se dispone de epidural.

La anestesia general también puede utilizarse cuando la anestesia neuraxial falla o no puede realizarse. Sin embargo, se evita en otras situaciones debido al mayor riesgo de aspiración en las pacientes de parto y a que los agentes volátiles inhalados pueden afectar al tono uterino.

Además, una complicación poco frecuente pero potencialmente letal de ciertos anestésicos es la hipertermia maligna. Ahora que hemos cubierto todas las opciones, he aquí un par de consideraciones a tener en cuenta cuando hable del tratamiento del dolor con sus pacientes.

En primer lugar, la petición materna de analgésicos es una indicación suficiente para tomarlos. Dicho esto, si su paciente solicita medicación para el dolor, es una buena idea evaluar la dilatación del cuello uterino.

En general, si una paciente está a punto de dar a luz o tiene 10 centímetros de dilatación, hay que evitar los opioides parenterales o la epidural.

Esto se debe al efecto de los opioides parenterales en los recién nacidos, sobre todo si se administran cerca del parto; mientras que la epidural podría no hacer efecto con la suficiente rapidez.

Además, tenga en cuenta que los métodos farmacológicos de tratamiento del dolor no parecen aumentar el riesgo de necesitar un parto por cesárea.

Además, aunque no existe un enfoque formal por pasos para los analgésicos durante el parto, en última instancia el estándar de oro es la epidural.

Independientemente de las intervenciones deseadas, todos los pacientes de alto riesgo deben tener una consulta de anestesia, ya sea en el momento de la presentación o prenatalmente, para ayudar en la calidad de la atención al paciente.

Las afecciones de alto riesgo incluyen enfermedades cardiacas como la cardiomiopatía y trastornos congénitos o adquiridos como la tetralogía de Fallot reparada; anomalías hematológicas como la trombocitopenia inmunitaria o gestacional; o pacientes que no desean transfusiones de sangre, como los testigos de Jehová.

Otras afecciones de alto riesgo son las enfermedades espinales, musculares y neurológicas, como lesiones previas de la médula espinal, cirugías vertebrales previas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas y malformaciones de Chiari.

También debe tener en cuenta la insuficiencia renal crónica y las enfermedades hepáticas, como la hepatitis o la cirrosis, que pueden dar lugar a estudios de coagulación anormales.Ahora bien, también existen algunos factores de riesgo de complicaciones anestésicas, como la previsión de una vía aérea difícil, la apnea obstructiva del sueño y la hipertermia maligna; así como complicaciones obstétricas que podrían afectar a la anestesia, como el acretismo placentario o la cirugía no obstétrica durante el embarazo.

Por último, piense en otros factores de alto riesgo, como un índice de masa corporal superior a 50, miastenia grave, enanismo y antecedentes de trasplante de órganos sólidos.

Resumen rápido: el tratamiento del dolor durante el parto es una parte importante de la atención obstétrica. Recuerda que el parto puede ser doloroso.

Las opciones no farmacológicas incluyen masajes, movimiento, inmersión en agua durante la primera fase del parto, acupuntura, relajación, aromaterapia e hipnoterapia.

Por otro lado, las opciones farmacológicas incluyen analgesia parenteral con opioides, agentes inhalados como el óxido nitroso, analgesia regional o neuraxial y anestesia con epidural o raquídea, y anestesia local o general.

Tenga siempre presente que la solicitud materna es indicación suficiente para la administración de analgésicos.