Correlaciones clínicas de anatomía: Pelvis y perineo masculinos

La pelvis se encuentra entre el abdomen y las extremidades inferiores, formando la parte inferior del tronco. Sostiene y contiene órganos del aparato digestivo, el aparato urinario y el aparato reproductor.

La estructura y el contenido de la pelvis difieren entre los hombres y las mujeres. En el caso de los varones biológicos, hay muchas afecciones clínicas que pueden afectar a la pelvis y el perineo.

La pelvis está formada por el ilion, el isquion, el pubis y el sacro, formando un anillo de huesos denominado anillo pélvico. Los huesos de la pelvis, como cualquier otro hueso del cuerpo, son susceptibles de lesión y posterior fractura. Las fracturas de pelvis suelen producirse tras un traumatismo grave, y esto puede ocurrir por diversos mecanismos.

Las fracturas pueden producirse de forma aislada, pero, dado que la pelvis tiene forma de anillo óseo, tienden a producirse en dos o más zonas simultáneamente, lo que significa que son fracturas inestables. Piense en intentar romper un pretzel en un solo punto.

Un traumatismo directo, por ejemplo un accidente de tráfico, puede fracturar zonas susceptibles, como los rami del pubis, el acetábulo, las articulaciones sacroilíacas y el ala del ilion. Otros mecanismos de lesión incluyen la caída directa sobre una de las extremidades inferiores, que puede forzar la cabeza del fémur hacia la cavidad pélvica a través del acetábulo. Estas diferentes lesiones pueden dañar estructuras pélvicas, como vasos, nervios y vísceras, dando lugar a una variedad de manifestaciones clínicas.

Un ejemplo clásico es la fractura en libro abierto, en la que se produce una ruptura del anillo pélvico debido a un ensanchamiento anterior, normalmente en la sínfisis púbica. La fractura de la porción medial de la rama púbica puede provocar lesiones de la vejiga urinaria y la uretra, así como daños sensoriales en la parte anterior y medial del muslo, y debilidad motora en los músculos inervados por el nervio femoral.

Por lo general, las fracturas de pelvis provocan un dolor que aumenta con el movimiento y la movilidad, así como hinchazón y hematomas en la zona del impacto. En los casos más graves, las fracturas de pelvis pueden dañar las estructuras vasculares y los órganos de la pelvis, lo que puede provocar una hemorragia potencialmente mortal que llena la pelvis expandida y se extiende hasta el retroperitoneo.

En pacientes con hemorragia potencialmente mortal e inestabilidad hemodinámica, se realiza una estabilización rápida con una faja pélvica. Se trata de un dispositivo que comprime la pelvis junto con los vasos hemorrágicos, controlando así la hemorragia. Puede realizarse una intervención quirúrgica, cuyo objetivo es estabilizar y reducir la fractura.

Hablaremos ahora de la glándula prostática, o próstata, que es una glándula pequeña, del tamaño de una nuez, que se sitúa inferior a la vejiga y anterior al recto. Una de las afecciones más frecuentes de la próstata es la hiperplasia prostática benigna (HPB).

Esta afección se produce debido a la hiperplasia o proliferación del tejido prostático dentro de la zona de transición prostática. Esta enfermedad puede empezar a afectar a los varones a partir de los 40 años, y puede afectar hasta al 60% de los varones a los 60 años, y a más del 80% de los varones a los 80 años

La HPB puede ser asintomática, pero también puede comprimir la uretra prostática y provocar síntomas como nicturia, que es la necesidad de orinar durante toda la noche; polaquiuria, que es orinar más a menudo y en menor cantidad; incontinencia, que es la incapacidad de orinar voluntariamente; disuria, que es la dificultad o el dolor al orinar; y urgencia, que es la necesidad repentina de orinar.

Los pacientes suelen referir que tienen un chorro urinario lento, que se esfuerzan al intentar orinar o que tienen goteo de orina. Todo ello puede aumentar el riesgo de infecciones urinarias, distensión de la vejiga y lesiones renales.

La HPB suele diagnosticarse clínicamente mediante un tacto rectal, o TR. En esta prueba, se introduce un dedo en el orificio rectal, donde se dirige hacia delante para palpar la próstata a través de la pared anterior del recto, que está en contacto con la superficie posterior de la próstata.

En la hiperplasia prostática benigna, los hallazgos del TR pueden ser normales; sin embargo, la próstata puede estar agrandada, y tener una consistencia homogénea lisa y blanda. Esto contrasta con el adenocarcinoma de próstata, en el que un TR revelaría una próstata de consistencia dura e irregular.

No obstante, cabe señalar que el diagnóstico definitivo de HPB o adenocarcinoma de próstata requiere una biopsia prostática, y solo el examen histológico y patológico puede distinguir la enfermedad benigna de la maligna.

Ahora bien, también hay algunas diferencias clínicas entre ambos. La HPB suele afectar a la zona transicional y comprimir la uretra prostática, por lo que provoca síntomas antes que el adenocarcinoma.

El adenocarcinoma de próstata, por el contrario, suele afectar al lóbulo posterior o a la zona periférica de la próstata, por lo que los pacientes experimentan síntomas urinarios mucho más tarde, y a menudo presentan una progresión más avanzada de la enfermedad y metástasis, sobre todo en los ganglios linfáticos, el hígado, los pulmones, el cerebro y los huesos.

Las metástasis se producen principalmente en los ganglios linfáticos ilíacos internos y sacros, que drenan la próstata. La metástasis al sistema esquelético se produce porque el plexo venoso prostático se comunica directamente con el plexo venoso vertebral, que también tiene comunicación sin válvulas con la circulación cerebral, lo que permite la metástasis a las vértebras y al cerebro.

