Abordaje de las masas pancreáticas: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:43

Las masas pancreáticas son lesiones quísticas o sólidas, y pueden ser benignas o malignas. A menudo, estas masas se detectan incidentalmente durante un estudio de imagen abdominal realizado por un motivo no relacionado.
Las lesiones quísticas pancreáticas son más frecuentes y se dividen en tres categorías: quistes pancreáticos no neoplásicos, neoplasias quísticas pancreáticas y colecciones inflamatorias de líquido.
Las masas sólidas son menos frecuentes e incluyen tumores del páncreas exocrino, como adenocarcinomas y adenomas benignos; así como tumores neuroendocrinos pancreáticos.Cuando un paciente se presenta con una queja principal que sugiere una masa pancreática, su primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Focused H&P0:43–1:29

Los pacientes suelen referir síntomas vagos como dolor abdominal que se irradia a la espalda. En algunos casos, pueden tener antecedentes de pancreatitis crónica.
La exploración física suele ser normal, pero dependiendo del tamaño y la localización de la masa, puede haber sensibilidad en la parte superior del abdomen.
Si sospecha que se trata de una masa pancreática, el siguiente paso es solicitar una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.
Un TAC puede ayudarle a determinar si la masa es quística, sólida o indistinta. Comprender estas características clave le ayudará a acotar aún más su diferencial.Empecemos por los quistes pancreáticos.

Pancreatic Cysts1:29–1:48

Para estos pacientes, el siguiente paso es solicitar pruebas de laboratorio como pruebas de la función hepática y un panel metabólico básico, así como un TAC del páncreas más detallado, conocido como protocolo pancreático trifásico.
También puede plantearse una resonancia magnética. En primer lugar tenemos los quistes pancreáticos no neoplásicos o QPNN para abreviar.

Non-neoplastic Pancreatic Cysts1:48–2:36

La mayoría de los pacientes son asintomáticos. En algunos casos, los antecedentes pueden revelar factores de riesgo asociados, como la fibrosis quística o la poliquistosis renal.
La exploración física suele ser normal, con un abdomen blando y no sensible, y las pruebas de laboratorio suelen ser normales, aunque las pruebas de función hepática pueden estar elevadas en algunos casos.
En la TC con protocolo pancreático, se puede esperar encontrar un quiste unilocular único, bien definido, sin realce, sin elementos sólidos, sin septos y sin comunicación con el conducto pancreático.
Estos rasgos son característicos de los QPNN, que incluyen quistes de retención, verdaderos o simples.Pasemos a otro tipo de quiste pancreático llamado neoplasias quísticas pancreáticas, o NQP para abreviar.

Pancreatic Cystic Neoplasms2:36–4:21

Aunque se trata de lesiones benignas, pueden causar efectos de masa a medida que aumentan de tamaño. Los pacientes suelen referir pérdida de peso involuntaria, dolor abdominal, náuseas, vómitos, esteatorrea, diabetes de nueva aparición e ictericia.
En la exploración se puede esperar encontrar un abdomen no sensible. Las pruebas de laboratorio suelen ser normales, aunque algunos pacientes pueden presentar niveles elevados de PFH y bilirrubina.
En la tomografía computarizada, probablemente verá un quiste que es redondo, bien encapsulado; unilocular o septado; con calcificaciones en la pared.
Además, la mayoría de las lesiones pueden comunicarse con el sistema ductal pancreático causando un conducto pancreático dilatado.
Con estos hallazgos, considere una masa quística neoplásica. Para confirmar el diagnóstico, el siguiente paso es obtener una aspiración con aguja fina, o PAAF, del líquido quístico.
La aspiración de líquido no viscoso que contiene mucina o glucógeno con niveles bajos de amilasa y antígeno carcinoembrionario, o CEA, es diagnóstica de NQP.
Información clínica: Existen tres tipos principales de NQP: la neoplasia mucinosa papilar intraductal o NMPI, la neoplasia quística mucinosa y el cistoadenoma seroso.
Aunque todas ellas son benignas, algunos subtipos, como las neoplasias mucinosas papilares intraductales de conducto principal, tienen un mayor potencial maligno.
Por ello, la mayoría de estos subtipos se resecan quirúrgicamente.Volvamos a hablar de nuestro último tipo de lesiones quísticas pancreáticas, las colecciones inflamatorias de líquido.

Inflammatory Fluid Collection4:21–5:27

Son acumulaciones tapiadas de líquido que tienden a formarse como complicación de episodios repetidos de inflamación pancreática.
Los antecedentes podrían incluir pancreatitis crónica, trastorno por consumo de alcohol o ambos. Los síntomas pueden ser similares a los de la pancreatitis, como dolor abdominal, náuseas, vómitos y esteatorrea.
En los casos graves puede haber ictericia. En estos pacientes, la exploración física revelará sensibilidad y distensión abdominal, y las pruebas de laboratorio suelen mostrar una elevación de las pruebas de función hepática.
El TAC probablemente mostrará una colección encapsulada, llena de líquido adyacente al páncreas. Si estos son sus hallazgos, considere una masa quística inflamatoria y solicite una PAAF para confirmarlo.
Los resultados de la PAAF que muestran amilasa elevada, tejido necrótico y líquido piógeno son compatibles con una colección de líquido inflamatorio, como un pseudoquiste pancreático o un absceso pancreático.Ahora que hemos hablado de las lesiones quísticas, pasemos a las masas pancreáticas sólidas.

