Trastornos musculoesqueléticos pediátricos: revisión de la patología

Un niño de 13 años llamado Lucas acude a la clínica por un dolor en la rodilla derecha, que empeora cuando corre, salta o sube escaleras. Al preguntarle más, Lucas menciona que juega al baloncesto en el equipo de su escuela y que recientemente ha empezado a entrenar con mayor intensidad para un próximo torneo. En la exploración física, es posible moverle la cadera en todas las direcciones sin resistencia ni dolor, pero se observa que la rodilla derecha tiene un tubérculo tibial más prominente, que también es sensible al tacto.

Unos días después, una niña de 4 años llamada Sofía es llevada a la clínica por uno de sus progenitores. Ese mismo día, el hermano mayor de Sofía la había balanceado por los brazos. Desde entonces, Sofía siente dolor en el brazo derecho cuando intenta moverlo. En la exploración física, se observa que Sofía se sujeta el brazo junto al cuerpo y llora cuando se intenta moverlo. Se intenta una hiperpronación del brazo, después de lo cual Sofía vuelve a poder utilizarlo sin dolor.

Tanto Lucas como Sofía parecen presentar algún tipo de trastorno musculoesquelético pediátrico, es decir, una afección que comúnmente afecta a los músculos, los huesos o los cartílagos de los menores de 18 años. Los trastornos musculoesqueléticos pediátricos de mayor interés son la displasia del desarrollo de la cadera, la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, el deslizamiento de la epífisis capital femoral, la enfermedad de Osgood-Schlatter, el síndrome femororrotuliano, la subluxación de la cabeza del radio y diversas fracturas óseas.

Empecemos con la displasia del desarrollo de la cadera, o DDC, que también se conoce como displasia congénita de cadera. En la DDC, la cabeza femoral se luxa fuera del acetábulo durante el desarrollo en el útero. Este proceso es más común en los embarazos gemelares o múltiples, en los que los fetos tienen que compartir el espacio dentro del útero, lo que puede ejercer mucha presión sobre ellos; también sucede en los primogénitos, porque el útero de la madre no está tan estirado, o cuando el feto se encuentra en posición de nalgas dentro del útero de la madre, con su nalga cerca del cuello uterino en el momento del parto. Otra situación que puede provocar una DDC es el oligohidramnios, cuando no hay suficiente líquido amniótico para expandir la cavidad uterina y que el feto tenga suficiente espacio.

En cualquier caso, con el tiempo, como la cabeza femoral pasa mucho tiempo fuera del acetábulo, los ligamentos acetabulares y el tejido graso comienzan a expandirse para llenar el espacio que normalmente ocuparía dicha cabeza del fémur.

Al mismo tiempo, debe recordarse que, durante el desarrollo, la cabeza femoral funciona como un molde alrededor del cual se forma el acetábulo.

Por lo tanto, sin ella, en la DDC, el acetábulo resulta poco profundo, lo que hace que se ajuste mal a la cabeza femoral. Otro aspecto que hay que tener en cuenta es que esta desalineación de la cadera puede terminar por desgastar el cartílago articular, lo que lleva a la aparición de artrosis en la edad adulta temprana.

Los síntomas de la displasia del desarrollo de la cadera pueden variar según la edad. En una pregunta de examen, busque un recién nacido o un lactante con piernas de longitud desigual o pliegues cutáneos asimétricos a lo largo del muslo o la zona glútea.

Por otro lado, los niños mayores pueden presentar cojera indolora o dolor de cadera que puede irradiarse a la rodilla.

El diagnóstico de la displasia del desarrollo de la cadera en lactantes comienza con la exploración física. Para los exámenes, debe recordar dos maniobras. En la maniobra de Barlow, la cadera y la rodilla del lactante se flexionan hasta 90 grados y luego se aducen mientras se aplica una suave fuerza posterior sobre el fémur. En un lactante con displasia de cadera, esta maniobra hará que la cabeza femoral se salga de la cavidad, lo que se sentirá como un "clunk" distintivo, indicando una prueba positiva. Por otro lado, en la maniobra de Ortolani, la cadera del lactante se flexiona hasta 90° y luego se abduce suavemente mientras se ejerce presión anterior sobre el trocánter mayor. Si la cabeza femoral está fuera de la cavidad, esta maniobra hará que se deslice de nuevo hacia el acetábulo, lo que se sentirá, y a veces sonará, como un "ruido seco". Esto indica una prueba de Ortolani positiva.

