Trastornos musculoesqueléticos pediátricos: revisión de la patología

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Case studies0:00–1:10

Un niño de 13 años llamado Lucas acude a la clínica quejándose de dolor en la rodilla derecha, que empeora cuando corre, salta o sube escaleras.
Al preguntarle más, Lucas menciona que juega al baloncesto en el equipo de su escuela y que recientemente ha empezado a entrenar con mayor intensidad para un próximo torneo.
En la exploración física, es posible moverle la cadera en todas las direcciones sin resistencia ni dolor, pero se observa que la rodilla derecha tiene un tubérculo tibial más prominente, que también es sensible al tacto.
Unos días después, una niña de 4 años llamada Sofía es llevada a la clínica por su madre. Ese mismo día, el hermano mayor de Sofía la había balanceado por los brazos.
Desde entonces, Sofía siente dolor en el brazo derecho cuando intenta moverlo. En la exploración física, se observa que Sofía se sujeta el brazo junto al cuerpo y llora cuando se intenta moverlo.
Se intenta una hiperpronación del brazo, después de lo cual Sofía vuelve a poder utilizarlo sin dolor. Tanto Lucas como Sofía parecen presentar algún tipo de trastorno musculoesquelético pediátrico, es decir, una afección que comúnmente afecta a los músculos, los huesos o los cartílagos de los menores de 18 años.
Los trastornos musculoesqueléticos pediátricos de mayor interés son la displasia del desarrollo de la cadera, la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, el deslizamiento de la epífisis capital femoral, la enfermedad de Osgood-Schlatter, el síndrome femororrotuliano, la subluxación de la cabeza del radio y diversas fracturas óseas.

Pathology1:10–1:52

Empecemos con la displasia del desarrollo de la cadera, o DDC, que también se conoce como displasia congénita de cadera.
En la DDC, la cabeza femoral se luxa fuera del acetábulo durante el desarrollo en el útero. Este proceso es más común en los embarazos gemelares o múltiples, en los que los fetos tienen que compartir el espacio dentro del útero, lo que puede ejercer mucha presión sobre ellos; también sucede en los primogénitos, porque el útero de la madre no está tan estirado, o cuando el feto se encuentra en posición de nalgas dentro del útero de la madre, con su nalga cerca del cuello uterino en el momento del parto.

