Abordaje a la diarrea (crónica): ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:25

La diarrea crónica se define como más de tres deposiciones blandas al día durante al menos cuatro semanas. En función de la causa subyacente, la diarrea crónica puede dividirse en varios tipos, como la esteatorrea, la diarrea secretora, la osmótica, la inflamatoria, la dismotil y la iatrogénica.
Si su paciente presenta diarrea crónica, en primer lugar, obtenga una historia clínica y un examen físico centrados. Por lo general, el paciente declara tener más de 3 deposiciones blandas al día o un cambio significativo en sus hábitos de defecación durante al menos 4 semanas.

Focused H&P0:25–0:50

En algunos casos, su paciente puede referir dolor abdominal. La exploración física puede revelar sensibilidad abdominal y ruidos intestinales hiperactivos.
Con estos hallazgos, usted debe sospechar diarrea crónica, por lo que su siguiente paso es evaluar el tipo de diarrea crónica.

Assess Type0:50–1:58

Para ello, solicite analítica, que podría incluir hemograma con fórmula, PMC, vitaminas, incluidas A, D, B12 y K, junto con los valores de hierro y calcio.
También podría solicitar marcadores inflamatorios, como VSG y PCR, así como TSH y una prueba de IgA transglutaminasa tisular.
Por último, otros estudios útiles de las heces son los electrolitos fecales, el contenido de grasa fecal, la sangre oculta y las pruebas de calprotectina fecal o lactoferrina.
Información clínica: Tenga en cuenta que las pruebas de laboratorio que decida solicitar en una situación concreta dependerán de la historia clínica y de la exploración física.
Por ejemplo, si los resultados de su evaluación sugieren diarrea inflamatoria, deberá solicitar calprotectina fecal o lactoferrina.
Se trata de proteínas presentes en los neutrófilos, que se liberan durante la lisis celular, y su detección en muestras de heces indica un proceso inflamatorio en el tracto gastrointestinal.
En primer lugar, centrémonos en las personas con esteatorrea. En este caso, su paciente describirá a menudo sus heces como grasientas, malolientes y difíciles de evacuar.

Steatorrhea1:58–2:32

También pueden referir un aumento de flatos y pérdida de peso. Los análisis de laboratorio suelen revelar valores bajos de albúmina, vitaminas A, D, B12 y K, junto con valores bajos de hierro y calcio; mientras que los estudios de las heces mostrarán un contenido elevado de grasa fecal.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de esteatorrea, por lo que el siguiente paso es evaluar la causa subyacente Si su paciente tiene antecedentes familiares de enfermedad autoinmune y sus análisis revelan anticuerpos IgA transglutaminasa tisular positivos, piense en el esprúe celíaco.

Celiac Sprue2:32–3:00

En este caso, solicite una endoscopia gastrointestinal superior con biopsias del intestino delgado. Si las biopsias revelan atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas y un mayor número de linfocitos intraepiteliales, hay que diagnosticar esprúe celíaco, también conocido como enfermedad celíaca.

Pancreatic insufficiency3:00–3:55

Sin embargo, si su paciente también tiene antecedentes de trastorno por consumo de alcohol, pancreatitis crónica u otros trastornos que afectan al páncreas como la fibrosis quística, considere la posibilidad de una insuficiencia pancreática.
En este caso, compruebe los valores de amilasa y lipasa del paciente y solicite una prueba de elastasa-1 pancreática fecal.
La prueba de la elastasa pancreática fecal-1 mide los valores de una enzima pancreática llamada elastasa similar a la quimotripsina en las heces.
Como no se degrada a medida que avanza por el intestino, es un marcador fiable de la función pancreática. Además, considere la posibilidad de solicitar una tomografía computarizada del abdomen.
Si los valores de amilasa y lipasa son normales, la elastasa-1 pancreática fecal es de 200 microgramos por gramo o menos, y el TAC revela calcificaciones pancreáticas, se puede diagnosticar insuficiencia pancreática como causa de la esteatorrea.

Secretory/Osmotic Diarrhea3:55–4:42

A continuación, echemos un vistazo a las personas que refieren heces acuosas. En este caso, considere la diarrea secretora u osmótica.
El siguiente paso es calcular la diferencia osmótica de las heces. Información clínica para recordar: La osmolaridad de las heces es normalmente la misma que la del plasma, alrededor de 290 mOsm/kg (290 mmol/kg), y está determinada principalmente por las concentraciones de sodio, potasio y agua en las heces.
Para calcular la brecha osmótica fecal, sume el valor de sodio fecal al valor de potasio fecal, multiplique la suma por dos y luego reste el producto de 290.