Además, en los lactantes menores de cuatro meses pueden utilizarse técnicas de imagen, como la ecografía, para evaluar la posición de la cabeza femoral y la estructura del acetábulo. Por otro lado, se recomiendan las radiografías para los lactantes mayores de cuatro meses, ya que el cartílago de la cadera comienza a osificarse y puede ser fácilmente visible en las radiografías.

Por otra parte, el tratamiento de la displasia congénita de cadera depende de la edad del niño y de la magnitud de la deformidad. Antes de los seis meses de vida pueden utilizarse férulas de abducción durante un período de uno a dos meses, como el arnés de Pavlik, que mantiene la articulación de la cadera flexionada y en abducción. Esto ayuda a mantener la cabeza femoral dentro de la cavidad para promover el desarrollo normal de la articulación de la cadera. En los mayores de seis meses se puede realizar una reducción manual cerrada de la cabeza femoral en el acetábulo con anestesia. Si no funciona, puede ser necesaria una reducción quirúrgica abierta.

Pasemos a continuación a la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Se trata de un trastorno de la cadera que se produce cuando se interrumpe el riego sanguíneo a la cabeza del fémur.

Normalmente, la cabeza del fémur está irrigada por tres ramas arteriales principales, que son las arterias circunflejas medial y lateral, y la arteria del ligamento redondo. En la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, el riego sanguíneo al fémur se interrumpe, lo que hace que el hueso deje de crecer y muera, en un proceso llamado necrosis avascular. La razón por la que esto ocurre no se conoce exactamente, por lo que también se denomina necrosis avascular idiopática de la cabeza del fémur.

Sin embargo, el principal factor de riesgo que hay que tener en cuenta son los pequeños traumatismos repetidos en la articulación de la cadera, que pueden estar asociados a la hiperactividad del niño. En cualquier caso, con el tiempo, la cabeza del fémur se vuelve más frágil y propensa a las fracturas. Con el paso del tiempo, el hueso debilitado puede perder su forma redonda normal y aplanarse, por lo que ya no puede girar suavemente dentro del acetábulo.

Los síntomas de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes se presentan con mayor frecuencia en los hombres, entre los 3 y los 12 años de edad, e incluyen una cojera de aparición gradual, con o sin dolor de cadera, que suele empeorar con la actividad. Os dejamos unos apuntes clave: el dolor de cadera en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes puede referirse a veces a la rodilla, por lo que estos niños podrían quejarse inicialmente de dolor de rodilla. En la exploración física debe recordarse que es habitual encontrar una amplitud de movimiento limitada, particularmente evidente para la abducción, así como la rotación interna de la cadera.

El diagnóstico de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes se basa en estudios de imagen, como la radiografía de la cadera, que puede mostrar la fragmentación o el aplanamiento de la cabeza femoral. Sin embargo, para los exámenes, conviene tener en cuenta que, al principio de la enfermedad, las radiografías pueden ser normales, por lo que la resonancia magnética resulta útil para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes suele ser no quirúrgico y puede incluir la reducción del peso en el lado afectado, la fisioterapia y el control del dolor. En los casos graves con daños importantes en la cabeza del fémur, podría recomendarse la cirugía.

El siguiente caso es el de la epífisis capital femoral deslizada, o ECFD. Los huesos largos como el fémur tienen una diáfisis o eje óseo, una metáfisis o porción de cuello a cada lado y una epífisis en cada extremo; así pues, la parte proximal es la cabeza del fémur. Entre cada metáfisis y epífisis se encuentra la fisis, o placa de crecimiento, una estructura cartilaginosa que permite el crecimiento. Normalmente, cuando una persona está creciendo, la placa de crecimiento es relativamente débil y vulnerable a las fuerzas de cizallamiento. Finalmente, alrededor de los 16 años en las mujeres y de los 19 en los hombres, el cartílago de crecimiento se osifica y se fusiona con la epífisis.

