Atonía uterina: ciencias clínicas

La atonía uterina es la incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después del parto. Esto se debe a una respuesta deficiente a la oxitocina, lo que provoca un fallo en la contracción del miometrio.

La atonía uterina puede producirse tras un parto vaginal o una cesárea y es la principal causa de hemorragia posparto. Se pueden utilizar algunos métodos para prevenir la atonía uterina, incluido el tratamiento activo durante la tercera fase del parto, como los uterotónicos profilácticos, el masaje uterino y la expulsión de la placenta.

Su primer paso en la evaluación de una paciente posparto que se presenta con una preocupación principal que sugiere atonía uterina es realizar una evaluación CABCDE.

Si la paciente está inestable, debe estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación de inmediato. Esto significa que puede ser necesario intubar a la paciente y obtener un acceso i.v.

Lo ideal es que ya haya dos vías de gran calibre para permitir una reanimación adecuada. Por último, debe vigilar continuamente sus constantes vitales.

Una vez realizados estos importantes pasos, puede pasar a la anamnesis y exploración física dirigidas. Además, obtenga análisis con hemograma, TP, INR, TPT y fibrinógeno.

Ahora, las pacientes pueden decir que se sienten mareadas o ansiosas y pueden experimentar visión de túnel después de dar a luz.

Al realizar la anamnesis, asegúrese de comprobar si la paciente presenta algún factor de riesgo de atonía uterina. Entre ellas se incluyen la alta paridad, la gestación múltiple como gemelos o trillizos, la macrosomía fetal, la corioamnionitis, el polihidramnios, así como la anestesia general y el uso prolongado de oxitocina.

El examen físico suele revelar hipotensión y taquicardia, así como un estado mental alterado hasta el punto de estar inconsciente.

La paciente puede estar pálida y la piel se percibe fría o húmeda debido a la pérdida aguda de sangre. En el examen abdominal, el útero estará blando, empastado y poco contraído, lo que provocará un sangrado continuo del útero.

Pasemos a la analítica. Suelen revelar anemia y también pueden mostrar trombocitopenia, estudios de coagulación elevados y fibrinógeno bajo, ya que se consumen factores de coagulación.

Ahora, basándose en la historia, el examen físico y los hallazgos de laboratorio, puede diagnosticar atonía uterina con hemorragia posparto y shock.

Dado que se trata de una afección grave, es importante actuar con rapidez. Inicie inmediatamente la reanimación con líquidos intravenosos y esté preparado para administrar hemoderivados aunque los análisis parezcan tranquilizadores.

Las analíticas pueden no reflejar el grado de pérdida de sangre porque la hemorragia posparto puede evolucionar rápidamente y se necesita tiempo para que valores de laboratorio como la hemoglobina y el hematocrito lo reflejen.

Por lo tanto, el cuadro clínico y las constantes vitales de la paciente deben servir como principales indicadores para la transfusión de sangre.

A menudo se utilizan protocolos de transfusión masiva para garantizar la reposición de suficientes glóbulos rojos y factores de coagulación.

Otra parte importante del tratamiento consiste en administrar uterotónicos, como oxitocina, metilergonovina, una prostaglandina F2 alfa, como carboprost, o una prostaglandina E1, como misoprostol.

Tenga en cuenta que no hay mucho tiempo que perder, así que si esto no está funcionando, o la paciente está empeorando, vaya directamente al tratamiento quirúrgico.

Se inicia con una laparotomía para intentar maniobras que disminuyan la presión del pulso al útero. Sin embargo, existe la posibilidad de que la paciente necesite una histerectomía como medida para salvar su vida.Bien, ahora que ya nos hemos ocupado de las pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de las pacientes estables.

El primer paso consiste en obtener un historial y un examen físico dirigidos. Los factores de riesgo son los mismos que en una paciente inestable.

Así, los antecedentes pueden revelar una paridad elevada, gestación múltiple como gemelos o trillizos, macrosomía fetal, corioamnionitis, polihidramnios, así como anestesia general y uso prolongado de oxitocina.

Por otro lado, el examen físico muestra constantes vitales normales. Sin embargo, el examen abdominal desempeña aquí un papel importante.

Como antes, suele revelar un útero blando, empastado y poco contraído. La mayoría de las pacientes también presentan hemorragias vaginales abundantes.