Solid Pancreatic Masses5:27–6:00

En general, las lesiones pancreáticas sólidas son más preocupantes debido al elevado riesgo de malignidad. Por ello, es muy importante diagnosticar e intervenir a tiempo.
Si se observa una lesión pancreática sólida en el TAC inicial, el siguiente paso incluye una anamnesis y exploración física detalladas, pruebas de laboratorio como la PCR y marcadores tumorales como el CA 19-9 y el CEA; así como un estudio de imagen más detallado como el protocolo de TAC pancreático.Hablemos primero del tumor exocrino del páncreas.

Pancreatic Adenocarcinoma6:00–7:10

El tipo más grave es el adenocarcinoma pancreático, que es el tipo más frecuente de cáncer de páncreas. Los antecedentes suelen incluir pérdida de peso involuntaria; dolor abdominal; náuseas, vómitos y esteatorrea; diabetes de nueva aparición; ictericia y prurito.
La exploración física puede revelar caquexia; abdomen no sensible; signo de Courvoisier, también conocido como ictericia indolora; y síndrome de Trousseau, también conocido como tromboflebitis superficial migratoria.
Las analíticas suelen mostrar bilirrubina, CA19-9 y CEA elevados. Además, la TC suele revelar una masa sólida hipodensa mal definida, a menudo con el signo del doble conducto, lo que significa dilatación del conducto pancreático, o tanto del conducto pancreático como del colédoco.
El conjunto de estos hallazgos suscita una grave preocupación en relación con el carcinoma pancreático. A continuación, solicite una biopsia de la masa.

PNETs7:10–9:23

Si los resultados de la biopsia muestran células malignas, se confirma el diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas.Pasemos ahora a hablar de los tumores neuroendocrinos pancreáticos o TNEP.
Estos tumores suelen ser funcionales y causar síntomas relacionados con la hormona que segregan. Por ejemplo, el tipo más común de TNEP es el insulinoma, caracterizado por la tríada de Whipple, que incluye síntomas de hipoglucemia, glucosa plasmática inferior a 55 mg/dl y síntomas de hipoglucemia que se alivian con la administración de glucosa.
Los segundos TNEP más frecuentes son los gastrinomas, que pueden causar el síndrome de Zollinger-Ellison, caracterizado por dolor abdominal, úlceras gastroduodenales y diarrea.
Otros TNEP raros son el VIPoma, que puede causar el síndrome WDHA, caracterizado por diarrea acuosa, hipoglucemia y aclorhidria; el glucagonoma, que puede causar diabetes de nueva aparición; y el somatostatinoma, que puede causar cálculos biliares.
Los pacientes suelen presentar un abdomen blando y no sensible. Asegúrese de examinar también la piel, ya que el eritema necrolítico migratorio es característico del glucagonoma.
Los análisis suelen mostrar anemia con alteraciones de la glucosa y los electrolitos, que pueden variar en función del tipo de TNEP.
En la TC, es probable que se vea un tumor pequeño y bien definido, que suele ser hipervascular y más prominente en la fase arterial.
Información clínica: La mayoría de estos tumores neuroendocrinos suelen encontrarse en la cola del páncreas, aunque los gastrinomas suelen encontrarse en la cabeza, en lo que se conoce como el triángulo del gastrinoma, a veces llamado triángulo de Passaro.
Ahora bien, si sospecha que se trata de un TNEP, el siguiente paso es solicitar análisis específicos que analicen el péptido liberado por el tumor, que deben incluir los niveles séricos de glucosa, insulina, somatostatina, VIP y gastrina.
Pida también una biopsia de la masa. Los resultados de laboratorio pueden mostrar hiper o hipoglucemia, o insulina, somatostatina, VIP o gastrina elevadas, lo que, junto con la biopsia, debería confirmar su diagnóstico del subtipo específico de tumor neuroendocrino pancreático.

Benign Adenoma9:23–9:51

Por último, volvamos a hablar de los tumores benignos, como un adenoma. Suelen ser asintomáticos; sin embargo, si son de gran tamaño, pueden causar efectos de masa como dolor abdominal, náuseas y vómitos.
La exploración física y las pruebas de laboratorio, como las pruebas de función hepática y la bilirrubina, suelen ser normales, mientras que la TC mostrará una masa simple sin rasgos sospechosos de malignidad.

Review9:51–10:22

Con estos hallazgos, se puede diagnosticar un adenoma benigno.Resumen rápido: las masas pancreáticas pueden ser quísticas o sólidas, y benignas o malignas.
Las lesiones quísticas pancreáticas son en su mayoría benignas e incluyen quistes pancreáticos no neoplásicos, neoplasias quísticas pancreáticas y colecciones inflamatorias de líquido.
Por su parte, las masas pancreáticas sólidas pueden ser adenocarcinomas malignos, funcionales como los tumores neuroendocrinos, o adenomas benignos.