Abordaje de las masas hepáticas: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:29

Las masas hepáticas son lesiones del hígado que a menudo se encuentran incidentalmente en pruebas de imagen realizadas por razones no relacionadas.
Pueden ser sólidas o quísticas, y surgir de etiologías benignas, malignas o infecciosas. La mayoría de las lesiones presentan características distintivas en la TC o la RM, por lo que conocerlas puede ayudarle a acotar los diagnósticos diferenciales.
Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere una masa hepática, su primer paso es obtener una historia centrada y el examen físico.

Focused H&P0:29–1:55

La mayoría de los pacientes con un hallazgo incidental de una masa hepática son asintomáticos, pero algunos pueden presentar síntomas como fiebre, escalofríos y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho.
Además, los pacientes pueden informar de viajes recientes a países extranjeros o de antecedentes de neoplasias malignas o cirrosis.
La exploración física suele ser anodina, pero en algunos casos puede observarse distensión abdominal, sensibilidad en el cuadrante superior derecho, un borde hepático palpable por debajo del margen costal que indica hepatomegalia, así como ictericia escleral e ictericia.
Estas características clínicas son preocupantes para una masa hepática, por lo que su siguiente paso es solicitar una TC abdominal trifásica con un protocolo hepático.
Este tipo de TC utiliza tres fases, arterial, venosa portal y fase de lavado retardado para caracterizar mejor la lesión hepática.
Basándose en el diagnóstico por imagen, las masas hepáticas se dividen a grandes rasgos en dos categorías: lesiones sólidas y quísticas.Información clínica: La ecografía dúplex abdominal es una modalidad de imagen alternativa aceptable para evitar la exposición a la radiación, especialmente en pacientes pediátricos y embarazadas.
La ecografía puede mostrar si la masa es sólida o quística, y si hay vascularidad dentro de la lesión.Bien, hablemos primero de las masas sólidas.

Solid Hepatic Masses1:55–2:19

Las masas hepáticas sólidas pueden ser benignas, pero conllevan un mayor potencial maligno que las quísticas. Por lo tanto, su examen debe centrarse en descartar lesiones malignas en primer lugar.
Para ello, pida una alfa fetoproteína sérica, o AFP, que es un marcador del cáncer de hígado, y pruebas de la función hepática.
Hablemos de los tipos de lesiones malignas, empezando por el carcinoma hepatocelular o CHC. El CHC es el cáncer primario de hígado más frecuente y suele aparecer en pacientes con enfermedad hepática crónica.

Hepatocellular Carcinoma2:19–3:39

El historial podría revelar una pérdida de peso involuntaria y cirrosis hepática por trastorno por consumo de alcohol, infección por hepatitis B o C, o esteatohepatitis no alcohólica, también conocida como EHNA.
En las pruebas de laboratorio, es probable que la AFP esté muy elevada, pero las pruebas de función hepática pueden estar elevadas o ser normales.
En la TC, normalmente se ve una lesión hipodensa, y en las imágenes multifásicas se ve una masa que realza en la fase de contraste arterial que muestra un lavado central en la fase de contraste retardado.
Si estos son sus hallazgos, puede hacer su diagnóstico de CHC.Información clínica: A menudo, el CHC se diagnostica de forma no invasiva mediante una tomografía computarizada utilizando el Liver Imaging Reporting and Data Systems, también conocido como LI-RADS.
Este sistema clasifica las lesiones hepáticas en 5 categorías, que van desde definitivamente benignas a definitivamente CHC, basándose en las características radiológicas observadas en la TC.
La biopsia tisular diagnóstica no se recomienda en la mayoría de los casos.A continuación, hablemos de las metástasis hepáticas malignas.

Malignant Liver Metastasis3:39–4:15

Las lesiones metastásicas son más frecuentes que los cánceres hepáticos primarios, y se producen en pacientes con antecedentes de neoplasias malignas previas, en particular cáncer de mama, colon y pulmón.
Las pruebas de laboratorio suelen mostrar AFP y pruebas de función hepática normales, aunque en algunos casos pueden estar elevadas.
En la TC, las lesiones metastásicas suelen aparecer como lesiones hipodensas con un borde periférico que realza y un realce en forma de diana.

