Correlaciones clínicas de anatomía: Pelvis y perineo masculinos

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Introduction0:00–0:33

La pelvis se encuentra entre el abdomen y las extremidades inferiores, formando la parte inferior del tronco. Sostiene y contiene órganos del aparato digestivo, el aparato urinario y el aparato reproductor.
La estructura y el contenido de la pelvis difieren entre los hombres y las mujeres. En el caso de los varones biológicos, hay muchas afecciones clínicas que pueden afectar a la pelvis y el perineo.
La pelvis está formada por el ilion, el isquion, el pubis y el sacro, formando un anillo de huesos denominado anillo pélvico.
Los huesos de la pelvis, como cualquier otro hueso del cuerpo, son susceptibles de lesión y posterior fractura. Las fracturas de pelvis suelen producirse tras un traumatismo grave, y esto puede ocurrir por diversos mecanismos.

Pelvic fractures0:33–2:45

Las fracturas pueden producirse de forma aislada, pero, dado que la pelvis tiene forma de anillo óseo, tienden a producirse en dos o más zonas simultáneamente, lo que significa que son fracturas inestables.
Piense en intentar romper un pretzel en un solo punto. Un traumatismo directo, por ejemplo un accidente de tráfico, puede fracturar zonas susceptibles, como los rami del pubis, el acetábulo, las articulaciones sacroilíacas y el ala del ilion.
Otros mecanismos de lesión incluyen la caída directa sobre una de las extremidades inferiores, que puede forzar la cabeza del fémur hacia la cavidad pélvica a través del acetábulo.
Estas diferentes lesiones pueden dañar estructuras pélvicas, como vasos, nervios y vísceras, dando lugar a una variedad de manifestaciones clínicas.
Un ejemplo clásico es la fractura en libro abierto, en la que se produce una ruptura del anillo pélvico debido a un ensanchamiento anterior, normalmente en la sínfisis púbica.
La fractura de la porción medial de la rama púbica puede provocar lesiones de la vejiga urinaria y la uretra, así como daños sensoriales en la parte anterior y medial del muslo, y debilidad motora en los músculos inervados por el nervio femoral.
Por lo general, las fracturas de pelvis provocan un dolor que aumenta con el movimiento y la movilidad, así como hinchazón y hematomas en la zona del impacto.
En los casos más graves, las fracturas de pelvis pueden dañar las estructuras vasculares y los órganos de la pelvis, lo que puede provocar una hemorragia potencialmente mortal que llena la pelvis expandida y se extiende hasta el retroperitoneo.
En pacientes con hemorragia potencialmente mortal e inestabilidad hemodinámica, se realiza una estabilización rápida con una faja pélvica.
Se trata de un dispositivo que comprime la pelvis junto con los vasos hemorrágicos, controlando así la hemorragia. Puede realizarse una intervención quirúrgica, cuyo objetivo es estabilizar y reducir la fractura.Hablaremos ahora de la glándula prostática, o próstata, que es una glándula pequeña, del tamaño de una nuez, que se sitúa inferior a la vejiga y anterior al recto.

