Abordaje de los problemas perianales: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:43

Las enfermedades perianales son afecciones que afectan al ano y a la piel circundante. Son frecuentes y suelen ser benignas, pero a veces pueden ser malignas.
En la mayoría de las enfermedades perianales, existen 4 características clínicas principales que pueden ayudarle a acotar su diagnóstico diferencial.
Estas son dolor, masa palpable, hemorragia y supuración. Por ejemplo, las afecciones indoloras o mínimamente dolorosas incluyen fístulas, carcinomas, verrugas, prolapsos y hemorroides.
Por otro lado, las enfermedades perianales dolorosas incluyen las hemorroides trombosadas, los abscesos, las fisuras anales y el prurito anal.Cuando se evalúa a un paciente con un motivo de consulta que sugiere una enfermedad perianal, el primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física específicas, incluido un tacto rectal.

Focused H&P/Perianal fistula0:43–2:43

Empiece por evaluar el dolor perianal. Si el paciente no refiere dolor, el siguiente paso es evaluar si hay una masa.
Si tampoco hay una masa palpable, debería pensar en una fístula. Aunque el paciente pueda negar dolor en el momento de la evaluación, puede referir una historia de molestias cíclicas leves e hinchazón alrededor de la región perianal, además de notar alguna secreción maloliente o sanguinolenta.
A veces pueden tener factores de riesgo como la enfermedad de Crohn o episodios previos de absceso perianal. En el examen físico, se suele ver una abertura cutánea externa que parece un poro grande.
Además, puede haber eritema e inflamación alrededor de la abertura. Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden tener múltiples aberturas externas, especialmente los que padecen la enfermedad de Crohn.
A la palpación, puede incluso notarse una estructura superficial en forma de cordón bajo la piel. Si observa estos hallazgos, considere la posibilidad de una fístula perianal.
A continuación, realice una anoscopia para buscar una abertura interna del tracto fistuloso. Si la anoscopia no puede proporcionar una visualización adecuada o el paciente no tolera el examen, puede realizar un examen bajo anestesia, o EUA.
Una vez que vea la abertura interna de la fístula, podrá confirmar el diagnóstico de fístula perianal. Información clínica: Existen 4 tipos de fístulas perianales.
Pueden ser interesfinterianas, transesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas. A veces se puede obtener una RM pélvica para identificar mejor el trayecto fistuloso y su curso anatómico si la anoscopia o la EUA no son claras.
Bien, ahora hablemos de las condiciones indoloras con una masa. De ellas, la más grave es el carcinoma anal.

Anal carcinoma 2:43–3:43

El historial suele revelar picor y sangrado alrededor de la región perianal, así como pérdida de peso involuntaria y antecedentes de infección por VPH o VIH.
En el examen físico, se puede esperar encontrar una masa irregular, friable o firme, posiblemente con ulceraciones y alguna hemorragia.
También puede observarse una induración de los tejidos blandos alrededor de la zona perineal. En este caso, hay que pensar en una neoplasia anal.
A continuación, realice una anoscopia que podría mostrar una masa polipoide, ulcerada o en forma de coliflor dentro del ano.
A continuación, biopsie la lesión. Si revela células malignas, más comúnmente carcinoma escamoso o adenocarcinoma, eso es, un carcinoma anal.Bien, pasemos a las afecciones benignas, empezando por las verrugas anales o condilomas, y los pólipos.

Anal wart/condyloma/polyp3:43–5:10

El paciente suele referir lesiones verrugosas en la zona perianal. Aunque la mayoría de las verrugas y pólipos son asintomáticos, pueden causar algo de picor y sangrado.
Suelen estar causadas por infecciones por el VPH o el VIH. Así pues, los antecedentes podrían revelar varios factores de riesgo, como sexo anal sin protección y múltiples parejas sexuales.
Si en la exploración física encuentra un bulto blando de color amarillo o rosado, piense en una verruga perianal o un pólipo, que son lesiones benignas.
El siguiente paso es realizar una prueba de detección del VPH y de la infección por el VIH y obtener una biopsia de tejido.
A veces, las pruebas del VPH o del VIH dan positivo, pero la biopsia muestra una masa exofítica verrugosa benigna que confirma la verruga anal, el condiloma o el pólipo.
Dato de alto rendimiento: Existen más de cien tipos diferentes de VPH, pero se sabe que cuatro de ellos causan verrugas perianales y genitales.
El condiloma acuminado benigno está causado por los serotipos 6 y 11, mientras que las verrugas displásicas y malignas están causadas por los serotipos 16 y 18.A continuación, hablemos del prolapso rectal.

