Distocia de hombros: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:35

La distocia de hombros es una emergencia obstétrica impredecible Ocurre con mayor frecuencia durante un parto vaginal, cuando el hombro anterior del feto queda impactado detrás de la sínfisis púbica materna, impidiendo así la salida espontánea del cuerpo fetal tras la salida de la cabeza.
Con menor frecuencia, puede producirse si el hombro posterior queda impactado en el promontorio sacro. Una vez diagnosticada, el tiempo es esencial, ya que cuanto más tiempo permanezca el feto impactado, mayor será el riesgo de morbilidad materna y fetal.

Focused History and Physical0:35–2:27

Bien, cuando una paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere distocia de hombros, primero debe obtener una historia y un examen físico dirigidos.
La paciente puede tener antecedentes de distocia de hombros previa, un embarazo complicado por sospecha de macrosomía fetal o puede tener diabetes gestacional o pregestacional.
Aunque estos hallazgos se asocian a un mayor riesgo de distocia de hombros, ocurre con mayor frecuencia en pacientes no diabéticas con recién nacidos de tamaño normal.
Otros factores de riesgo que pueden aumentar el riesgo de distocia de hombros son la obesidad materna, ya que se asocia con la diabetes materna y la macrosomía fetal; los embarazos postérmino, o los que duran más de 42 semanas; una estructura pélvica anormal; o una baja estatura materna.
Además, una segunda fase del parto prolongada debe hacer sospechar, aunque por sí sola no es un buen predictor de distocia de hombros.A la hora de la exploración física, es posible que veas la cabeza del feto expulsado retrayéndose contra el perineo, lo que se denomina "signo de la tortuga" Además, los hombros fetales no se desprenden con facilidad a pesar de la suave tracción hacia abajo de la cabeza fetal.
Básicamente, si se observa una cabeza fetal que sale sin salida espontánea del cuerpo, se puede diagnosticar una distocia de hombros.
Dato de alto rendimiento: Evite traccionar con fuerza la cabeza del feto, ya que podría causar lesiones en el plexo braquial.
La parálisis de Erb, o lesión de C5 a C7 provoca la clásica postura de "punta de camarero"; mientras que la parálisis de Klumpke, o lesión de C8 a T1 da lugar a un aspecto de "mano en garra" de la extremidad del bebé.

Acute Management2:27–3:52

Por lo general, las lesiones del plexo braquial no son permanentes y la mayoría se resuelven a los 24 meses.Bien, pasemos al tratamiento agudo.
Recuerde que la distocia de hombros es una urgencia obstétrica, así que lo primero que debe hacer es pedir ayuda inmediatamente Esto incluye enfermeras adicionales, otro proveedor de cuidados obstétricos, anestesia y el equipo de neonatología.
A continuación, indique a la paciente que deje de empujar, ya que un mayor esfuerzo expulsivo puede empeorar la impactación del hombro.
Además, ponga en marcha un cronómetro y asigne a una persona la tarea de grabar los acontecimientos. El registrador anotará cuánto dura la distocia, así como cuándo se inicia una maniobra y durante cuánto tiempo se intenta.
A continuación, debe evaluar la necesidad de una episiotomía, que es un procedimiento que amplía la abertura vaginal haciendo una pequeña incisión en el introito.
En este caso, una episiotomía puede proporcionarle espacio adicional para realizar mejor las maniobras necesarias para expulsar al feto.
Hablando de maniobras, el objetivo de éstas es desalojar el hombro impactado y permitir el parto creando un espacio mayor en la pelvis ósea; disminuyendo el diámetro bisacromial fetal, que es la distancia entre las partes más externas de los hombros fetales; o alterando cómo se sitúa el diámetro bisacromial dentro de la pelvis ósea.Las intervenciones de primera línea consisten en maniobras externas, concretamente la maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica.

External Maneuvers3:52–5:04

Ambos son fáciles y rápidos de realizar y a menudo se inician juntos. La maniobra de McRoberts consiste en la hiperflexión de las caderas maternas, es decir, flexionar las rodillas maternas y llevarlas hacia el pecho.
Esto endereza el sacro materno y la columna lumbar, aumentando así el diámetro anteroposterior de la pelvis, lo que puede desalojar la distocia.
El McRoberts debe ser realizado por dos ayudantes, mientras que otro ayudante utiliza el talón de su mano para aplicar presión suprapúbica con un movimiento descendente y lateral sobre la cara posterior del hombro impactado del feto.
El objetivo es aducir el hombro fetal, disminuyendo así el diámetro bisacromial fetal. Una vez completadas, evalúe la respuesta de estas dos maniobras.
Si la respuesta es adecuada, podrá realizar el parto con una suave tracción hacia abajo de la cabeza del feto. Sin embargo, si la respuesta es inadecuada observará una distocia persistente y deberá proceder con maniobras adicionales.A continuación, es el momento de emplear maniobras internas, que consisten en utilizar las manos para manipular el feto y permitir el parto.