Intrahepatic Cholangiocarcinoma4:15–5:17

Estos hallazgos apoyan su diagnóstico de metástasis hepática maligna. Pasamos al colangiocarcinoma intrahepático.
Surge de las células epiteliales de los conductos biliares. Aunque el colangiocarcinoma suele aparecer en los conductos extrahepáticos, a veces puede limitarse a los conductos intrahepáticos.
Los pacientes pueden tener antecedentes de EHNA, infección por hepatitis B o C, infección por trematodos hepáticos, cirrosis hepática, colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria o diabetes mellitus.
Es probable que los análisis muestren niveles normales de AFP en suero y elevación de las pruebas de función hepática en algunos casos.
Puede considerar pedir análisis adicionales de marcadores tumorales como CEA y CA19-9, que estarán elevados, para ayudarle a apoyar su diagnóstico.
En la TC, se puede esperar ver una masa hipodensa de la vía biliar intrahepática con dilatación biliar intrahepática ascendente que confirma su sospecha.

Hepatic Adenoma5:17–5:54

El colangiocarcinoma, independientemente de su localización, se asocia a un pronóstico muy malo.A continuación, hablemos del adenoma hepático.
Se trata de un tumor benigno del hígado que suele aparecer en pacientes que toman píldoras anticonceptivas orales, así como en pacientes con consumo de esteroides anabolizantes.
Los pacientes suelen ser asintomáticos con análisis normales. Una TC o RM hepática específica puede mostrar en el hígado una masa hepática sólida bien encapsulada con realce arterial.
La mayoría de los adenomas hepáticos no requieren ninguna intervención a menos que sean de gran tamaño y causen efecto de masa.

Hepatic Hemangioma5:54–6:26

Sin embargo, hay que tener en cuenta que la masa puede romperse, provocando hemorragias y hemoperitoneo. Pasemos al tipo más común de masa sólida benigna, el hemangioma hepático.
Surge de una malformación vascular del hígado y puede aumentar de tamaño con la exposición a los estrógenos. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y suelen tener AFP y pruebas de función hepática normales.

Focal Nodular Hyperplasia6:26–6:58

El TAC muestra realce nodular periférico en fase arterial con relleno centrípeto en fase retardada, apoyando su diagnóstico de hemangioma hepático.Nuestra última masa hepática sólida es la hiperplasia nodular focal o HNF.
La HNF está formada por hepatocitos hiperplásicos benignos que rodean una cicatriz estrellada central. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y tienen AFP y pruebas de función hepática normales.
En el TAC se puede esperar un realce brillante de la masa en fases arteriales, donde se puede ver una cicatriz central hipodensa característica parecida a una cicatriz estrellada en forma de "rueda de radios".

Cystic hepatic masses6:58–7:19

Estos hallazgos apoyan el diagnóstico de HNF. Ahora que hemos hablado de las lesiones sólidas, pasemos a las masas quísticas.
Las masas quísticas del hígado pueden ser benignas, malignas o infecciosas. Por lo tanto, su siguiente paso incluirá pruebas de función hepática y serologías infecciosas específicas como las pruebas amebiana y equinocócica basadas en su sospecha clínica.

Simple Cysts7:19–8:11

En primer lugar, hablemos de los quistes simples, que son las lesiones quísticas hepáticas más frecuentes. Los quistes simples son benignos y no comunican con el árbol biliar.
La mayoría son de pequeño tamaño y no suelen crecer con el tiempo. Sin embargo, los quistes grandes pueden causar dolor en el cuadrante superior derecho, generalmente por efecto de masa.
Es de esperar que las pruebas de laboratorio sean normales y que la TC muestre un quiste hipodenso de paredes finas sin loculaciones internas, lo que confirma el diagnóstico de quiste simple.
Información clínica: La ecografía es un estudio inicial útil que puede utilizarse para diferenciar entre quistes simples y otros más complejos.