Rectal Prolapse5:10–6:12

En la anamnesis, los pacientes suelen referir estreñimiento crónico con esfuerzo prolongado y, a veces, tenesmo. Si en la exploración física se observa una protrusión de mucosa rectal blanda reducible pero que empeora en Valsalva y posiblemente una disminución del tono anal en el tacto rectal, se puede hacer el diagnóstico de prolapso rectal.
Información clínica: Un prolapso rectal excesivamente edematoso y que no puede reducirse es un prolapso rectal encarcelado.
Si no se trata, puede provocar la necrosis de todo el recto, lo que constituye una urgencia quirúrgica. Se recomienda realizar una colonoscopia o una sigmoidoscopia flexible a los pacientes con un prolapso rectal de más de 40 años de edad para descartar que el prolapso se deba a una masa colorrectal.Por último, hablemos de las hemorroides, que son la masa perianal indolora más frecuente.

Hemorrhoid6:12–7:18

Ahora bien, existen dos tipos de hemorroides, las externas y las internas. Las hemorroides externas surgen del plexo hemorroidal inferior y son distales a la línea dentada, por lo que a menudo se localizan fuera del orificio anal.
Por otro lado, las hemorroides internas surgen de las venas hemorroidales medias y superiores y se localizan proximales a la línea dentada.
La anamnesis suele revelar factores de riesgo como esfuerzos prolongados, permanecer sentado o levantar objetos pesados.
Las pacientes embarazadas o con estreñimiento crónico también corren peligro. La mayoría de las hemorroides son asintomáticas, pero algunos pacientes pueden referir prurito leve intermitente o sangrado.
La exploración física suele revelar una masa azulada palpable externa al ano o una masa prolapsada dentro del canal anal.
A veces puede haber papilomas cutáneos de antiguas hemorroides. Estos hallazgos indican hemorroides.
Ahora que hemos hablado de las afecciones indoloras, volvamos a nuestra evaluación inicial y hablemos de las afecciones perianales dolorosas.

Perianal pain7:18–7:51

En los pacientes que presentan dolor perianal, el siguiente paso es evaluar si hay una masa o hemorragia evidente. Tenga en cuenta que, si el paciente no tolera un examen a pie de cama debido al dolor, puede ser necesaria una EUA para realizar un examen completo.
Dependiendo de la afección, la EUA puede ofrecer oportunidades para realizar intervenciones terapéuticas en el momento del examen.Hablemos de los pacientes que presentan una masa dolorosa.
Si un paciente con antecedentes de hemorroides se presenta tras una aparición repentina de dolor perianal intenso, y el examen físico muestra una masa sensible de color azul oscuro, tensa y no reducible, el diagnóstico es una hemorroide trombosada.

Thrombosed hemorrhoid 7:51–8:23

Las hemorroides externas son más propensas a trombosarse y causar dolor debido a las zonas altamente inervadas de la piel perianal externa.
Otro tipo de masa dolorosa es el absceso perianal. En la anamnesis, los pacientes suelen referir un dolor punzante intenso y constante acompañado de fiebre.

Abscess 8:23–8:59

En el examen, se puede esperar encontrar una induración y eritema de la piel circundante. También puede notar una masa fluctuante e hinchazón localizada.
En el tacto rectal se puede palpar una masa fluctuante, indurada y sensible. Con estos hallazgos, su diagnóstico es un absceso perianal.
A continuación, hablaremos de una afección perianal dolorosa asociada a sangrado pero sin masa diferenciada, una fisura anal.

Anal fissure8:59–9:42

En la anamnesis, los pacientes suelen referir dolor anal agudo durante la defecación, que describen como si expulsaran trozos de cristal u hojas de afeitar.
También pueden referir otros síntomas asociados, como estreñimiento y hemorragias, que a menudo se observan como vetas de sangre en el papel higiénico o en las heces.
El examen físico puede revelar un desgarro del epitelio anal y de la mucosa localizada en la línea media del orificio anal, además de una pila centinela en el extremo distal del desgarro.
Estos hallazgos apoyan su diagnóstico de fisura anal.Por último, si ha descartado todos estos diagnósticos, considere otros diagnósticos como enfermedad de transmisión sexual o prurito anal.Resumen rápido: las enfermedades perianales son afecciones comunes que suelen presentar características clínicas como dolor, masa, hemorragia o secreción.

Pain without a mass or bleeding9:42–9:53

Review9:53–10:22

Muchas de estas afecciones pueden diagnosticarse clínicamente basándose en la historia clínica y los hallazgos de la exploración física.
Las afecciones indoloras incluyen fístulas, cáncer, verrugas o lesiones benignas, prolapso rectal y hemorroides. Entre las afecciones dolorosas se encuentran las hemorroides trombosadas, los abscesos, las fisuras anales y la ITS o prurito anal.
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