Benign prostatic hyperplasia2:45–5:52

Una de las afecciones más frecuentes de la próstata es la hiperplasia prostática benigna (HPB). Esta afección se produce debido a la hiperplasia o proliferación del tejido prostático dentro de la zona de transición prostática.
Esta enfermedad puede empezar a afectar a los varones a partir de los 40 años, y puede afectar hasta al 60% de los varones a los 60 años, y a más del 80% de los varones a los 80 añosLa HPB puede ser asintomática, pero también puede comprimir la uretra prostática y provocar síntomas como nicturia, que es la necesidad de orinar durante toda la noche; polaquiuria, que es orinar más a menudo y en menor cantidad; incontinencia, que es la incapacidad de orinar voluntariamente; disuria, que es la dificultad o el dolor al orinar; y urgencia, que es la necesidad repentina de orinar.
Los pacientes suelen referir que tienen un chorro urinario lento, que se esfuerzan al intentar orinar o que tienen goteo de orina.
Todo ello puede aumentar el riesgo de infecciones urinarias, distensión de la vejiga y lesiones renales.La HPB suele diagnosticarse clínicamente mediante un tacto rectal, o TR.
En esta prueba, se introduce un dedo en el orificio rectal, donde se dirige hacia delante para palpar la próstata a través de la pared anterior del recto, que está en contacto con la superficie posterior de la próstata.
En la hiperplasia prostática benigna, los hallazgos del TR pueden ser normales; sin embargo, la próstata puede estar agrandada, y tener una consistencia homogénea lisa y blanda.
Esto contrasta con el adenocarcinoma de próstata, en el que un TR revelaría una próstata de consistencia dura e irregular.
No obstante, cabe señalar que el diagnóstico definitivo de HPB o adenocarcinoma de próstata requiere una biopsia prostática, y solo el examen histológico y patológico puede distinguir la enfermedad benigna de la maligna.Ahora bien, también hay algunas diferencias clínicas entre ambos.
La HPB suele afectar a la zona transicional y comprimir la uretra prostática, por lo que provoca síntomas antes que el adenocarcinoma.
El adenocarcinoma de próstata, por el contrario, suele afectar al lóbulo posterior o a la zona periférica de la próstata, por lo que los pacientes experimentan síntomas urinarios mucho más tarde, y a menudo presentan una progresión más avanzada de la enfermedad y metástasis, sobre todo en los ganglios linfáticos, el hígado, los pulmones, el cerebro y los huesos.
Las metástasis se producen principalmente en los ganglios linfáticos ilíacos internos y sacros, que drenan la próstata. La metástasis al sistema esquelético se produce porque el plexo venoso prostático se comunica directamente con el plexo venoso vertebral, que también tiene comunicación sin válvulas con la circulación cerebral, lo que permite la metástasis a las vértebras y al cerebro.El tratamiento de la HPB se dirige a aliviar la obstrucción y permitir que la orina fluya con normalidad.

BPH treatment5:52–7:43

Esto puede hacerse utilizando medicamentos inhibidores de la 5 alfa-reductasa, como la finasterida, que inhibe la acción de los andrógenos sobre la próstata impidiendo la conversión de testosterona en dihidrotestosterona, tratando de limitar el agrandamiento de la próstata.
También pueden utilizarse bloqueantes alfaadrenérgicos como la tamsulosina, que relajan el músculo liso de la próstata y el cuello de la vejiga para aliviar los síntomas.
Además, puede realizarse una resección transuretral de la próstata (RTUP), donde "transuretral" significa a través de la uretra.
Durante una RTUP, se introduce un instrumento denominado cistoscopio a través de la punta del pene y dentro de la uretra para acceder a la glándula prostática.
A continuación, puede extirparse la parte agrandada o incluso toda la próstata. Tras la RTUP, o en lugar de ella, también puede realizarse una prostatectomía, que consiste en la extirpación quirúrgica de la próstata o parte de ella.
Existen dos tipos de prostatectomía. Por prostatectomía simple se entiende la extirpación del tejido prostático dentro de su cápsula mediante métodos como la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica o incluso la cirugía robótica cuando resulta difícil un abordaje transuretral, y suele reservarse para la HPB.
Por otro lado, la prostatectomía radical consiste en la extirpación de toda la glándula prostática, las vesículas seminales, los conductos eyaculadores, el conducto deferente terminal y, potencialmente, los ganglios linfáticos circundantes.
Esto suele hacerse para tratar enfermedades más invasivas, como el adenocarcinoma de próstata. En una prostatectomía puede producirse una lesión del esfínter uretral interno, lo que provoca incontinencia urinaria.

Erectile dysfunction7:43–9:46

Además, dentro de la fascia prostática está el plexo nervioso prostático, que se origina en el plexo hipogástrico inferior, que recibe inervación parasimpática de las raíces nerviosas S2-S4.
Este plexo prostático puede resultar dañado durante la intervención quirúrgica, lo cual es importante, ya que da origen a los nervios cavernosos, que transportan fibras nerviosas parasimpáticas postsinápticas que inervan los cuerpos cavernosos, responsables del mantenimiento de la erección.
Para recordarlo, piense en la frase "S2, 3, 4 keeps the penis off the floor" (mantiene el pene alejado del suelo). Así pues, los daños en el plexo nervioso prostático pueden provocar disfunción eréctil, que es la incapacidad de conseguir o mantener una erección.
Recuerde que la erección se produce cuando se estimulan las fibras nerviosas parasimpáticas, lo que hace que los espacios cavernosos se dilaten y se llenen de sangre.
Entonces, los cuerpos cavernosos aumentan de tamaño y el pene mantiene la erección. Por otra parte, la eyaculación y la prevención de la eyaculación retrógrada se rigen por la inervación simpática, que procede de las raíces nerviosas T11 a L2 y viaja con los nervios abdominopélvicos esplácnicos e hipogástricos.
Por último, la expulsión de los espermatozoides está asistida por nervios somáticos, concretamente el nervio pudendo. Un buen truco de memoria es la frase "Point and Shoot" (Apunta y dispara), donde la P de apuntar significa parasimpático y es responsable de la erección, y la S de disparar significa simpático y somático, y es responsable de la eyaculación.
Además de la lesión de los nervios cavernosos, otras causas de la disfunción eréctil son las psicológicas y las patológicas.
Las causas psicológicas incluyen el estrés, la ansiedad por el rendimiento y la depresión. Las enfermedades cardiovasculares, como la ateroesclerosis, pueden disminuir el riego sanguíneo del pene y provocar disfunción eréctil.