En la ECFD, el aumento de la tensión en el cartílago de crecimiento hace que se rompa, con lo cual la cabeza femoral se desprende del cuello del fémur, como si fuera una bola de helado que se desliza desde un cono. Ahora bien, hay que tener en cuenta que la cabeza femoral permanece bien sujeta en el acetábulo por la cápsula articular y el ligamento redondo. Así pues, el movimiento se produce en el cuello femoral, que se desplaza anterolateral y superiormente. Os dejamos unos apuntes clave:

Aunque se desconoce la causa exacta de la ECFD, es importante recordar que, a menudo, se asocia con la obesidad. Esto se debe a que, según se cree, el aumento de peso incrementa la fuerza mecánica sobre el cartílago de crecimiento hasta provocar su rotura. Además, los cambios hormonales que se producen normalmente durante la adolescencia o con los trastornos endocrinos, como el hipotiroidismo, pueden debilitar el cartílago de crecimiento.

Los síntomas del deslizamiento de la epífisis capital femoral suelen presentarse entre los 10 y los 16 años de edad, e incluyen dolor de cadera que empeora con la actividad, que a veces puede irradiarse al muslo o a la rodilla. Como consecuencia, por esta causa también producirse cojera. En la exploración física, debe recordarse que estas personas suelen tener también una amplitud de movimiento reducida, especialmente con los movimientos de cadera que implican abducción y rotación interna.

El diagnóstico de la epífisis capital femoral incluye estudios de imagen, como una radiografía de cadera. Para visualizar mejor las dos articulaciones de la cadera, la radiografía debe obtenerse tanto en una vista anterior como en una vista lateral con la persona sentada en posición de rana. Algunos hallazgos radiográficos característicos de la ECFD incluyen el ensanchamiento del cartílago de crecimiento, así como el desplazamiento anterolateral y superior del cuello femoral con respecto a la cabeza del fémur.

El tratamiento de la ECFD suele consistir en reducir el peso del lado afectado, además de la cirugía para realinear la cabeza y el cuello del fémur mediante un tornillo.

En cuanto a la enfermedad de Osgood-Schlatter, se trata de una inflamación del tubérculo tibial, que es una pequeña prominencia ósea en la tibia proximal. Es importante saber que el tubérculo tibial sirve de apófisis, o lugar de fijación, para el tendón rotuliano, que parte de la rótula. De este modo, la contracción de los músculos del cuádriceps puede tirar de la rótula y del tubérculo tibial, provocando la extensión de la articulación de la rodilla, y esto le permite caminar, subir escaleras, correr y saltar. Es preciso recordar que, al nacer, el tubérculo tibial está formado por cartílago, pero entre los 9 y los 15 años comienza a osificarse y alrededor de los 18 se convierte en una tuberosidad ósea. Os dejamos unos apuntes clave:

Aunque la causa de la enfermedad de Osgood-Schlatter no se conoce con exactitud, se cree que la actividad física intensa que implica correr y saltar repetidamente, por ejemplo, cuando se juega al baloncesto y al voleibol, puede exponer el tubérculo tibial a una tensión y una tracción constantes. El resultado es la inflamación, la avulsión parcial o el desgarro y la fragmentación del tubérculo tibial, lo que se denomina apofisitis por tracción. Cuando esto sucede durante un largo período de tiempo, la inflamación crónica se sigue de un proceso de curación, que tiene lugar mediante el depósito de hueso nuevo en el tubérculo tibial, haciendo que sea más prominente.

Los síntomas de la enfermedad de Osgood-Schlatter suelen presentarse entre los 10 y los 14 años, después del estirón de crecimiento, e incluyen dolor progresivo en la parte anterior de la rodilla. Lo importante es recordar que este dolor empeora al subir o bajar escaleras, así como con actividades físicas como correr, saltar y ponerse en cuclillas. En la exploración física se suele apreciar una hinchazón o un aumento prominente del tubérculo tibial.

Para el diagnóstico de la enfermedad de Osgood-Schlatter no es necesario realizar pruebas de imagen si el cuadro clínico encaja. Si se realiza una radiografía, podría mostrar una fragmentación de la tuberosidad tibial.

Para el tratamiento de la enfermedad de Osgood-Schlatter, lo único que suele ser necesario es medicación analgésica no opioide, reducción temporal de la actividad física y aplicación de hielo en la tuberosidad para reducir la hinchazón. Esto se debe a que la enfermedad suele resolverse por sí sola una vez que la persona deja de crecer. Mientras tanto, llevar una rodillera para proteger el tubérculo puede ser útil, al igual que la fisioterapia.