Developmental dysplasia of the hip1:52–5:48

Otra situación que puede provocar una DDC es el oligohidramnios, cuando no hay suficiente líquido amniótico para expandir la cavidad uterina y que el feto tenga suficiente espacio.
En cualquier caso, con el tiempo, como la cabeza femoral pasa mucho tiempo fuera del acetábulo, los ligamentos acetabulares y el tejido graso comienzan a expandirse para llenar el espacio que normalmente ocuparía dicha cabeza del fémur.
Al mismo tiempo, debe recordarse que, durante el desarrollo, la cabeza femoral funciona como un molde alrededor del cual se forma el acetábulo.
Por lo tanto, sin ella, en la DDC, el acetábulo resulta poco profundo, lo que hace que se ajuste mal a la cabeza femoral.
Otro aspecto que hay que tener en cuenta es que esta desalineación de la cadera puede terminar por desgastar el cartílago articular, lo que lleva a la aparición de artrosis en la edad adulta temprana.
Los síntomas de la displasia del desarrollo de la cadera pueden variar según la edad. En una pregunta de prueba, busque un recién nacido o un lactante con piernas de longitud desigual o pliegues cutáneos asimétricos a lo largo del muslo o la zona glútea.
Por otro lado, los niños mayores pueden presentar cojera indolora o dolor de cadera que puede irradiarse a la rodilla. El diagnóstico de la displasia del desarrollo de la cadera comienza con la exploración física.
Para los exámenes, debe recordar dos maniobras. En la maniobra de Barlow, la cadera y la rodilla del bebé se flexionan hasta 90 grados y luego se aducen mientras se aplica una suave fuerza posterior sobre el fémur.
En un bebé con displasia de cadera, esta maniobra hará que la cabeza femoral se salga de la cavidad, lo que se sentirá como un "clunk" distintivo, indicando una prueba positiva.
Por otro lado, en la maniobra de Ortolani, la cadera del bebé se flexiona hasta 90° y luego se abduce suavemente mientras se ejerce presión anterior sobre el trocánter mayor.
Si la cabeza femoral está fuera de la cavidad, esta maniobra hará que se deslice de nuevo hacia el acetábulo, lo que se sentirá, y a veces sonará, como un "ruido seco".
Esto indica una prueba de Ortolani positiva. Además, en los niños menores de cuatro meses pueden utilizarse técnicas de imagen, como la ecografía, para evaluar la posición de la cabeza femoral y la estructura del acetábulo.
Por otro lado, se recomiendan las radiografías para los niños mayores de cuatro meses, ya que el cartílago de la cadera comienza a osificarse y puede ser fácilmente visible en las radiografías.
Por otra parte, el tratamiento de la displasia congénita de cadera depende de la edad del niño y de la magnitud de la deformidad.
Antes de los seis meses de vida pueden utilizarse férulas de abducción durante un período de uno a dos meses, como el arnés de Pavlik que mantiene la articulación de la cadera flexionada y en abducción.
Esto ayuda a mantener la cabeza femoral dentro de la cavidad para promover el desarrollo normal de la articulación de la cadera.
En los mayores de seis meses se puede realizar una reducción manual cerrada de la cabeza femoral en el acetábulo con anestesia.
Si no funciona, puede ser necesaria una reducción quirúrgica abierta. Pasemos a continuación a la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
Se trata de un trastorno de la cadera que se produce cuando se interrumpe el riego sanguíneo a la cabeza del fémur. Normalmente, la cabeza del fémur está irrigada por tres ramas arteriales principales, que son las arterias circunflejas medial y lateral, y la arteria del ligamento redondo.
En la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, el riego sanguíneo al fémur se interrumpe, lo que hace que el hueso deje de crecer y muera, en un proceso llamado necrosis avascular.
La razón por la que esto ocurre no se conoce exactamente, por lo que también se denomina necrosis avascular idiopática de la cabeza del fémur.
Sin embargo, el principal factor de riesgo que hay que tener en cuenta son los pequeños traumatismos repetidos en la articulación de la cadera, que pueden estar asociados a la hiperactividad del niño.

Legg-Calvé-Perthes disease 5:48–8:37

En cualquier caso, con el tiempo, la cabeza del fémur se vuelve más frágil y propensa a las fracturas. Con paso del tiempo, el hueso debilitado puede perder su forma redonda normal y aplanarse, por lo que ya no puede girar suavemente dentro del acetábulo.
Los síntomas de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes se presentan con mayor frecuencia en los hombres, entre los 3 y los 12 años de edad, e incluyen una cojera de aparición gradual, con o sin dolor de cadera, que suele empeorar con la actividad.
Un dato de notable interés que hay que recordar para los exámenes es que el dolor de cadera en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes puede referirse a veces a la rodilla, por lo que estos niños podrían quejarse inicialmente de dolor de rodilla.
En la exploración física debe recordarse que es habitual encontrar una amplitud de movimiento limitada, particularmente evidente para la abducción, así como la rotación interna de la cadera.
El diagnóstico de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes se basa en estudios de imagen como la radiografía de la cadera, que puede mostrar la fragmentación o el aplanamiento de la cabeza femoral.
Sin embargo, para los exámenes conviene tener en cuenta que, al principio de la enfermedad, las radiografías pueden ser normales, por lo que la resonancia magnética resulta útil para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes suele ser no quirúrgico y puede incluir la reducción del peso en el lado afectado, la fisioterapia y el control del dolor.
En los casos graves con daños importantes en la cabeza del fémur, podría recomendarse la cirugía. El siguiente caso es el de la epífisis capital femoral deslizada, o ECFD por sus siglas en inglés.
Los huesos largos como el fémur tienen una diáfisis o eje óseo, una metáfisis o porción de cuello a cada lado y una epífisis en cada extremo; así pues, la parte proximal es la cabeza del fémur.
Entre cada metáfisis y epífisis se encuentra la fisis, o placa de crecimiento, una estructura cartilaginosa que permite el crecimiento.
Normalmente, cuando una persona está creciendo, la placa de crecimiento es relativamente débil y vulnerable a las fuerzas de cizallamiento.
Finalmente, alrededor de los 16 años en las mujeres y de los 19 en los hombres, el cartílago de crecimiento se osifica y se fusiona con la epífisis.
En la ECFD, el aumento de la tensión en el cartílago de crecimiento hace que se rompa, con lo cual la cabeza femoral se desprende del cuello del fémur, como si fuera una bola de helado que se desliza desde un cono.
Ahora bien, hay que tener en cuenta que la cabeza femoral permanece bien sujeta en el acetábulo por la cápsula articular y el ligamentum teres.
Así pues, el movimiento se produce en el cuello femoral, que se desplaza anterolateral y superiormente. Se trata de un dato realmente de interés.

