Dislipidemias: revisión de la patología

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Case Study0:00–0:44

Jamie es un joven de 24 años que acude al servicio de urgencias quejándose de un dolor torácico de inicio repentino y de falta de aire mientras jugaba al fútbol En la evaluación posterior, su ECG mostró una elevación del segmento ST y la evaluación de laboratorio reveló valores elevados de troponina I Tras iniciar el tratamiento, Jamie y su familia se preguntan por la extraña aparición temprana de su enfermeda La exploración física de la piel mostró numerosos xantomas.
Se pide un estudio de lípidos que muestra una marcada elevación de las LDL. Jamie había sufrido un infarto de miocardio causado por un trastorno lipídico subyacente.

Pathophysiology0:44–3:35

Los trastornos lipídicos incluyen tanto la hiperlipidemia como la hipolipidemia. La hiperlipidemia puede manifestarse como un valor elevado de colesterol, una concentración elevada de triglicéridos o una combinación de ambos.
En la hipolipidemia sucede lo contrario, y existe un valor bajo de estos lípidos. Procedamos a continuación a un rápido repaso de la fisiología del metabolismo de los lípidos.
Después de ingerir una comida grasa, el colesterol y los ácidos grasos entran en las células intestinales. Los ácidos grasos se ensamblan en triglicéridos y luego, junto con una pequeña cantidad de colesterol, se empaquetan con las lipoproteínas para formar los quilomicrones.
Los quilomicrones se desplazan hacia los vasos linfáticos y terminan por evacuar en las venas subclavias izquierda y derecha, donde entran en la sangre.
Por otra parte, una enzima en los capilares llamada lipoproteína lipasa descompone los quilomicrones para liberar los triglicéridos, y luego también descompone los triglicéridos en ácidos grasos.
Estos pueden ser captados por los tejidos cercanos para generar energía, como en las células musculares, o para su almacenamiento, como en los adipocitos.
Los restos de los quilomicrones contendrán lipoproteínas y una pequeña cantidad de triglicéridos y colesterol, por lo que estos restos de quilomicrones se dirigen al hígado para depositar las moléculas lipídicas sobrantes.
El hígado también está sintetizando ácidos grasos y colesterol y los combinará con los de los restos de quilomicrones y los empaquetará juntos Ahora bien, en lugar de quilomicrones, se empaquetan en lipoproteínas de muy baja densidad, o VLDL.
En comparación con los quilomicrones, estos están formados por diferentes lipoproteínas y contienen un poco más de colesterol Las VLDL se liberan del hígado y pasan a la sangre, donde la lipoproteína lipasa de los capilares las descompone de nuevo para liberar los triglicéridos que utilizarán los tejidos cercanos.
A medida que emergen más triglicéridos de la VLDL, esta se convierte en una IDL o lipoproteína de densidad intermedia, y cuando queda más colesterol que triglicéridos, se convierte en una LD A continuación, las LDL viajan por la sangre, donde son endocitadas por células con receptores de LDL.
Así puede ocurrir cuando vuelven al hígado, o en los tejidos periféricos que necesitan el colesterol para funcionar. En general, las causas de la hiperlipidemia pueden clasificarse en hiperlipidemias primarias, que son las hiperlipidemias familiares y heredadas, e hiperlipidemias secundarias o adquiridas, que son causadas por otras enfermedades y medicamentos.

Clinical Manifestations3:35–5:06

Según el tipo y la gravedad, la hiperlipidemia puede dar lugar a diversas manifestaciones clínicas, o ser completamente asintomática.
Empezando por el exterior, las manifestaciones cutáneas incluyen los xantomas, que son depósitos de grasa bajo la piel y en los tendone Se producen cuando los valores extremadamente altos de lipoproteínas o triglicéridos en la sangre se escapan de los vasos sanguíneo Cuando estos depósitos se producen alrededor del párpado, la afección recibe un nombre especial: xantelasma.
En los ojos, los lípidos pueden depositarse alrededor de la córnea, para crear un anillo marrón de grasa llamado arco corneal.
El depósito de lípidos en el hígado puede causar la enfermedad del hígado graso, también llamada esteatosis hepática. La complicación más preocupante de las hiperlipidemias es la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, que incluye la arteriopatía coronaria, el accidente cerebrovascular, la vasculopatía periférica y la estenosis de la arteria carótida.
Veamos a continuación las hiperlipidemias primarias, o familiares, que se heredan de forma autosómica dominante o recesiv Aunque hay muchas, las de mayor interés que se suelen analizar en los exámenes son los tipos 1 a 4.