El tratamiento de la HPB se dirige a aliviar la obstrucción y permitir que la orina fluya con normalidad. Esto puede hacerse utilizando medicamentos inhibidores de la 5 alfa-reductasa, como la finasterida, que inhibe la acción de los andrógenos sobre la próstata impidiendo la conversión de testosterona en dihidrotestosterona, tratando de limitar el agrandamiento de la próstata. También pueden utilizarse bloqueantes alfaadrenérgicos como la tamsulosina, que relajan el músculo liso de la próstata y el cuello de la vejiga para aliviar los síntomas.

Además, puede realizarse una resección transuretral de la próstata (RTUP), donde "transuretral" significa a través de la uretra. Durante una RTUP, se introduce un instrumento denominado cistoscopio a través de la punta del pene y dentro de la uretra para acceder a la glándula prostática. A continuación, puede extirparse la parte agrandada o incluso toda la próstata.

Tras la RTUP, o en lugar de ella, también puede realizarse una prostatectomía, que consiste en la extirpación quirúrgica de la próstata o parte de ella. Existen dos tipos de prostatectomía. Por prostatectomía simple se entiende la extirpación del tejido prostático dentro de su cápsula mediante métodos como la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica o incluso la cirugía robótica cuando resulta difícil un abordaje transuretral, y suele reservarse para la HPB.

Por otro lado, la prostatectomía radical consiste en la extirpación de toda la glándula prostática, las vesículas seminales, los conductos eyaculadores, el conducto deferente terminal y, potencialmente, los ganglios linfáticos circundantes. Esto suele hacerse para tratar enfermedades más invasivas, como el adenocarcinoma de próstata.

En una prostatectomía puede producirse una lesión del esfínter uretral interno, lo que provoca incontinencia urinaria. Además, dentro de la fascia prostática está el plexo nervioso prostático, que se origina en el plexo hipogástrico inferior, que recibe inervación parasimpática de las raíces nerviosas S2-S4.

Este plexo prostático puede resultar dañado durante la intervención quirúrgica, lo cual es importante, ya que da origen a los nervios cavernosos, que transportan fibras nerviosas parasimpáticas postsinápticas que inervan los cuerpos cavernosos, responsables del mantenimiento de la erección. Para recordarlo, piense en la frase "S2, 3, 4 keeps the penis off the floor" (mantiene el pene alejado del suelo). Así pues, los daños en el plexo nervioso prostático pueden provocar disfunción eréctil, que es la incapacidad de conseguir o mantener una erección.

Recuerde que la erección se produce cuando se estimulan las fibras nerviosas parasimpáticas, lo que hace que los espacios cavernosos se dilaten y se llenen de sangre. Entonces, los cuerpos cavernosos aumentan de tamaño y el pene mantiene la erección.

Por otra parte, la eyaculación y la prevención de la eyaculación retrógrada se rigen por la inervación simpática, que procede de las raíces nerviosas T11 a L2 y viaja con los nervios abdominopélvicos esplácnicos e hipogástricos.

Por último, la expulsión de los espermatozoides está asistida por nervios somáticos, concretamente el nervio pudendo. Un buen truco de memoria es la frase "Point and Shoot" (Apunta y dispara), donde la P de apuntar significa parasimpático y es responsable de la erección, y la S de disparar significa simpático y somático, y es responsable de la eyaculación.

Además de la lesión de los nervios cavernosos, otras causas de la disfunción eréctil son las psicológicas y las patológicas. Las causas psicológicas incluyen el estrés, la ansiedad por el rendimiento y la depresión.

Las enfermedades cardiovasculares, como la ateroesclerosis, pueden disminuir el riego sanguíneo del pene y provocar disfunción eréctil. Por último, los trastornos endocrinos, como el hipogonadismo, que provoca niveles bajos de testosterona, también pueden causar disfunción eréctil.

Hagamos un rápido repaso. ¿Puede nombrar esta afección en la próstata? Esta afección puede ser diagnosticada con este examen clínico, ¿puede recordar su nombre?

Veamos ahora cómo la anatomía de los órganos reproductores masculinos puede influir en la reproducción. Recuerde que los testículos producen el esperma, técnicamente llamado espermatozoides, que se almacena para su maduración en el epidídimo. A continuación, los espermatozoides son transportados a través de una serie de conductos que acaban formando el conducto deferente, antes de viajar a través de la uretra durante la eyaculación.

En los varones que ya no desean reproducirse, puede realizarse un procedimiento denominado deferentectomía, más comúnmente conocido como vasectomía. Aquí se palpa manualmente parte del conducto deferente en la parte superior del escroto, donde se coloca anestesia local y se practica una pequeña incisión en la parte superior escrotal. A continuación se localiza el conducto deferente, que se liga o se extirpa.

Tras una vasectomía, el varón puede eyacular, pero el semen no contiene espermatozoides. Pero, ¿adónde va el esperma? Los espermatozoides acaban degenerando en el epidídimo y en la parte proximal del conducto deferente. Además, la vasectomía permite segundas oportunidades, ya que el procedimiento puede revertirse y el conducto deferente seccionado puede volver a unirse.

Hablaremos ahora de la uretra, que es anatómicamente diferente entre hombres y mujeres biológicos. En las mujeres, la uretra sólo mide unos 4 centímetros, y también es más recta y elástica.

En los hombres, la uretra es más larga, mide aproximadamente entre 18 y 22 cm, es curvada y menos elástica. Debido a la longitud de la uretra, junto con el entorno periuretral más seco de los varones, estos son menos propensos que las mujeres a la contaminación microbiana y a la consiguiente infección urinaria.