Quiz9:46–10:03

Por último, los trastornos endocrinos, como el hipogonadismo, que provoca niveles bajos de testosterona, también pueden causar disfunción eréctil.

Vasectomy10:03–11:14

Hagamos un rápido repaso. ¿Puede nombrar esta afección en la próstata?
Esta afección puede ser diagnosticada con este examen clínico, ¿puede recordar su nombre?Veamos ahora cómo la anatomía de los órganos reproductores masculinos puede influir en la reproducción.
Recuerde que los testículos producen el esperma, técnicamente llamado espermatozoides, que se almacena para su maduración en el epidídimo.
A continuación, los espermatozoides son transportados a través de una serie de conductos que acaban formando el conducto deferente, antes de viajar a través de la uretra durante la eyaculación.
En los varones que ya no desean reproducirse, puede realizarse un procedimiento denominado deferentectomía, más comúnmente conocido como vasectomía.
Aquí se palpa manualmente parte del conducto deferente en la parte superior del escroto, donde se coloca anestesia local y se practica una pequeña incisión en la parte superior escrotal.
A continuación se localiza el conducto deferente, que se liga o se extirpa. Tras una vasectomía, el varón puede eyacular, pero el semen no contiene espermatozoides.
Pero, ¿adónde va el esperma? Los espermatozoides acaban degenerando en el epidídimo y en la parte proximal del conducto deferente.

Male urethral catheterization11:14–12:21

Además, la vasectomía permite segundas oportunidades, ya que el procedimiento puede revertirse y el conducto deferente seccionado puede volver a unirse.
Hablaremos ahora de la uretra, que es anatómicamente diferente entre hombres y mujeres biológicos. En las mujeres, la uretra sólo mide unos 4 centímetros, y también es más recta y elástica.
En los hombres, la uretra es más larga, mide aproximadamente entre 18 y 22 cm, es curvada y menos elástica. Debido a la longitud de la uretra, junto con el entorno periuretral más seco de los varones, estos son menos propensos que las mujeres a la contaminación microbiana y a la consiguiente infección urinaria.
Comprender la anatomía de la uretra masculina también puede resultar útil a la hora de realizar un sondaje transuretral.
Consiste en pasar un tubo blando y hueco a través de la uretra hasta la vejiga para drenar la orina en una persona que no puede orinar.
Al utilizar una sonda, hay que tener en cuenta las curvas de la uretra masculina. La uretra masculina consta de cuatro partes; partiendo proximalmente de la vejiga hay una parte intramural o preprostática, una parte prostática, una parte intermedia o membranosa y, por último, la parte esponjosa.

Urethral injuries12:21–14:52

La colocación incorrecta de la sonda durante un sondaje uretral puede dañar y potencialmente romper cualquier parte de la uretra; normalmente la parte membranosa, que no está tan bien protegida.
La parte membranosa de la uretra se desplaza en sentido anteroinferior al pasar por el esfínter uretral externo, por lo que puede ser necesario aumentar la fuerza para tener en cuenta esta curvatura al introducir la sonda con el fin de llegar a la vejiga.
También puede ser necesario aumentar la fuerza durante el sondaje masculino cuando hay agrandamiento de la próstata o posibles estenosis uretrales, pero hay que tener cuidado de no aplicar demasiada fuerza, ya que puede provocar lesiones uretrales.
Como ve, la uretra femenina más corta, junto con la ausencia de próstata, hace que el sondaje uretral sea a menudo más fácil en ellas.
Ahora bien, en los varones hay otros dos tipos de lesiones uretrales que son consecuencia de traumatismos pélvicos. Las lesiones uretrales posteriores pueden ser el resultado de una fractura pélvica y producirse proximalmente al bulbo del pene en la uretra membranosa, como hemos dicho antes, o en la uretra prostática.
Esto provoca que la orina o la sangre pasen a la bolsa perineal profunda, y el líquido puede pasar superiormente a través del hiato urogenital para rodear la próstata y la vejiga urinaria.
Las lesiones uretrales anteriores suelen producirse con lesiones a horcajadas, como un traumatismo por el sillín de una bicicleta, y se localizan dentro de la uretra esponjosa.
Aquí, en cambio, la sangre o la orina se escapan hacia la bolsa perineal superficial. A continuación, el líquido puede pasar inferiormente al escroto o al pene, o superiormente a la parte inferior de la pared abdominal anterior, profundamente a la capa membranosa del tejido conjuntivo subcutáneo.
Normalmente, las lesiones uretrales provocan incapacidad para orinar o dolor al hacerlo. Además, puede haber hemorragia en el meato uretral externo, así como una próstata pastosa durante el tacto rectal cuando se desarrolla un hematoma debajo de ella.
Ahora bien, si se sospecha una lesión uretral, el sondaje uretral está contraindicado, porque la sonda puede atravesar la parte rota de la uretra, empeorando la lesión.

