Cirrosis: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:14

La cirrosis hace referencia a cambios fibróticos progresivos y crónicos del parénquima hepático que se producen en respuesta a lesiones e inflamaciones crónicas.
Diversas afecciones pueden causar esta lesión, como la hepatitis vírica, el consumo crónico de alcohol, las enfermedades autoinmunes y las hereditarias, como la hemocromatosis o la deficiencia de alfa-1 antitripsina, y los consiguientes cambios fibróticos acaban deteriorando la función hepática.
Al principio del proceso de la enfermedad, los pacientes cirróticos permanecen relativamente asintomáticos y se considera que tienen una cirrosis compensada, mientras que los que presentan síntomas se considera que tienen una cirrosis descompensada.
Las complicaciones debidas a la cirrosis incluyen peritonitis bacteriana espontánea, ascitis, hemorragia varicosa, encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal, que pueden poner en peligro la vida, por lo que es importante identificar rápidamente a estos pacientes que pueden descompensarse repentinamente.Si sospecha una cirrosis, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable.

Unstable patient1:14–5:08

Tenga en cuenta que la cirrosis nunca es inestable, a menos que se descompense y el paciente desarrolle complicaciones. En este caso, es posible que tenga que asegurar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, lo que podría requerir intubar al paciente e iniciar la ventilación mecánica.
A continuación, obtenga acceso i.v. y, si el paciente está hipotenso, comience a administrar líquidos i.v.
para reponer el volumen. Si hay signos de pérdida de sangre, pueden llegar a necesitar una transfusión de hemoderivados, como concentrados de hematíes, plaquetas e incluso plasma fresco congelado.
También debe controlar continuamente las constantes vitales. Además, si sospecha de complicaciones por cirrosis descompensada, es importante identificar la causa subyacente y la complicación.
Para ello, comience por realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas y, en función de la complicación que sospeche, es posible que desee solicitar pruebas de laboratorio o ecografías.Si el paciente se presenta con distensión abdominal y una onda de líquido palpable, y la ecografía revela líquido libre en la cavidad peritoneal, eso es ascitis.
Por otro lado, si el paciente tiene fiebre y dolor abdominal, y las pruebas de laboratorio revelan un cultivo de líquido ascítico positivo con predominio de PMN, su paciente tiene una peritonitis bacteriana espontánea.
Si observa signos de pérdida de sangre, como melena, hematoquecia y hematemesis, con anemia en los análisis, piense en una hemorragia por varices.
Si en cambio su paciente presenta signos neurológicos, como alteración del estado mental y temblor de aleteo, también conocido como asterixis, eso es encefalopatía hepática.
Por último, si su paciente tiene orina oscura y oliguria, y sus análisis muestran creatinina elevada, pero no hay evidencia de una enfermedad renal intrínseca, debe pensar en el síndrome hepatorrenal, teniendo en cuenta que es un diagnóstico de exclusión.
Una vez identificada la complicación específica de su paciente, el tratamiento consiste en abordar la causa subyacente y la complicación, incluida la consulta a los especialistas adecuados y al equipo quirúrgico.
Para el tratamiento definitivo, considere el trasplante de hígado.Información clínica para recordar: La hemorragia varicosa activa en un paciente cirrótico conlleva una alta tasa de mortalidad y puede ser difícil de tratar.
No sólo la presencia de hemorragia varicosa está asociada a una enfermedad avanzada en primer lugar, sino que la hemorragia varicosa, por su propia naturaleza, está sometida a una mayor presión por la hipertensión portal.
Además, los pacientes cirróticos suelen presentar coagulopatía y trombocitopenia, por lo que su capacidad de coagulación está alterada y no es fácil controlar la hemorragia.
Puede producirse hipotensión y shock hemorrágico, y la reanimación con volumen es difícil porque la albúmina ya es baja.
Por lo tanto, debe utilizar coloides, albúmina y hemoderivados para lograr la estabilidad hemodinámica. Por último, llame inmediatamente al equipo de endoscopia para detener la hemorragia.Volvamos a la evaluación ABCDE, donde el paciente está estable, y hablemos de la cirrosis compensada.
En primer lugar, obtenga una historia y el examen físico dirigidos, así como la analítica, incluidos hemograma, PMC, TP, TPT, y posiblemente el nivel de amoníaco.