Slipped capital femoral epiphysis8:37–11:50

Aunque se desconoce la causa exacta de la ECFD, es importante recordar que, a menudo, se asocia con la obesidad. Esto se debe a que, según se cree, el aumento de peso incrementa la fuerza mecánica sobre el cartílago de crecimiento, hasta provocar su rotura.
Además, los cambios hormonales que se producen normalmente durante la adolescencia o con los trastornos endocrinos, como el hipotiroidismo, pueden debilitar el cartílago de crecimiento.
Los síntomas del deslizamiento de la epífisis capital femoral suelen presentarse entre los 10 y los 16 años de edad, e incluyen dolor de cadera que empeora con la actividad, y a veces puede irradiarse al muslo o a la rodilla.
Como consecuencia, por esta causa también producirse cojera. En la exploración física, debe recordarse que estas personas suelen tener también una amplitud de movimiento reducida, especialmente con los movimientos de cadera que implican abducción y rotación interna.
El diagnóstico de la epífisis capital femoral incluye estudios de imagen como una radiografía de cadera. Para visualizar mejor las dos articulaciones de la cadera, la radiografía debe obtenerse tanto en una vista anterior como en una vista lateral con la persona sentada en posición de rana.
Algunos hallazgos radiográficos característicos de la ECFD incluyen el ensanchamiento del cartílago de crecimiento, así como el desplazamiento anterolateral y superior del cuello femoral con respecto a la cabeza del fémur.
El tratamiento de la ECFD suele consistir en reducir el peso del lado afectado, además de la cirugía para realinear la cabeza y el cuello del fémur mediante un tornillo.
En cuanto a la enfermedad de Osgood-Schlatter, se trata de una inflamación del tubérculo tibial, que es una pequeña prominencia ósea en la tibia proximal.
Es importante saber que el tubérculo tibial sirve de apófisis, o lugar de fijación, para el ligamento rotuliano, que parte de la rótula.
De este modo, la contracción de los músculos del cuádriceps puede tirar de la rótula y del tubérculo tibial, provocando la extensión de la articulación de la rodilla, y esto le permite caminar, subir escaleras, correr y saltar.
Es preciso recordar que, al nacer, el tubérculo tibial está formado por cartílago, pero entre los 9 y los 15 años comienza a osificarse y alrededor de los 18 se convierte en una tuberosidad ósea.
Este es un dato muy importante. Aunque la causa de la enfermedad de Osgood-Schlatter no se conoce con exactitud, se cree que la actividad física intensa que implica correr y saltar repetidamente, por ejemplo, cuando se juega al baloncesto y al voleibol, puede exponer el tubérculo tibial a una tensión y una tracción constantes.
El resultado es la inflamación, la avulsión parcial o el desgarro y la fragmentación del tubérculo tibial, lo que se denomina apofisitis por tracción.
Cuando esto sucede durante un largo período de tiempo, la inflamación crónica es seguida por un proceso de curación, que tiene lugar mediante el depósito de hueso nuevo en el tubérculo tibial, haciendo que sea más prominente.
Los síntomas de la enfermedad de Osgood-Schlatter suelen presentarse entre los 9 y los 14 años, después del estirón de crecimiento, e incluyen dolor progresivo en la parte anterior de la rodilla.
Lo importante es recordar que este dolor empeora al subir o bajar escaleras, así como con actividades físicas como correr, saltar y ponerse en cuclillas.