Suprapubic cystotomy14:52–15:31

Otras contraindicaciones del sondaje transuretral son la obstrucción uretral, las masas en el cuello de la vejiga, la hiperplasia prostática benigna grave y el cáncer de próstata.
En estos casos, puede realizarse una cistostomía suprapúbica, en la que se introduce una sonda a través de la pared abdominal anterior hasta la vejiga.
Una nota rápida: el borde superior de una vejiga vacía está al mismo nivel que el borde superior de la sínfisis púbica. Por lo tanto, al intentar colocar una cistostomía suprapúbica con la vejiga vacía, existe un riesgo muy elevado de perforar la cavidad peritoneal.
Pero a medida que la vejiga se llena de orina, empuja el peritoneo parietal fuera del camino y pone la vejiga llena directamente contra la pared abdominal anterior, lo que facilita la punción sin entrar en la cavidad peritoneal.Hagamos un rápido repaso.

Quiz15:31–15:45

Penis anatomy15:45–16:36

¿Puede nombrar este procedimiento? ¿Qué le parece este otro procedimiento?Veamos el pene más detenidamente.
Está formado por tres largos cuerpos cilíndricos: el cuerpo esponjoso, que rodea la uretra del pene, y los dos cuerpos cavernosos, formados por tejido eréctil.
Los cuerpos cavernosos están envueltos en una capa fibrosa llamada túnica albugínea, y cada cuerpo cavernoso está formado por espacios llenos de sangre llamados espacios cavernosos.
El pene recibe una inervación tanto somática como autónoma a través de los nervios cavernosos, que inervan tanto el cuerpo esponjoso como los cuerpos cavernosos.
Ahora bien, los hombres tienen un poco de piel que cubre la cabeza del pene, que se llama prepucio. Este prepucio protege la cabeza del pene y actúa como lubricante natural.
Normalmente, el prepucio es elástico y puede retraerse fácilmente sobre la cabeza del pene. Algunos varones nacen con el prepucio apretado sobre las glándulas del pene, lo que dificulta su retracción, esto se denomina fimosis.

Phimosis and paraphimosis16:36–17:29

Esto hace que las secreciones oleosas de la glándula sebácea del prepucio se acumulen en el saco prepucial, que es un espacio entre la cabeza del pene y el prepucio.
Estas secreciones aceitosas tienen consistencia de queso y se denominan esmegma. Cuando estas secreciones se acumulan, pueden irritar la piel que recubre el pene.
Ahora bien, en algunos varones, la retracción del prepucio sobre la cabeza del pene constriñe el cuello del glande, lo que provoca la acumulación de sangre y líquido en el glande.
Esto disminuye el riego sanguíneo a la punta del pene y provoca su hinchazón. Esta hinchazón impide que el prepucio se dibuje sobre la cabeza del pene, formando una afección denominada parafimosis.

Circumcision17:29–17:49

El tratamiento de la fimosis y la parafimosis puede realizarse mediante la circuncisión, un procedimiento quirúrgico que extirpa el prepucio y deja al descubierto la cabeza del pene.

Penile fractures17:49–18:23

La circuncisión también se realiza como práctica religiosa en el Islam y el judaísmo, pero algunas personas también deciden hacerlo por motivos no religiosos.
Veamos ahora las fracturas de pene, que son urgencias urológicas provocadas por un traumatismo contuso en un pene erecto.
El inicio de esta lesión suele comenzar con la audición de un chasquido, seguido de dolor intenso, inflamación, pérdida inmediata de la erección y hematoma del cuerpo del pene.
La cirugía es la base del tratamiento de las fracturas de pene, en las que se utilizan puntos de sutura para cerrar el desgarro de la túnica albugínea y el cuerpo cavernoso.

