Trisomías autosómicas: revisión de la patología

Un recién nacido de un día, llamado Nikolas, es llevado al servicio de urgencias porque vomita con frecuencia un "líquido verdoso" inmediatamente después de las comidas.

La exploración física muestra un puente nasal plano, una boca pequeña con la lengua que sobresale y un único pliegue palmar en cada mano.

Una radiografía simple de abdomen revela un aspecto de doble burbuja en la parte superior del abdomen y no se observa gas a nivel distal.

El lactante nació en su casa, de una madre de 41 años que no recibió cuidados prenatales y no puede aportar ningún antecedente médico.

Unos días después, una madre de 39 años da a luz a un bebé de sexo femenino, llamada Taylor, mediante una cesárea de urgencia a las 36 semanas de gestación.

Se descubre que Taylor tiene una lesión perforada en el lado izquierdo del cuero cabelludo, donde falta piel.

Al explorarla más detenidamente se aprecia que la cabeza es más pequeña en comparación con la de los bebés de su misma edad y sexo, y tiene un dedo de más en la mano derecha.

La madre vive en una zona remota y no pudo recibir ninguna atención prenatal.

Finalmente, Annita, de 37 años, acude a la clínica prenatal a las 16 semanas de gestación para hacerse la prueba de cribado cuádruple.

Los resultados muestran concentraciones bajas de alfa-fetoproteína materna, o AFP para abreviar, gonadotropina coriónica humana o hCG y estriol no conjugado, e inhibina A normal.

No se sometió a ningún cribado en el primer trimestre.

Según la presentación inicial, todos los casos parecen tener alguna forma de trisomía autosómica.

En este caso, el bebé acaba teniendo tres copias de un cromosoma autosómico en lugar de dos.

Para sus exámenes, recuerde que, en la mayoría de los casos, esto es el resultado de un proceso llamado no disyunción.

Suele producirse durante la meiosis 1, cuando un par de cromosomas del óvulo o del espermatozoide no se separa.

Así, el hijo de esta persona recibiría dos cromosomas de ese progenitor y uno más del otro.

El cigoto resultante tendrá tres cromosomas autosómicos o una trisomía autosómica.

Otro tema en el que se centran los examinadores es la translocación robertsoniana, que significa que un trozo de un cromosoma se transloca a otro cromosoma.

El resultado es un cromosoma híbrido con ambos brazos largos y un híbrido con ambos brazos cortos.

El que tiene los brazos cortos suele perderse al final de la meiosis.

Tener los dos brazos largos da lugar a "portadores equilibrados", ya que la mayoría de los genes siguen estando ahí.

La translocación también puede ser desequilibrada, si un cromosoma normal termina con el brazo corto, y el otro cromosoma normal con el brazo largo.

Y como los brazos largos llevan la mayor parte del material genético, las células con el brazo largo tendrán básicamente un cromosoma extra, que, al combinarse de nuevo con el del otro progenitor, dará lugar a una trisomía, mientras que a las células con el brazo corto les falta básicamente un cromosoma y puede producirse una monosomía.

Por último, otro mecanismo importante es el mosaicismo.

Esto ocurre debido a las mutaciones que se producen durante el desarrollo embrionario, en las que una persona tiene dos o más genotipos diferentes.

Por ejemplo, estas personas pueden tener algunas células en su cuerpo con los 46 cromosomas, y otras con 47 cromosomas, es decir, una trisomía.

Las trisomías autosómicas más frecuentes son las trisomías 21, 18 y 13.

Primero vamos a repasar la trisomía 21, también conocida como síndrome de Down.

Para sus exámenes, deben recordar que se trata de la alteración cromosómica más frecuente en los nacidos vivos, ya que afecta a 1 de cada 700 lactantes nacidos vivos.

Otro dato importante es que aproximadamente el 95% de los casos son consecuencia de la no disyunción.

En el 90% de ellos, el cromosoma 21 adicional procede de la madre.

En estos casos, un factor de riesgo importante es la edad materna avanzada.

De hecho, en el caso de las madres menores de 20 años, la trisomía 21 se produce aproximadamente en 1 de cada 1.500 nacimientos.

Por otro lado, en el caso de las madres de más de 45 años, esto puede ocurrir en aproximadamente 1 de cada 25 nacimientos.

Otro 4% de todos los casos de trisomía 21 se producen por una translocación robertsoniana desequilibrada que afecta al cromosoma 21 y a cualquier otro cromosoma.

Para su examen, tenga en cuenta que lo más frecuente es el cromosoma 14.

Por último, alrededor del 1% de las personas con síndrome de Down son mosaicos, lo que significa que algunas de sus células tienen 46 cromosomas y otras tienen 47 cromosomas, con un cromosoma 21 adicional.