Con estos hallazgos, se puede hacer el diagnóstico de atonía uterina con hemorragia postparto.Una vez hecho el diagnóstico, es hora de pensar en el tratamiento.

Empiece masajeando el útero sobre el vientre y barra manualmente cualquier coágulo de sangre de la parte inferior del útero para ayudar a que se contraiga.

Una vejiga llena también puede impedir la contracción uterina, así que asegúrate de colocar una sonda y drenar también la vejiga.

Mientras toma estas medidas, vigile constantemente las constantes vitales y el estado clínico de su paciente. Recuerde, estas pacientes pueden volverse inestables rápidamente.

Además, también puede controlar los análisis de laboratorio, incluidos el hemograma y los estudios de coagulación como TP, INR y TPT, así como el fibrinógeno, que pueden ser útiles tanto para la evaluación aguda como para obtener un valor de referencia si persiste la hemorragia.

El siguiente paso es evaluar la respuesta de la paciente al tratamiento. Muchas pacientes tendrán una respuesta adecuada, es decir, la resolución de la atonía y la hemorragia, con sólo estos primeros pasos.

Estas pacientes deben someterse a una estrecha observación continua para garantizar que permanecen clínicamente estables y que la atonía no reaparece.Las pacientes que muestren una respuesta inadecuada, es decir, que sigan presentando hemorragias y un tono uterino deficiente, necesitarán tratamiento adicional.

El siguiente paso para estas pacientes es administrar uterotónicos como oxitocina; metilergonovina; prostaglandina F dos alfa; o misoprostol.

Además de los uterotónicos, un antifibrinolítico conocido como ácido tranexámico, o TXA, puede ayudar a minimizar la pérdida de sangre.Dato de alto rendimiento: La metilergonovina no debe administrarse a pacientes con hipertensión, ya que puede inducir una crisis hipertensiva o un accidente cerebrovascular; mientras que el carboprost está contraindicado en pacientes con asma o enfermedad pulmonar, ya que podría precipitar una broncoconstricción aguda.Bien, si todavía hay una respuesta inadecuada, lo que significa que su paciente sigue sangrando y tiene un útero poco contraído incluso después de usar todos estos medicamentos, tendrá que empezar con intervenciones de procedimiento.

Puede aplicar un taponamiento intrauterino para crear presión en el interior del útero y controlar la hemorragia. Un balón intrauterino es una buena opción, pero en un entorno de escasos recursos puede utilizarse en su lugar un taponamiento del útero con una gasa estéril larga.

Otra opción es utilizar un dispositivo de control de la hemorragia inducida por vacío; así como llamar al radiólogo intervencionista para la embolización de la arteria uterina, que es una buena opción para la hemorragia lenta y persistente.

Si la hemorragia continúa a pesar de estas intervenciones limitadas, o si la paciente se vuelve inestable en cualquier momento, pase rápidamente al quirófano para realizar una laparotomía.

Una vez expuesto el útero, puede realizar una ligadura de la arteria uterina, a menudo denominada sutura de O'Leary, o intentar comprimir el útero con una sutura de B-lynch.

Por último, si la respuesta sigue siendo inadecuada, es decir, si la hemorragia continúa y el útero permanece atónico, habrá que practicar una histerectomía como última medida para salvar la vida.

Resumen rápido: la atonía uterina es la falta de contracción del útero después del parto. Las pacientes inestables deben someterse a una reposición intensiva con líquidos y hemoderivados.

Puede probarse brevemente el tratamiento médico con uterotónicos como oxitocina, metilergonovina, carboprost y misoprostol.

Sin embargo, es probable que deba proceder a un tratamiento quirúrgico que incluya laparotomía y, posiblemente, histerectomía.

En cuanto a las pacientes estables, el tratamiento consiste en medidas conservadoras como el masaje uterino; la evacuación manual de los coágulos sanguíneos del útero y la vagina; y el drenaje vesical.

Si no tiene éxito, utilice medicamentos uterotónicos como oxitocina, metilergonovina, carboprost y misoprostol; o utilice un antifibrinolítico como TXA.

Si persiste la atonía, pase a intervenciones procedimentales como el taponamiento intrauterino con un balón; el uso de un dispositivo de control de la hemorragia inducido por vacío; la embolización o ligadura de la arteria uterina; o una sutura de compresión uterina como el B-lynch.

Por último, si éstas medidas no funcionan, es necesaria una histerectomía.