Stable patient5:08–14:36

En la cirrosis compensada, el parénquima hepático sano restante sigue siendo capaz de compensar las demandas sistémicas de la función hepática.
En consecuencia, estos pacientes suelen ser asintomáticos y no han desarrollado complicaciones manifiestas de la cirrosis; algunos pueden presentar varices, pero no han tenido ningún episodio de hemorragia varicosa.
Ahora bien, como estos pacientes son asintomáticos, pueden llamar la atención clínica en una evaluación rutinaria de laboratorio.
Los hallazgos de laboratorio pueden incluir elevación de las transaminasas hepáticas AST y ALT, fosfatasa alcalina o FA, bilirrubina, estudios de coagulación como TP y TPT, y niveles de amoníaco; así como disminución de la albúmina y trombocitopenia.
La combinación de estos signos, síntomas y resultados de laboratorio debe hacer sospechar una cirrosis compensada. Para confirmar el diagnóstico, realice una ecografía abdominal, así como una ecografía con elastografía.
Además, se puede obtener una biopsia hepática, que es la prueba de referencia para el diagnóstico. La ecografía abdominal revelará un hígado nodular pequeño, así como la ausencia de ascitis, mientras que la ecografía con elastografía puede mostrar un aumento de la rigidez hepática.
Por último, la biopsia hepática no siempre se realiza, pero puede ayudar a confirmar el diagnóstico al mostrar nódulos regenerativos y tejido fibrótico.
Ahora que ha confirmado el diagnóstico de cirrosis compensada, vamos a centrar nuestra atención en el tratamiento. En primer lugar, hay que tratar la causa subyacente de la cirrosis.
Por ejemplo, si su paciente tiene hepatitis vírica, empiece a administrarle medicamentos antivirales; o si consume alcohol, fomente la abstinencia y consígale tratamiento especializado para el trastorno por consumo de alcohol.
Asegúrese también de fomentar otras modificaciones del estilo de vida, como la pérdida de peso en los pacientes con esteatohepatitis, así como evitar los alimentos muy procesados y limitar los medicamentos hepatotóxicos y nefrotóxicos, como los AINE.
Ofrezca la vacunación contra la hepatitis A y B, y realice un cribado de carcinoma hepatocelular cada 6 meses mediante la obtención de una ecografía con o sin medición de las concentraciones sanguíneas de alfa-fetoproteína.
También debe realizar pruebas de detección de varices esofágicas en el momento del diagnóstico y cada 2 ó 3 años a partir de entonces.
Además, calcule la puntuación MELD-Na y la puntuación Child-Pugh de su paciente. Por último, consulte al equipo quirúrgico para el traslado a un centro de trasplantes, ya que su paciente podría ser candidato a un trasplante de hígado.
El trasplante es el único tratamiento definitivo de la cirrosis. Por otro lado, veamos la cirrosis descompensada.
Un paciente con cirrosis previamente compensada desarrolla un deterioro agudo de la función hepática y evoluciona a cirrosis descompensada.
Como resultado, su historia clínica y exploración física pueden revelar síntomas como plenitud abdominal progresiva, anorexia y pérdida de peso, así como debilidad, fatiga, confusión e incluso episodios previos de complicaciones manifiestas como hemorragia varicosa.
Además, los hallazgos físicos pueden incluir ictericia, eritema palmar, angiomas en araña y abdomen distendido con una onda de líquido palpable sugestiva de ascitis.
Los hallazgos de laboratorio pueden incluir elevación de las transaminasas hepáticas AST y ALT, fosfatasa alcalina o FA, bilirrubina, estudios de coagulación como TP y TPT, y niveles de amoníaco; así como disminución de la albúmina y trombocitopenia.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta Las transaminasas hepáticas están elevadas en diversos trastornos hepáticos, además de la cirrosis, e indican la presencia de lesiones hepatocelulares.
Sin embargo, son un mal indicador del grado de fibrosis hepática y no se correlacionan con la gravedad de las manifestaciones clínicas.
De hecho, en la cirrosis avanzada, la mayoría de los hepatocitos viables han sido sustituidos por tejido fibrótico, lo que significa que el hígado libera menos AST y ALT.
Por lo tanto, aunque debemos comprobar estos valores al realizar un estudio de la cirrosis, no debemos utilizarlos para el diagnóstico o el pronóstico de la cirrosis.
La presencia de este espectro de signos, síntomas y hallazgos de laboratorio debe hacer sospechar una cirrosis descompensada.
Para confirmar este diagnóstico, se debe obtener una ecografía abdominal, así como una ecografía con elastografía, y realizar una paracentesis diagnóstica seguida de un análisis de laboratorio del líquido ascítico, incluidos los niveles de albúmina y proteínas totales.
Por último, se puede obtener una biopsia hepática, que representa el patrón oro para el diagnóstico. La ecografía abdominal revelará un hígado nodular pequeño, y en algunos pacientes podría revelar ascitis, mientras que la ecografía con elastografía puede mostrar un aumento de la rigidez hepática.
A continuación, utilice los resultados del líquido ascítico para calcular el Gradiente de Albúmina Ascitis Sérica, o SAAG, y compruebe los niveles totales de proteínas ascíticas.
Un gradiente de albúmina sérica-ascitis igual o superior a 1,1 g/dL (11 g/L), junto con una proteína ascítica total inferior a 2,5 g/dL (25 g/L), son sugestivos de ascitis debida a hipertensión portal por cirrosis.
Aunque no es necesaria en todos los casos, la biopsia hepática puede confirmar el diagnóstico al mostrar tejido fibrótico y nódulos regenerativos.
Ahora que ha confirmado el diagnóstico de cirrosis descompensada, vamos a centrar nuestra atención en el tratamiento. En primer lugar, asegúrese de dar un tratamiento adecuado a sus complicaciones específicas.
Por ejemplo, trate la ascitis con diuréticos y paracentesis terapéutica, que se utiliza para extraer líquido de la cavidad peritoneal.
Además, se debe fomentar la modificación del estilo de vida, como la restricción de sal para ayudar a prevenir una mayor acumulación de líquidos, y considerar la posibilidad de iniciar el reemplazo de albúmina en el paciente.
Una vez que haya abordado las complicaciones del paciente, querrá tratar la causa subyacente de la cirrosis. Por ejemplo, si el paciente tiene hepatitis vírica, empiece a administrarle medicamentos antivirales; o si consume alcohol, fomente la abstinencia y consígale tratamiento especializado para el trastorno por consumo de alcohol.
Asegúrese también de fomentar otras modificaciones del estilo de vida, como la pérdida de peso en los pacientes con esteatohepatitis, así como evitar los alimentos muy procesados y limitar los medicamentos hepatotóxicos y nefrotóxicos, como los AINE.
Ofrezca la vacunación contra la hepatitis A y B, y realice un cribado de carcinoma hepatocelular cada 6 meses mediante la obtención de una ecografía con o sin medición de las concentraciones sanguíneas de alfa-fetoproteína.
También debe realizar pruebas de detección de varices esofágicas en el momento del diagnóstico y cada 2 o 3 años a partir de entonces, ya que la cirrosis con hipertensión portal asociada aumenta el riesgo de hemorragia por varices.
Por último, calcule las puntuaciones MELD-Na y Child-Pugh de su paciente y consulte al equipo quirúrgico para un posible trasplante de hígado.Resumen rápido: la cirrosis es un daño hepático crónico provocado por una lesión hepatocelular que da lugar a cicatrices, fibrosis y compromiso de la función hepática.