Internal Maneuvers5:04–7:17

En primer lugar, puede intentar el parto del brazo posterior del feto. Esto disminuirá de forma similar el diámetro bisacromial y permitirá el parto.
Para realizar esta maniobra, introducirá la mano en la vagina posterior y la deslizará a lo largo del brazo posterior del feto hasta agarrar la mano o la muñeca.
A continuación, deslice el brazo fetal en sentido anterior sobre el tórax fetal y libere el brazo posterior. Si no tiene éxito, pasará a las maniobras de rotación, también conocidas como maniobras Rubin y sacacorchos de Woods.
La maniobra de Rubin se realiza ejerciendo presión sobre la cara posterior del hombro más accesible para aducir el hombro fetal hacia el tórax.
Esto permite que el hombro impactado rote hacia dentro y se desprenda de su ubicación impactada. La maniobra del sacacorchos de Woods se realiza colocando la mano en la parte anterior del hombro posterior del feto y girándola hacia la espalda del feto mientras se gira el feto 180 grados.
Durante la rotación, es de esperar que el feto descienda y se dé a luz. Otra maniobra interna a intentar es la tracción axilar posterior con cabestrillo.
Esto es útil en los casos en que el brazo del feto está extendido. Aquí, colocará un catéter urinario o de succión alrededor del hombro posterior y lo utilizará como cabestrillo para tirar hacia fuera y liberar el hombro posterior.
Si estos no tienen éxito, debe considerar la maniobra de Gaskin. Esto implica colocar a la paciente sobre las manos y las rodillas e intentar expulsar el hombro posterior que está contra el sacro materno.
Dado que esta maniobra implica que la paciente se mueva y mantenga una nueva posición, no puede realizarse de forma fiable en pacientes con epidural.

Methods of Last Resort7:17–9:20

Si el parto sigue sin producirse, debe repetir las maniobras internas. También puede pedir al otro profesional obstétrico presente que intente las maniobras.
Después de esto, vuelva a evaluar la respuesta. Si hay una respuesta adecuada, traerá al mundo al neonato.
Pero, si la respuesta es inadecuada con distocia persistente, considere métodos de último recurso. Aquí los hombros están tan gravemente impactados que hay que probar opciones que causarán una importante morbilidad materna y neonatal para permitir el parto.
Esto incluye fracturar intencionadamente la clavícula fetal tirando de la clavícula anterior hacia fuera para disminuir el diámetro bisacromial.
Con ello, se corre el riesgo de dañar estructuras pulmonares o vasculares subyacentes. También puedes probar la maniobra de Zavanelli, también conocida como sustitución cefálica.
Básicamente, elevará y colocará la cabeza del feto de nuevo en el canal vaginal y el útero y, a continuación, pasará inmediatamente a quirófano para realizar un parto por cesárea.
Si la maniobra de Zavanelli no tiene éxito, puede intentar el rescate abdominal. En esta situación, se empieza a realizar un parto por cesárea, pero en lugar de sacar al feto por el abdomen, se intenta rotar manualmente los hombros del feto para que el hombro se desprenda desde arriba a través de la histerotomía.
A continuación, se procederá al parto vaginal. La última opción a probar es la sinfisiotomía.
Sólo debe intentarse si han fracasado todos los demás métodos o no hay acceso inmediato a un quirófano para realizar la maniobra de Zavanelli o el rescate abdominal.
Colocará una sonda urinaria para desplazar lateralmente la uretra y, a continuación, realizará una incisión a través de las fibras anteriores de la sínfisis púbica, creando una abertura mayor para desalojar el hombro y proceder a un parto vaginal.

Review9:20–10:33

Existe un riesgo significativo de lesionar las estructuras circundantes, como la vejiga y la uretra, así como dolor crónico continuo y dificultad de deambulación para el paciente.Resumen rápido: la distocia de hombros es una emergencia obstétrica que ocurre cuando la cabeza del feto sale pero los hombros no.
Una vez diagnosticada, debe pedir ayuda inmediatamente y emplear maniobras que permitan el parto. Las maniobras externas incluyen la maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica.
Si éstas no funcionan, pase a las maniobras internas, es decir, entrega del brazo posterior, maniobras de rotación y tracción axilar posterior con cabestrillo.
En algunas situaciones, también puede intentar la maniobra Gaskin. Si éstos también fallan, pruebe los métodos de último recurso, incluida la fractura de la clavícula fetal, la maniobra de Zanelli, el rescate abdominal y, en los casos más extremos, la sinfisiotomía.