Abordaje de los problemas perianales: ciencias clínicas

Las enfermedades perianales son afecciones que afectan al ano y a la piel circundante. Son frecuentes y suelen ser benignas, pero a veces pueden ser malignas. En la mayoría de las enfermedades perianales, existen 4 características clínicas principales que pueden ayudarle a acotar su diagnóstico diferencial. Estas son dolor, masa palpable, hemorragia y supuración. Por ejemplo, las afecciones indoloras o mínimamente dolorosas incluyen fístulas, carcinomas, verrugas, prolapsos y hemorroides. Por otro lado, las enfermedades perianales dolorosas incluyen las hemorroides trombosadas, los abscesos, las fisuras anales y el prurito anal.

Cuando se evalúa a un paciente con un motivo de consulta que sugiere una enfermedad perianal, el primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física específicas, incluido un tacto rectal. Empiece por evaluar el dolor perianal. Si el paciente no refiere dolor, el siguiente paso es evaluar si hay una masa. Si tampoco hay una masa palpable, debería pensar en una fístula.

Aunque el paciente pueda negar dolor en el momento de la evaluación, puede referir una historia de molestias cíclicas leves e hinchazón alrededor de la región perianal, además de notar alguna secreción maloliente o sanguinolenta. A veces pueden tener factores de riesgo como la enfermedad de Crohn o episodios previos de absceso perianal.

En el examen físico, se suele ver una abertura cutánea externa que parece un poro grande. Además, puede haber eritema e inflamación alrededor de la abertura. Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden tener múltiples aberturas externas, especialmente los que padecen la enfermedad de Crohn. A la palpación, puede incluso notarse una estructura superficial en forma de cordón bajo la piel. Si observa estos hallazgos, considere la posibilidad de una fístula perianal. A continuación, realice una anoscopia para buscar una abertura interna del tracto fistuloso. Si la anoscopia no puede proporcionar una visualización adecuada o el paciente no tolera el examen, puede realizar un examen bajo anestesia, o EUA. Una vez que vea la abertura interna de la fístula, podrá confirmar el diagnóstico de fístula perianal.

Información clínica: Existen 4 tipos de fístulas perianales. Pueden ser interesfinterianas, transesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas. A veces se puede obtener una RM pélvica para identificar mejor el trayecto fistuloso y su curso anatómico si la anoscopia o la EUA no son claras.

Bien, ahora hablemos de las condiciones indoloras con una masa. De ellas, la más grave es el carcinoma anal. El historial suele revelar picor y sangrado alrededor de la región perianal, así como pérdida de peso involuntaria y antecedentes de infección por VPH o VIH. En el examen físico, se puede esperar encontrar una masa irregular, friable o firme, posiblemente con ulceraciones y alguna hemorragia. También puede observarse una induración de los tejidos blandos alrededor de la zona perineal. En este caso, hay que pensar en una neoplasia anal. A continuación, realice una anoscopia que podría mostrar una masa polipoide, ulcerada o en forma de coliflor dentro del ano. A continuación, biopsie la lesión. Si revela células malignas, más comúnmente carcinoma escamoso o adenocarcinoma, eso es, un carcinoma anal.

Bien, pasemos a las afecciones benignas, empezando por las verrugas anales o condilomas, y los pólipos. El paciente suele referir lesiones verrugosas en la zona perianal. Aunque la mayoría de las verrugas y pólipos son asintomáticos, pueden causar algo de picor y sangrado. Suelen estar causadas por infecciones por el VPH o el VIH. Así pues, los antecedentes podrían revelar varios factores de riesgo, como sexo anal sin protección y múltiples parejas sexuales. Si en la exploración física encuentra un bulto blando de color amarillo o rosado, piense en una verruga perianal o un pólipo, que son lesiones benignas. El siguiente paso es realizar una prueba de detección del VPH y de la infección por el VIH y obtener una biopsia de tejido. A veces, las pruebas del VPH o del VIH dan positivo, pero la biopsia muestra una masa exofítica verrugosa benigna que confirma la verruga anal, el condiloma o el pólipo.

Dato de alto rendimiento: Existen más de cien tipos diferentes de VPH, pero se sabe que cuatro de ellos causan verrugas perianales y genitales. El condiloma acuminado benigno está causado por los serotipos 6 y 11, mientras que las verrugas displásicas y malignas están causadas por los serotipos 16 y 18.

A continuación, hablemos del prolapso rectal. En la anamnesis, los pacientes suelen referir estreñimiento crónico con esfuerzo prolongado y, a veces, tenesmo. Si en la exploración física se observa una protrusión de mucosa rectal blanda reducible pero que empeora en Valsalva y posiblemente una disminución del tono anal en el tacto rectal, se puede hacer el diagnóstico de prolapso rectal.

Información clínica: Un prolapso rectal excesivamente edematoso y que no puede reducirse es un prolapso rectal encarcelado. Si no se trata, puede provocar la necrosis de todo el recto, lo que constituye una urgencia quirúrgica.