Osgood-Schlatter disease11:50–14:51

En la exploración física se suele apreciar una hinchazón o un aumento prominente del tubérculo tibial. En la actualidad, para el diagnóstico de la enfermedad de Osgood-Schlatter no es necesario realizar pruebas de imagen si el cuadro clínico encaja.
Si se realiza una radiografía, podría mostrar una fragmentación de la tuberosidad tibial. Para el tratamiento de la enfermedad de Osgood-Schlatter, lo único que suele ser necesario es medicación analgésica, reducción de la actividad física y aplicación de hielo en la tuberosidad para reducir la hinchazón.
Esto se debe a que la enfermedad suele resolverse por sí sola una vez que la persona deja de crecer. Mientras tanto, llevar una rodillera para proteger el tubérculo puede ser útil, al igual que la fisioterapia.
El siguiente es el síndrome femororrotuliano, que afecta a la articulación femororrotuliana. Normalmente, esta articulación está formada por la rótula que se asienta en el surco troclear de la parte distal del fémur, y está cubierta por un cartílago articular deslizante que permite un movimiento suave al flexionar o extender la rodilla.
Esto es el resultado de la tensión mecánica entre la rótula y el surco troclear, que a menudo se relaciona con el uso excesivo de la articulación femororrotuliana, común en los corredores.
Por eso el síndrome femororrotuliano también se llama "rodilla de corredor". Este es un dato de gran interés.
Además, para los exámenes, recuerde que el síndrome femororrotuliano afecta más a las mujeres que a los hombres, así que en una pregunta de examen busque a una deportista femenina.
Otra causa menos frecuente del síndrome femororrotuliano es la mala alineación de la rótula con el surco troclear, que puede deberse a un traumatismo de la rodilla o a la debilidad de los músculos del cuádriceps y que da lugar a una distribución desigual de la carga mecánica.
Los síntomas del síndrome femororrotuliano suelen comenzar durante la adolescencia e incluyen dolor en la parte anterior de la rodilla que, a menudo, se describe como alrededor o detrás de la rótula.
El dolor suele empeorar con la flexión de la rodilla, por ejemplo, al correr, ponerse en cuclillas, subir escaleras y estar sentado durante mucho tiempo.
En la exploración física, una prueba de gran interés que es preciso recordar es la de compresión femororrotuliana, en la que al presionar la rótula en el surco troclear se reproduce el dolor.
El diagnóstico del síndrome femororrotuliano se basa principalmente en los antecedentes clínicos y en la exploración física.
Sin embargo, a veces se pueden realizar radiografías de la rodilla para descartar otras causas de dolor rotuliano, como la artrosis y las fracturas.
El tratamiento del síndrome femororrotuliano es principalmente no quirúrgico, lo que implica el reposo de actividades físicas como correr, y el control del dolor, mediante el uso de medicamentos antiinflamatorios como los AINE.
La fisioterapia también puede ayudar a fortalecer los músculos del cuádriceps, lo que contribuye a estabilizar la articulación femororrotuliana.
Otro trastorno musculoesquelético pediátrico que debe conocerse para los exámenes es la subluxación de la cabeza del radio.

Patellofemoral syndrome14:51–17:23

Normalmente, la cabeza del radio está unida a la escotadura radial del cúbito por el ligamento anular. Esto permite que la articulación permanezca estable y rote durante la supinación, o cuando el antebrazo se gira hacia fuera, así como durante la pronación, cuando el antebrazo se rota hacia el interior.
La subluxación de la cabeza radial suele producirse en niños menores de cinco años, cuando el ligamento anular aún no se ha desarrollado por completo.
En una pregunta de examen, busque un caso de tirón repentino y fuerte en el antebrazo del niño. Esto hace que el ligamento anular se deslice sobre la cabeza del radio, impidiendo que la cabeza radial se reubique espontáneamente en su lugar normal.
Los síntomas de la subluxación de la cabeza del radio suelen incluir la incapacidad de mover la extremidad afectada debido a un dolor en el codo que se agrava con el movimiento.
Lo que es especialmente interesante es que el niño suele mantener el antebrazo afectado en posición pronada y extendida o ligeramente flexionada.
El diagnóstico de la subluxación de la cabeza del radio se basa principalmente en la anamnesis y la exploración física. Pueden realizarse estudios de imagen, como radiografías, para descartar otras causas de dolor en el codo, como las fracturas.
El tratamiento de la subluxación de la cabeza del radio tiene como objetivo devolverla a su lugar normal. Para ello, debes recordar dos maniobras; la primera consiste en supinar el antebrazo mientras flexionas completamente el codo y la otra consiste en la hiperpronación del antebrazo, que es más eficaz y menos dolorosa.
En cuanto a las fracturas óseas pediátricas, lo importante de recordar es que los huesos pediátricos no son simplemente versiones más pequeñas de los huesos de los adultos.
De hecho, tienen características únicas, como un periostio más grueso y resistente. Por otra parte, las fracturas pediátricas pueden clasificarse como completas, en las que las fuerzas de alta energía hacen que el hueso se rompa de lado a lado, o incompletas, en las que el hueso no se rompe por completo y, por lo general, solo se ve afectado un lado del hueso.
Tenga en cuenta que las fracturas incompletas son especialmente frecuentes en los niños, debido a la presencia de un periostio más fuerte, que puede resistir mejor las fuerzas aplicadas a los huesos.
El tratamiento de las fracturas óseas suele consistir en la inmovilización de la extremidad afectada, además del uso de férulas extraíbles, o escayolas, para permitir que el hueso sane.

