Distocia de hombros: ciencias clínicas

La distocia de hombros es una emergencia obstétrica impredecible Ocurre con mayor frecuencia durante un parto vaginal, cuando el hombro anterior del feto queda impactado detrás de la sínfisis púbica materna, impidiendo así la salida espontánea del cuerpo fetal tras la salida de la cabeza.

Con menor frecuencia, puede producirse si el hombro posterior queda impactado en el promontorio sacro. Una vez diagnosticada, el tiempo es esencial, ya que cuanto más tiempo permanezca el feto impactado, mayor será el riesgo de morbilidad materna y fetal.

Bien, cuando una paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere distocia de hombros, primero debe obtener una historia y un examen físico dirigidos. La paciente puede tener antecedentes de distocia de hombros previa, un embarazo complicado por sospecha de macrosomía fetal o puede tener diabetes gestacional o pregestacional. Aunque estos hallazgos se asocian a un mayor riesgo de distocia de hombros, ocurre con mayor frecuencia en pacientes no diabéticas con recién nacidos de tamaño normal.

Otros factores de riesgo que pueden aumentar el riesgo de distocia de hombros son la obesidad materna, ya que se asocia con la diabetes materna y la macrosomía fetal; los embarazos postérmino, o los que duran más de 42 semanas; una estructura pélvica anormal; o una baja estatura materna. Además, una segunda fase del parto prolongada debe hacer sospechar, aunque por sí sola no es un buen predictor de distocia de hombros.

A la hora de la exploración física, es posible que veas la cabeza del feto expulsado retrayéndose contra el perineo, lo que se denomina "signo de la tortuga" Además, los hombros fetales no se desprenden con facilidad a pesar de la suave tracción hacia abajo de la cabeza fetal. Básicamente, si se observa una cabeza fetal que sale sin salida espontánea del cuerpo, se puede diagnosticar una distocia de hombros.

Dato de alto rendimiento: Evite traccionar con fuerza la cabeza del feto, ya que podría causar lesiones en el plexo braquial. La parálisis de Erb, o lesión de C5 a C7 provoca la clásica postura de "punta de camarero"; mientras que la parálisis de Klumpke, o lesión de C8 a T1 da lugar a un aspecto de "mano en garra" de la extremidad del bebé. Por lo general, las lesiones del plexo braquial no son permanentes y la mayoría se resuelven a los 24 meses.

Bien, pasemos al tratamiento agudo. Recuerde que la distocia de hombros es una urgencia obstétrica, así que lo primero que debe hacer es pedir ayuda inmediatamente Esto incluye enfermeras adicionales, otro proveedor de cuidados obstétricos, anestesia y el equipo de neonatología.

A continuación, indique a la paciente que deje de empujar, ya que un mayor esfuerzo expulsivo puede empeorar la impactación del hombro. Además, ponga en marcha un cronómetro y asigne a una persona la tarea de grabar los acontecimientos. El registrador anotará cuánto dura la distocia, así como cuándo se inicia una maniobra y durante cuánto tiempo se intenta. A continuación, debe evaluar la necesidad de una episiotomía, que es un procedimiento que amplía la abertura vaginal haciendo una pequeña incisión en el introito. En este caso, una episiotomía puede proporcionarle espacio adicional para realizar mejor las maniobras necesarias para expulsar al feto.

Hablando de maniobras, el objetivo de éstas es desalojar el hombro impactado y permitir el parto creando un espacio mayor en la pelvis ósea; disminuyendo el diámetro bisacromial fetal, que es la distancia entre las partes más externas de los hombros fetales; o alterando cómo se sitúa el diámetro bisacromial dentro de la pelvis ósea.

Las intervenciones de primera línea consisten en maniobras externas, concretamente la maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica. Ambos son fáciles y rápidos de realizar y a menudo se inician juntos. La maniobra de McRoberts consiste en la hiperflexión de las caderas maternas, es decir, flexionar las rodillas maternas y llevarlas hacia el pecho. Esto endereza el sacro materno y la columna lumbar, aumentando así el diámetro anteroposterior de la pelvis, lo que puede desalojar la distocia.

El McRoberts debe ser realizado por dos ayudantes, mientras que otro ayudante utiliza el talón de su mano para aplicar presión suprapúbica con un movimiento descendente y lateral sobre la cara posterior del hombro impactado del feto. El objetivo es aducir el hombro fetal, disminuyendo así el diámetro bisacromial fetal. Una vez completadas, evalúe la respuesta de estas dos maniobras.

Si la respuesta es adecuada, podrá realizar el parto con una suave tracción hacia abajo de la cabeza del feto. Sin embargo, si la respuesta es inadecuada observará una distocia persistente y deberá proceder con maniobras adicionales.