Secretory Diarrhea4:42–5:18

Una diferencia osmótica fecal normal suele ser inferior a 50 mOsm/kg (50 mmol/kg). Ahora bien, si la brecha osmótica de las heces es inferior a 50 mOsm/kg (50 mmol/kg), y su paciente refiere un volumen de heces superior a 200 ml/día que no cambia con el ayuno, diagnostique diarrea secretora.
La diarrea secretora suele deberse a una mala absorción o a una hipersecreción intestinal de iones, como sodio, potasio, cloruro y bicarbonato.
Esto hace que el agua se desplace a través del revestimiento intestinal hacia el lumen, lo que da lugar a una diferencia osmolar normal en las heces A continuación, evalúe la causa subyacente de la diarrea secretora.

Bile Acid Diarrhea5:18–5:53

Si su paciente tiene antecedentes de ileítis de Crohn o una resección del íleon terminal, considere la diarrea biliar ácida, que resulta de un exceso de ácidos biliares en el lumen gastrointestinal.
Para confirmar el diagnóstico, solicite un valor de ácidos biliares en heces o inicie un ensayo empírico de medicación secuestrante de ácidos biliares.
Si el valor de excreción de ácidos biliares es elevado, o hay mejoría de las deposiciones al tomar secuestrantes de ácidos biliares, diagnostique diarrea biliar ácida.

Carcinoid Syndrome5:53–6:37

Sin embargo, si la diarrea secretora se asocia con un informe de enrojecimiento cutáneo episódico y telangiectasias venosas en el examen físico, considere el síndrome carcinoide, y ordene una recolección de orina de 24 horas para el ácido 5-hidroxiindolacético, o 5-HIAA, que es el producto final del metabolismo de la serotonina.
Valores elevados de 5-HIAA sugieren síndrome carcinoide. Además del síndrome carcinoide, otros tumores productores de hormonas también pueden causar diarrea secretora.

Osmotic Diarrhea6:37–7:12

Entre ellos se incluyen el VIPoma, el cáncer medular de tiroides, la mastocitosis, el gastrinoma y el adenoma velloso colorrectal.
Bien, ahora demos un paso atrás y volvamos a la brecha osmótica de las heces. Si la diferencia osmótica de las heces es superior a 75 mOsm/kg (75 mmol/kg), y su paciente tiene un volumen diario de heces inferior a 200 mililitros que disminuye aún más en ayunas, diagnostique diarrea osmótica.
La diarrea osmótica se produce cuando los solutos no absorbibles presentes en la luz intestinal provocan un desequilibrio de la osmolaridad, lo que a la larga mueve agua hacia la luz para restablecer el equilibrio, dando lugar a una osmolaridad normal de las heces.

Osmotic Laxatives7:12–7:35

Una vez diagnosticada la diarrea osmótica, el siguiente paso es evaluar la causa subyacente. Si su paciente está tomando laxantes osmóticos, como polietilenglicol o lactulosa, entonces considere la diarrea causada por un laxante osmótico.

Lactase Deficiency7:35–7:58

En este caso, interrumpa o disminuya la dosis del laxante y, si los síntomas mejoran, diagnostique la diarrea causada por un laxante osmótico.
Sin embargo, si hay antecedentes familiares de intolerancia a la lactosa o las deposiciones blandas del paciente se asocian a la ingesta de alimentos que contienen lactosa, como la leche y los helados, hay que pensar en una deficiencia de lactasa.

Inflammatory diarrhea7:58–8:45

Para confirmarlo, indique a su paciente que evite los alimentos que contengan lactosa y, si la diarrea mejora, diagnostique una deficiencia de lactasa.
Muy bien, ahora cambiemos de marcha y echemos un vistazo a la diarrea inflamatoria Estos pacientes suelen referir deposiciones frecuentes y de pequeño volumen, generalmente en combinación con fiebre y tenesmo, o ganas de defecar.
Los análisis suelen revelar una hemoglobina baja y marcadores inflamatorios elevados, como la VSG y la PCR. Además, puede haber valores bajos de vitaminas A, D, B12, K y hierro.
Por último, si los estudios de heces revelan una elevación de la calprotectina fecal o la lactoferrina, diagnostique diarrea inflamatoria.