Radial head subluxation17:23–19:31

Algunas fracturas graves o desplazadas pueden requerir cirugía. Los cuatro tipos de fracturas pediátricas de interés son las fracturas en rodete, en arco, en tallo verde y epifisiólisis.
Empecemos por las fracturas en rodete, o en hebilla, que suelen producirse tras una caída sobre las manos extendidas, también conocida como lesión FOOSH, en inglés.
Este tipo de fractura afecta comúnmente a la metáfisis de los huesos largos, porque es donde el hueso es más poroso y, por tanto, más débil.
Las fracturas en rodete suelen producirse tras una fuerza axial o longitudinal que comprime un lado del hueso, llamado de compresión o cóncavo.
Como consecuencia, el periostio y la corteza del hueso de ese lado se flexionan y aparece una protuberancia, que justifica el nombre de rodete o, en latín, torus, una palabra que significa abultamiento.
En cambio, el otro lado del hueso, llamado de tensión o convexo, permanece intacto. Para el diagnóstico, en una radiografía, una fractura en rodete puede verse a menudo como una pequeña protuberancia en un lado del hueso.
A continuación, está la fractura en tallo verde, que suele producirse debido a una fuerza de flexión que crea más tensión en el lado convexo del hueso, llamado de tensión, que en el cóncavo, llamado lado de compresión.
Por lo tanto, en contraste con las fracturas en rodete, con las fracturas en tallo verde la fuerza puede hacer que la corteza y el periostio del lado de la tensión se rompan, mientras que el de la compresión permanecerá intacto, al igual que cuando se intenta romper un tallo verde o una ramita.
El diagnóstico de la fractura en tallo verde puede confirmarse con una radiografía, que mostraría claramente una fractura incompleta con una brecha en un lado del hueso, mientras que el otro lado debería estar intacto.
Por último, la fractura en arco también se denomina deformidad plástica. Se produce cuando el eje óseo está expuesto a una fuerza longitudinal que supera la capacidad del hueso para recuperar su forma normal, pero no es lo suficientemente fuerte como para romperlo.
Esto hace que el hueso se doble y adopte una forma más curvada o arqueada. Por lo tanto, recuerde que en realidad se trata de una deformación de la forma, no de una verdadera fractura.

Pediatric fractures19:31–20:50

Sin embargo, suele asociarse a fracturas microscópicas en el periostio del hueso. Para diagnosticar una fractura en arco, una radiografía mostraría el arqueamiento o aumento de la curvatura del hueso.
Las fracturas también pueden afectar al cartílago de crecimiento, conocido como fisis. El principal problema es que las fracturas de la fisis pueden afectar al crecimiento y al alargamiento del hueso, lo que a veces provoca una detención del crecimiento y una longitud asimétrica de las extremidades.
El sistema Salter-Harris se utiliza para clasificar las lesiones de la placa de crecimiento del uno al cinco, donde las fracturas con números más bajos suelen poder tratarse sin cirugía y es menos probable que provoquen una detención del crecimiento, y las fracturas clasificadas con un número más alto suelen necesitar cirugía y pueden provocar daños a largo plazo.
Las fracturas de fóseas no son de las que hay que sentarse a esperar, cuanto antes se reconozca la lesión y sea evaluada por un especialista, mayores serán las posibilidades de un buen resultado.
Como breve resumen... Los trastornos musculoesqueléticos pediátricos incluyen la displasia del desarrollo de la cadera, que puede ocurrir cuando la cabeza femoral se luxa fuera de su acetábulo en el útero.
Es más frecuente en los embarazos múltiples, en los primogénitos y en la presentación de nalgas, y se presenta con discrepancia en la longitud de las piernas, pliegues inguinales asimétricos, cojera indolora o dolor de cadera.