Malignant tumors18:23–19:23

También puede realizarse una uretrografía retrógrada para evaluar si hay lesiones uretrales concomitantes. Por último, comentaremos los tumores malignos del escroto y los testículos.
Estos tumores suelen diseminarse a través del sistema linfático. Recuerde que los testículos comienzan a desarrollarse en el abdomen y descienden en el escroto durante los últimos meses de vida intrauterina.
Así pues, la enfermedad metastásica de los testículos suele extenderse a los ganglios linfáticos paraaórticos o retroperitoneales, y desde aquí puede propagarse y metastatizar a través de la sangre a los pulmones, el hígado, el cerebro y los huesos.
A continuación se encuentra el escroto, que es una prolongación de la pared abdominal anterolateral. En el cáncer escrotal, las células tumorales suelen pasar a los ganglios linfáticos inguinales superficiales, que se encuentran justo por debajo del ligamento inguinal, y desde aquí drenan a los ganglios linfáticos inguinales profundos.

Review19:23–22:25

Los ganglios linfáticos pélvicos forman una red muy compleja cuyas interconexiones permiten que las células cancerosas se propaguen en cualquier dirección, lo que dificulta adivinar la ruta específica de la metástasis del cáncer.Y ahora, un resumen rápido: las fracturas de pelvis suelen producirse durante traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico o caídas de altura, y esto puede lesionar las estructuras neurovasculares y los órganos de la pelvis.
La hiperplasia prostática benigna suele afectar a la zona de transición, y este crecimiento puede obstruir la uretra prostática, provocando nicturia, disuria y tenesmo vesical.
El tratamiento suele realizarse mediante RTUP. El adenocarcinoma prostático suele afectar al lóbulo posterior o a la zona periférica y suele metastatizar en los ganglios linfáticos, el hígado, los pulmones, el cerebro y los huesos.
En el TR, la HPB puede hacer que la próstata tenga una consistencia blanda, lisa y homogénea, mientras que el adenocarcinoma puede tener una consistencia dura e irregular.
A veces puede realizarse una prostatectomía, que es cuando pueden extirparse partes de la próstata, toda la próstata o la próstata y las estructuras circundantes para tratar enfermedades prostáticas, como la hiperplasiade prostática benigna y el adenocarcinoma.
En la actualidad, la esterilización masculina se realiza mediante un procedimiento llamado deferentectomía, conocido popularmente como vasectomía, en el que se liga o extirpa el conducto deferente, impidiendo la expulsión de los espermatozoides.
El sondaje uretral consiste en deslizar un tubo blando y hueco a través de la uretra hasta la vejiga para drenar la orina en personas con dificultades para orinar.
El sondaje uretral y las fracturas pélvicas pueden causar lesiones uretrales anteriores o posteriores, haciendo que la orina y la sangre pasen a los tejidos circundantes.
Si se sospecha una lesión uretral, el sondaje uretral está contraindicado para evitar complicaciones posteriores. Una buena alternativa al sondaje uretral es la cistostomía suprapúbica, que consiste en la inserción de una sonda a través de la pared abdominal anterior hasta la vejiga.
Algunos varones nacen con el prepucio firmemente adherido a la cabeza del pene, lo que dificulta su retracción, eso se denomina fimosis.
La parafimosis, por su parte, describe la hinchazón del glande del pene que impide retirar el prepucio sobre la cabeza del pene.
El tratamiento de la fimosis y la parafimosis se realiza mediante la circuncisión, que es un procedimiento quirúrgico que extirpa el prepucio y deja al descubierto la cabeza del pene.
Un traumatismo contuso en un pene erecto puede provocar la fractura del mismo. La disfunción eréctil es la incapacidad de conseguir o mantener una erección.
Las causas pueden ser psicológicas, pero también pueden ser enfermedades cardiovasculares o endocrinas. La erección está controlada por la inervación parasimpática, mientras que la eyaculación está controlada por la inervación simpática y somática.
Las células del cáncer de testículo suelen metastatizar en los ganglios linfáticos paraaórticos, y pueden metastatizar además en el pulmón, el hígado, el cerebro y el hueso.
El cáncer escrotal suele metastatizar en los ganglios linfáticos inguinales superficiales.