Pyogenic Hepatic Abscess8:11–8:56

Los quistes simples tienen el aspecto de una masa anecoica oscura llena de líquido con paredes finas, mientras que los quistes complejos pueden mostrar loculaciones, tabicaciones o restos internos.
A continuación, tenemos absceso hepático piógeno. Se forman como resultado de la siembra bacteriana procedente de la vena porta o del árbol biliar, por lo que los pacientes con antecedentes de infecciones intraabdominales, como colecistitis y diverticulitis, tienen un mayor riesgo de desarrollar un absceso piógeno.
En algunos casos, los análisis pueden mostrar una elevación de las pruebas de función hepática, pero las serologías equinocócica y amebiana serán negativas.

Amebic Hepatic Abscess8:56–9:41

En la TC, se espera ver una o múltiples estructuras quísticas que realzan el borde con bordes irregulares e hipoatenuación alrededor del borde debido al edema.
Además, podría ver gas dentro del absceso para obtener más pistas diagnósticas, lo que confirmaría un absceso hepático piógeno.
Otra masa quística infecciosa del hígado es el absceso amebiano. La gran mayoría de los abscesos amebianos están causados por Entamoeba histolytica y el hígado es el lugar más frecuente de infección extraintestinal.
Los pacientes suelen tener antecedentes de viajes recientes a zonas endémicas como México con una nueva aparición de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y diarrea.
Las pruebas de función hepática están elevadas en la mayoría de los casos, y una serología amebiana positiva confirma el diagnóstico.

Echinococcal Hepatic Cyst9:41–10:25

En la TC, se puede esperar ver una única masa redondeada con un borde sólido que realza y líquido complejo central, con la apariencia de una doble pared que parece un halo que rodea la lesión primaria debido al edema circundante.Bien, pasemos al quiste equinocócico, también conocido como quiste hidatídico.
Está formado por la tenia Echinococcus y se adquiere normalmente por la ingestión de sus huevos. Los pacientes suelen referir un viaje reciente a zonas endémicas como América Central o del Sur.
La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos hasta que el quiste crece lo suficiente como para causar un efecto de masa.
Las pruebas de función hepática pueden estar elevadas y la serología equinocócica será positiva, confirmando el diagnóstico.

Mucinous cystic neoplasm10:25–11:51

La TC suele mostrar un quiste hepático grande, bien definido, unilocular o multilocular, con múltiples quistes "hijos" internos; y en algunos casos se pueden ver paredes calcificadas dependiendo de la cronicidad de la infección.Nuestros diagnósticos finales son neoplasias quísticas mucinosas, que incluyen cistadenoma y cistadenocarcinoma.
Ambas neoplasias se originan a partir de células epiteliales, pero los cistadenomas son benignos, mientras que los cistadenocarcinomas representan una neoplasia intraepitelial maligna y de alto grado.
Se presentan de forma similar, siendo la mayoría de los pacientes asintomáticos, con pruebas de función hepática normales o posiblemente elevadas y serologías infecciosas negativas.
La principal diferencia puede observarse en la TC, donde los cistadenomas aparecen como masas quísticas lobuladas con finas tabicaciones internas que realzan, donde también pueden verse calcificaciones internas o periféricas.Por otro lado, un cistadenocarcinoma también puede aparecer como una gran masa quística multilobulada, pero tendrá características más sospechosas, como nódulos sólidos internos que se realzan y septos gruesos que se realzan, y también podría ver dilatación del conducto intrahepático asociada.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que a menudo puede ser difícil diferenciar entre cistadenoma y cistadenocarcinoma, incluso en las imágenes.

Review11:51–12:28

Además, el riesgo de transformación maligna de cistadenoma a cistadenocarcinoma es relativamente alto. Por estas razones, generalmente se recomienda la resección quirúrgica con márgenes negativos.
El diagnóstico definitivo suele confirmarse con la patología postoperatoria. Resumen rápido: las masas hepáticas se dividen a grandes rasgos en lesiones sólidas y quísticas en función de los hallazgos de las imágenes, como un TAC hepático específico.
Las lesiones sólidas pueden ser benignas o malignas e incluyen el CHC, la metástasis hepática, el colangiocarcinoma intrahepático, el adenoma hepático, el hemangioma hepático y la hiperplasia nodular focal.
Las masas quísticas también pueden ser benignas, malignas o infecciosas. Incluyen los quistes simples, piógenos, amebianos y equinocócicos, así como las neoplasias quísticas mucinosas, incluidos el cistadenoma y el cistadenocarcinoma.
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