Bloqueo auriculoventricular: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:46

El bloqueo auriculoventricular, o bloqueo AV para abreviar, es una alteración de la conducción que se produce cuando un impulso auricular se retrasa o se bloquea por completo en algún punto del sistema de conducción eléctrica del corazón.
Esta alteración de la conducción puede producirse dentro del nodo AV, el haz de His o las ramas del haz; y puede deberse a causas reversibles, como el aumento del tono vagal; o a causas irreversibles, como la fibrosis del corazón.
El bloqueo AV se presenta con bradicardia, que puede ser desde asintomática y benigna hasta grave y potencialmente mortal.
Basándonos en la gravedad del bloqueo AV, podemos clasificarlo como de primer, segundo o tercer grado.Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un bloqueo auriculoventricular, realice una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable Patient0:46–1:49

Si está inestable y hay pulso detectable, siga las directrices del ACLS para Bradicardia con Pulso. Debe estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno.Dato de alto rendimiento: Un primer paso en el manejo agudo de un paciente inestable con bradicardia y pulso incluye la administración de atropina, y si la bradicardia y la inestabilidad hemodinámica persisten, iniciar la estimulación transcutánea y considerar una infusión de epinefrina o dopamina.Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables.
En este caso, obtenga un historial centrado y un examen físico. Su paciente puede referir aturdimiento o fatiga, así como dificultad para respirar con el esfuerzo o incluso angina o síncope.

Stable Patient1:49–2:38

Además, el examen físico revelará una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto. En este punto, puede diagnosticar bradicardia, así que pida un electrocardiograma de 12 derivaciones, o ECG para abreviar.
Ahora bien, si el ECG muestra un ritmo regular, en el que una onda P precede a cada complejo QRS, y el intervalo PR y la morfología de la onda P son normales, debe considerar diagnósticos alternativos, como bradicardia sinusal o incompetencia cronotrópica.Volvamos a mirar el ECG.
Si los hallazgos del ECG revelan un intervalo PR prolongado superior a 200 milisegundos y esa onda P precede a cada complejo QRS, diagnostique bloqueo AV de primer grado.
A pesar de su nombre, este tipo de bloqueo AV no es un verdadero bloqueo cardíaco, sino más bien un retraso en la conducción dentro del nodo AV, que da lugar a un intervalo PR prolongado.

First-degree AV block2:38–3:11

Normalmente, el bloqueo AV de primer grado se considera benigno, por lo que el tratamiento se basa principalmente en la observación.Ahora volvamos al ECG.
Si algunas de las ondas P, pero no todas, van seguidas de un complejo QRS, diagnostique un bloqueo AV de segundo grado. Esto significa que la conducción entre la aurícula y los ventrículos sólo se produce de forma intermitente.

Second-degree AV block3:11–4:36

Su siguiente paso es determinar el tipo de bloqueo AV de segundo grado al que se enfrenta, por lo que deberá evaluar el patrón de conducción de la onda P.
Información clínica para recordar: Cuando un paciente presenta cualquier tipo de bloqueo nodal AV, se debe evaluar si existe una causa subyacente, ya que el tratamiento de la afección suele resolver el problema.
Algunas causas fisiológicas y reversibles importantes del bloqueo AV son el aumento del tono vagal, como se observa en atletas de resistencia y personas con apnea obstructiva del sueño; la isquemia, como en un infarto de miocardio de pared inferior o un IM; y los medicamentos que pueden ralentizar la conducción cardiaca, como la digoxina y los betabloqueantes.
Además, las anomalías electrolíticas, como la hipopotasemia y la hiperpotasemia, pueden causar bloqueo AV. Por otro lado, entre las causas irreversibles importantes de bloqueo AV se incluyen la fibrosis y la deposición de proteínas de la sarcoidosis cardíaca o la amiloidosis, que se asocian a la destrucción del sistema de conducción cardíaco.
El bloqueo AV de segundo grado presenta diferentes variedades. Si hay un alargamiento progresivo del intervalo PR seguido de una onda P no conducida y un QRS ausente, diagnostique Mobitz tipo I, que también se conoce como fenómeno de Wenckebach.