El síndrome de Down provoca algunas características físicas clásicas, las más importantes de las cuales son el perfil facial plano, el exceso de piel en la nuca, los epicantos, las fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba, la nariz y la boca pequeñas, la lengua grande y las orejas de implantación baja, así como un único pliegue palmar transversal, clinodactilia o curvatura del quinto dedo y un gran hueco entre los dos primeros dedos del pie.

Otro indicio físico pueden ser las manchas de Brushfield o pequeñas manchas en la periferia del iris.

Tener un cromosoma 21 de más afecta a casi todos los sistemas de órganos del cuerpo.

Aproximadamente la mitad de las personas con síndrome de Down tienen complicaciones cardiovasculares.

Las más frecuentes son los defectos del cojín endocárdico, también conocidos como comunicación auriculoventricular, o CAV, que pueden afectar a las válvulas entre las aurículas y los ventrículos, así como a las paredes entre las aurículas derecha e izquierda y los ventrículos derecho e izquierdo.

Con menor frecuencia, en el síndrome de Down puede producirse comunicación interventricular, o CIV, así como comunicación interauricular o CIA.

Para su examen, preste atención a las pistas de la auscultación.

En el caso de la comunicación auriculoventricular, los soplos cardíacos pueden variar según el tipo exacto del defecto.

En el caso de las comunicaciones interventriculares, se escucha un soplo holosistólico fuerte sobre el borde esternal izquierdo.

Por último, la comunicación interauricular tiene un sonido cardíaco S2 desdoblado fijo característico, lo que significa que se divide en el mismo grado durante la inspiración y la espiración.

En cuanto a las complicaciones gastrointestinales, recuerde que la más frecuente es la atresia duodenal.

Es un defecto de la canalización que da lugar a una bolsa ciega y a una obstrucción intestinal.

Si la obstrucción se produce antes de la papila duodenal mayor, que es por donde se vacían la bilis y los jugos pancreáticos en el duodeno, el lactante suele presentar vómitos no biliosos.

En cambio, si la obstrucción es distal, tendrán vómitos biliosos.

Esto suele ocurrir a las pocas horas de nacer.

Un signo muy indicativo en la radiografía es el signo de la doble burbuja, en el que tanto el estómago como el duodeno están llenos de aire, ya que el aire no puede pasar aire y se encuentra distal a la obstrucción.

Las consecuencias hematológicas implican principalmente un mayor riesgo de desarrollar leucemia infantil, tanto leucemia linfoblástica aguda, o LLA para abreviar, como leucemia mieloblástica aguda o LMA.

En una pregunta de prueba, esto puede aparecer como un niño con infecciones recidivantes de las vías respiratorias, anemia y leucopenia en los análisis de sangre, y más del 20% de células blásticas en una biopsia de la médula ósea.

En cuanto al sistema urogenital, los hombres con síndrome de Down suelen presentar una disminución de la fertilidad o incluso esterilidad.

Pasando a las complicaciones neurológicas, recuerde que la trisomía 21 es la causa genética más frecuente de discapacidad intelectual.

Además, se asocia a la enfermedad de Alzheimer de aparición temprana, que suele desarrollarse a partir de los 40 años.

La responsable principal es la proteína precursora del amiloide, o APP, que normalmente ayuda a la neurona a crecer y repararse.

El gen responsable de la producción de APP se encuentra en el cromosoma 21.

Esto significa que las personas con síndrome de Down tienen un gen APP extra, que puede aumentar la acumulación de placa amiloide.

Estas placas amiloides pueden interponerse entre las neuronas y afectar a su funcionamiento.

Por último, las personas con síndrome de Down suelen presentar inestabilidad atlantoaxial, que es cuando los ligamentos transversales posteriores están "laxos" o flácidos.

Estos ligamentos se encargan de mantener unidas la primera vértebra cervical, también conocida como C1 o atlas, y la segunda vértebra cervical, también conocida como C2 o axis.

La inestabilidad atlantoaxial provoca una disminución de la estabilidad de la columna cervical, que puede llegar a comprimir las raíces nerviosas cervicales o la médula espinal.

Por lo tanto, hay que sospechar que alguien con síndrome de Down tiene inestabilidad atlantoaxial si tiene síntomas motores, como debilidad en los brazos o las piernas, o tortícolis, es decir, la cabeza inclinada hacia un lado.

Para evitarlo, hay que tomar precauciones con la columna cervical, como evitar la extensión o flexión excesiva del cuello y realizar una evaluación neurológica antes de practicar deporte.

Para el diagnóstico del síndrome de Down, el primer abordaje consiste en hacer las pruebas de cribado prenatal.

Durante el primer trimestre, normalmente entre la semana 11 y 13 de embarazo, se puede hacer una prueba que combina un análisis de sangre con una ecografía.