Review14:36–16:39

Al principio del proceso de la enfermedad, los pacientes cirróticos permanecen asintomáticos y se considera que tienen cirrosis compensada, mientras que los pacientes que desarrollan cirrosis descompensada presentan síntomas y complicaciones, como ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia varicosa, encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal.
Si se sospecha cirrosis, primero hay que hacer una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.
Si está inestable, es cirrosis descompensada, así que primero estabilice las vías respiratorias, obtenga un acceso i.v. y comience la reanimación con líquidos.
A continuación, realice un historial y un examen físico, y pida análisis y ecografías para identificar complicaciones. Una vez identificadas, trate las complicaciones y consulte con cirugía para un posible trasplante de hígado.
Por otra parte, los pacientes estables pueden tener una cirrosis compensada o descompensada. Para diferenciarlos, hay que evaluar la presencia de síntomas y complicaciones, y confirmar el diagnóstico mediante ecografía abdominal, ecografía con elastografía y biopsia hepática, así como paracentesis diagnóstica si hay descompensación.
El tratamiento de la cirrosis incluye tratar la causa subyacente y enseñar a los pacientes a modificar su estilo de vida, vacunación contra los virus de la hepatitis A y B, y detección de complicaciones.
Además, consulte sobre un trasplante de hígado. Por último, los pacientes con cirrosis descompensada requieren un tratamiento adecuado de sus complicaciones.