Mobitz type I4:36–6:05

La mayoría de los pacientes con Mobitz tipo I no requieren tratamiento y pueden simplemente ser observados, pero si los síntomas son graves y persistentes, puede utilizar la monitorización ambulatoria del ECG para determinar si los síntomas del paciente se correlacionan con el bloqueo AV.
Si los síntomas están relacionados con el bloqueo AV, considere la posibilidad de un marcapasos permanente. Información clínica: Un marcapasos es un pequeño dispositivo que se implanta en el pecho del paciente, debajo de la clavícula, para mantener una frecuencia y un ritmo cardíacos normales.
Un marcapasos puede utilizarse temporalmente, cuando se espera que el corazón se recupere, como en el caso de una sobredosis de medicamentos; o puede implantarse de forma permanente para un bloqueo AV irreversible.
El marcapasos consiste en una pequeña caja que contiene una pila y cables aislados, denominados electrodos. Los electrodos se colocan en una vena y se guían hasta el corazón, con los extremos de los electrodos tocando la pared de la aurícula o el ventrículo.
Cuando está indicado, el marcapasos genera un impulso eléctrico, que viaja por los cables hasta la aurícula o el ventrículo y estimula la contracción del corazón.
Repasemos el siguiente tipo de bloqueo AV de segundo grado. Si el ECG revela un patrón impredecible de ondas P no conducidas, y el intervalo entre ondas P permanece constante, diagnostique Mobitz tipo II.
Este tipo suele producirse por debajo del nivel del nodo AV, en el sistema His-Purkinje. Estos pacientes presentan riesgo de progresión a bloqueo cardíaco completo y suelen requerir la colocación de un marcapasos, independientemente de la gravedad de los síntomas.

Mobitz type II6:05–7:19

Información clínica: El bloqueo de Mobitz de tipo II rara vez se observa en individuos sin cardiopatía estructural subyacente, por lo que siempre se debe solicitar un ecocardiograma transtorácico, o ETT para abreviar, para evaluar la causa subyacente.
Las causas más frecuentes son el infarto de miocardio y las enfermedades que afectan a las paredes del músculo cardiaco, como las miocardiopatías.
Entre las causas menos comunes se incluyen la endocarditis, así como afecciones infiltrativas, como la amiloidosis. Si la ETT no revela ninguna causa subyacente, el bloqueo AV podría deberse a un daño progresivo del sistema de conducción cardiaco debido a la fibrosis del tejido cardiaco.Por último, volvamos por última vez a nuestro ECG.
Si los resultados del ECG revelan una disociación AV completa, lo que significa que las ondas P no guardan relación con el complejo QRS, se puede diagnosticar un bloqueo AV de tercer grado, también denominado bloqueo cardiaco completo.

Third-degree AV block7:19–8:46

En un bloqueo cardíaco de tercer grado, la aurícula y los ventrículos funcionan de forma independiente, y la frecuencia auricular es más rápida que la ventricular.
Estos pacientes corren el riesgo de sufrir una asistolia si los ventrículos no generan su actividad eléctrica, lo que suele denominarse ritmo de escape.
Por último, el manejo se basa principalmente en el tratamiento de la causa subyacente, por lo que también debe realizarse un ecocardiograma transtorácico para evaluar la presencia de cardiopatía estructural, miocardiopatía infiltrativa o endocarditis.
Además, el bloqueo cardíaco de tercer grado persistente requiere la colocación de un marcapasos permanente, independientemente de la gravedad de los síntomas.
Dato de alto rendimiento: La carditis de Lyme, una manifestación de la enfermedad de Lyme, puede presentarse con bloqueo AV de primer, segundo o tercer grado, que suele ser transitorio y se resuelve con un tratamiento antibiótico adecuado de la infección subyacente.
Otras causas infecciosas menos frecuentes de bloqueo AV son la miocarditis vírica, la toxoplasmosis y la enfermedad de Chagas.Como breve resumen: El bloqueo auriculoventricular es una alteración de la conducción que se produce cuando un impulso auricular se retrasa o se bloquea por completo en algún punto del sistema de conducción eléctrica del corazón.

Review8:46–9:29

Basándose en los hallazgos del ECG, los bloqueos AV pueden clasificarse como bloqueos de primer grado; bloqueos de segundo grado, que a su vez pueden clasificarse como tipo Mobitz I y II; y bloqueos de tercer grado.
Los bloqueos AV de primer grado se consideran benignos, por lo que el tratamiento se basa principalmente en la observación.
Del mismo modo, los bloqueos de segundo grado tipo I de Mobitz no requieren tratamiento y pueden simplemente observarse, pero si los síntomas son graves y persistentes, se debe considerar la monitorización ambulatoria del ECG y la colocación de un marcapasos.
Por último, los bloqueos de segundo grado Mobitz tipo II y los de tercer grado siempre requieren la colocación de un marcapasos
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