Torus fracture20:50–21:57

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes se produce cuando se interrumpe el riego sanguíneo a la cabeza del fémur, lo que provoca una necrosis avascular.
Puede ocurrir debido a un traumatismo menor repetido, y se presenta con dolor de cadera que puede referirse a la rodilla, así como una abducción y rotación interna de la cadera limitadas.
A continuación se produce el deslizamiento de la epífisis capital femoral, en el que la cabeza y el cuello del fémur se desprenden el uno del otro.
Esto ocurre más comúnmente en adolescentes obesos, y causa dolor de cadera que puede referirse al muslo o a la rodilla, cojera y limitación de la abducción y rotación interna de la cadera.
La enfermedad de Osgood-Schlatter, o apofisitis por tracción, se refiere a la inflamación y fragmentación del tubérculo tibial, que suele producirse con la práctica de deportes que incluyen carreras y saltos, y que provoca dolor en la parte anterior de la rodilla y un aumento del tamaño del tubérculo.

Greenstick fracture21:57–22:45

El síndrome patelofemoral es el resultado de la inflamación de la articulación patelofemoral. Se asocia a una deficiente alineación de la rótula con el surco troclear, o a un uso excesivo de la articulación como en la carrera, y se presenta con un dolor anterior de la rodilla que empeora con la flexión de la misma.
La subluxación de la cabeza radial se produce cuando el ligamento anular se desliza sobre la cabeza del radio, impidiendo que la cabeza radial se reubique espontáneamente en su lugar normal, lo que podría ser el resultado de una caída o de un tirón en los antebrazos del niño cuando está en pronación y extendido, y hace que el niño mantenga el antebrazo afectado en pronación y extendido, o ligeramente flexionado.
Por último, las fracturas pediátricas incluyen las fracturas en rodete o hebilla, debidas a una fuerza axial o longitudinal que rompe el lado de la compresión; las fracturas en tallo verde, debidas a una fuerza de flexión que rompe la tensión; las fracturas en arco, también conocidas como deformidad plástica, debidas a una fuerza longitudinal en el eje óseo que hace que el hueso se doble, y las fracturas del cartílago de crecimiento o epifisiólisis, que pueden perjudicar el crecimiento y el alargamiento del hueso, lo que origina un crecimiento asimétrico de las extremidades y una deformidad angular.

Bowing fracture22:45–23:28

Volvamos a los casos del principio. Lucas es un niño de 13 años que presenta un dolor en la rodilla derecha que empeora al correr y saltar.
Este hecho debería hacer pensar en un trastorno musculoesquelético de la propia rodilla, o en un trastorno que afecte a la articulación de la cadera, donde el dolor podría remitir a la rodilla.

Physeal fractures23:28–24:15

El hecho de que la articulación de la cadera de Lucas muestre una amplitud de movimiento completa y sin dolor debería ayudar a excluir patologías de la articulación de la cadera.
Una gran pista importante es su intenso entrenamiento de baloncesto, que es un factor de riesgo para la apofisitis por tracción.
En este caso, la clave es la presencia de un tubérculo tibial prominente y sensible, que indica que Lucas padece la enfermedad de Osgood-Schlatter.
Por su parte, Sofía es una niña de 4 años que presenta dolor en el brazo derecho después de que su hermano la balanceara por los brazos.
Este hecho, combinado con que Sofía mantiene el brazo extendido y en pronación a lo largo del cuerpo y sabiendo que el dolor de su brazo se alivió después de la hiperpronación, lleva a sospechar que se trata de un caso sencillo de subluxación de la cabeza del radio.

Review24:15–27:10

Summary27:10–23:42