Ulcerative colitis8:45–9:51

El siguiente paso es evaluar la causa subyacente, que suele incluir afecciones como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y la gastroenteritis eosinofílica En primer lugar, centrémonos en la colitis ulcerosa.
En este caso, la anamnesis suele revelar dolor abdominal tipo cólico, diarrea sanguinolenta y, a veces, síntomas extraintestinales, como dolor articular u ocular.
Además, el examen físico suele revelar un abdomen sensible a la palpación, posiblemente en combinación con sangre de color rojo brillante y molestias en un tacto rectal.
Por último, puede notar cambios en la piel, como manchas rojas sensibles que indican eritema nodoso. Con estos hallazgos, debe pensar en una colitis ulcerosa, por lo que su siguiente paso es solicitar una endoscopia gastrointestinal con biopsias Las características endoscópicas comunes de la colitis ulcerosa incluyen eritema, friabilidad y ulceraciones en un patrón continuo que afecta típicamente al recto.
En algunos casos, la inflamación puede extenderse al íleon, lo que se denomina ileítis por retroceso. Además, si la histopatología revela inflamación de la mucosa y la submucosa y abscesos de las criptas, diagnostique colitis ulcerosa.

Crohn disease9:51–10:54

Veamos ahora la enfermedad de Crohn. En este caso, los antecedentes suelen revelar dolor abdominal posprandial, diarrea no sanguinolenta, posiblemente en combinación con síntomas extraintestinales como dolor articular u ocular.
*** Además, el examen físico suele revelar sensibilidad abdominal y posiblemente una masa abdominal. En algunos casos, puede encontrar masa perianal, fístulas o incluso fisuras, así como cambios en la piel, como eritema nodoso.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de enfermedad de Crohn y solicite una endoscopia gastrointestinal con biopsias.
Entre las características endoscópicas importantes de la enfermedad de Crohn se incluyen el empedrado y las ulceraciones profundas, lineales y serpiginosas, con un patrón discontinuo, o "lesiones salteadas", en las que se intercalan segmentos de intestino normal con grandes áreas de intestino enfermo.

Eosinophilic gastroenteritis10:54–11:20

Normalmente, el recto no se ve afectado. Por último, si la histopatología revela una inflamación crónica transmural, con o sin granulomas, diagnostique la enfermedad de Crohn.
A continuación, repasemos la gastroenteritis eosinofílica. Si el paciente tiene antecedentes de asma, eccema o sensibilidad a los alimentos, y los análisis muestran un valor elevado de eosinófilos en suero, considere la posibilidad de una gastroenteritis eosinofílica.

Dysmotile Diarrhea11:20–11:45

Ordene una endoscopia gastrointestinal con biopsias, y si la histopatología muestra infiltración eosinofílica de la mucosa intestinal, diagnostique gastroenteritis eosinofílica.
Muy bien, pasemos ahora a la diarrea por trastorno de la motilidad. En estos pacientes, las pruebas de laboratorio son normales, no hay anticuerpos IgA transglutaminasa tisular y los estudios de heces del paciente no revelan sangre oculta.

IBS11:45–12:22

Además, la calprotectina fecal y la lactoferrina son negativas. Con estos hallazgos, diagnostique diarrea por trastorno de la motilidad.
A continuación, evalúe la causa subyacente. En primer lugar, centrémonos en el síndrome del intestino irritable.
Estas personas suelen referir cambios en el hábito intestinal durante al menos 6 meses, que suelen estar relacionados con diarrea o estreñimiento, así como dolor o molestias abdominales que se alivian con la defecación.

Hyperthyroidism12:22–12:42

En algunos casos, el paciente puede referir hinchazón abdominal, o podría tener antecedentes de depresión, ansiedad, fibromialgia, traumatismos o gastroenteritis infecciosa reciente.
Si además de estos hallazgos, los análisis revelan una TSH normal, diagnostique síndrome del intestino irritable. Sin embargo, si su paciente refiere palpitaciones e intolerancia al calor, y sus análisis revelan valores bajos de TSH, considere la posibilidad de hipertiroidismo.

Chronic diarrhea due to iatrogenic causes12:42–13:13

En este caso, pida T3 libre y T4 libre en suero y, si están elevadas, diagnostique hipertiroidismo como causa de la diarrea.
Por último, echemos un vistazo a la diarrea crónica debida a causas iatrogénicas. Los pacientes suelen presentar antecedentes de cirugía abdominal, como colecistectomía, resección ileal, cirugía bariátrica o vagotomía con fundoplicatura.

Review13:13–13:32

Si las pruebas de laboratorio del paciente son normales y los estudios de heces no revelan sangre fecal oculta y los valores de calprotectina fecal o lactoferrina son negativos, diagnostique diarrea crónica debida a causas iatrogénicas, como procedimientos quirúrgicos abdominales.
Resumen rápido: la diarrea crónica se define como más de tres deposiciones sueltas al día durante al menos 4 semanas. En función de la causa subyacente, la diarrea crónica puede dividirse en varios tipos, como la esteatorrea, la diarrea secretora, la osmótica, la inflamatoria, por alteraciones de la motilidad y la iatrogénica.