Familial Hyperlipidemia5:06–10:31

La hiperlipidemia de tipo 1 es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por la elevación de los quilomicrones en la sangre, por lo que también se conoce por hiperquilomicronemia.
Ocurre de forma secundaria a una deficiencia de lipoproteína lipasa. Esta enzima también requiere normalmente un cofactor llamado apolipoproteína C2, por lo que la deficiencia de este cofactor también puede conducir a la hiperlipidemia de tipo Esta enfermedad se caracteriza por el rápido desarrollo de muchos xantomas en la espalda y las nalgas que pueden producir picor Debido a la rapidez de su desarrollo, se denominan xantomas eruptivos.
Además, la elevada concentración de triglicéridos en los quilomicrones puede provocar a menudo el desarrollo de una pancreatitis aguda Así sucede porque, cuando las células pancreáticas encuentran triglicéridos, liberan la enzima lipasa, que los descompone en ácidos grasos libres.
Un exceso de ácidos grasos libres puede ser tóxico para las células del páncreas y provocar una pancreatitis aguda. Otra característica única de la hiperlipidemia de tipo 1 es que la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica no es una complicación.
Esto se debe a que el desarrollo de una placa ateroesclerótica suele estar relacionado con la elevación de otras lipoproteínas como la lipoproteína de baja densidad, o LDL, y no con la elevación de los q uilomicrones.
Por último, las personas con esta enfermedad pueden desarrollar hepatoesplenomegalia. Una pista importante que puede aparecer en los exámenes es que, cuando el suero en ayunas se enfría, los quilomicrones formarán una capa cremosa en la parte superior del tubo de ensayo.
Así pues, la hiperlipidemia familiar de tipo 2 es una enfermedad autosómica dominante también conocida como hipercolesterolemia familiar.
Se caracteriza por la elevación del colesterol LDL si es del tipo "A", y tanto del LDL como del VLDL si es del tipo B. Normalmente, el hígado puede reducir los valores de colesterol reciclando el LDL en la sangre Las LDL se unen a su propio receptor de LDL en la superficie de las células hepáticas y, con la ayuda de una proteína llamada apolipoproteína B-100, o ApoB-100, entran en las células hepáticas.
Así pues, en esta enfermedad, el receptor de LDL o la ApoB-100 están ausentes o son defectuosos, lo que hace que los valores de LDL aumenten.
Debido a que las células del hígado no están recibiendo ninguna LDL de retorno, comienzan a "pensar" que el colesterol es realmente bajo en la sangre, por lo que comienzan a producir aún más colesterol, y lo envían en VLDL.
Como cabe imaginar, así se empeora el problema. A diferencia del tipo 1, la hiperlipidemia de tipo 2 aumentará el riesgo de desarrollar ateroesclerosis, un dato de alto interés.
De hecho, las personas pueden presentar una arteriopatía coronaria a partir de los 20 años. Además, en este tipo son frecuentes los xantomas tendinosos, especialmente en el tendón de Aquiles, y el arco corneal.
En el examen, piense en este trastorno en alguien con antecedentes familiares de infarto de miocardio a una edad tempran La hiperlipidemia familiar de tipo 3 es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente, también conocido como disbetalipoproteinemia familiar En este trastorno, la apolipoproteína E o ApoE es defectuosa.
Esta proteína normalmente ayuda a la captación de restos de quilomicrones y VLDL por el hígado, por lo que están elevados en esta afección.
También se caracteriza por el desarrollo de ateroesclerosis prematura, pero a diferencia de la hiperlipidemia de tipo 2, los xantomas de esta enfermedad tienden a desarrollarse en las palmas de las manos.
La hiperlipidemia familiar de tipo 4 es también conocida como hipertrigliceridemia familiar. En este subtipo, por alguna razón desconocida, el hígado bombea grandes cantidades de VLDL.
Además, la actividad de la lipoproteína lipasa está disminuida, por lo que las VLDL no se descomponen. Esto también se aplica a los quilomicrones, que también estarán elevados.
En este ámbito, el concepto de interés es que, dado que tanto las VLDL como los quilomicrones contienen principalmente triglicéridos, los valores de triglicéridos en suero pueden aumentar drásticamente.
Esta enfermedad se caracteriza por una ateroesclerosis prematura y el riesgo de desarrollar una pancreatitis aguda. Pasemos a continuación a las causas adquiridas de la hiperlipidemia, empezando por la más común, la diabetes mellitus Normalmente, una de las funciones de la insulina es aumentar la captación de lípidos en el tejido adiposo.

Acquired Hyperlipidemia10:31–12:02

Lo hace aumentando la actividad de la lipoproteína lipasa para liberar los ácidos grasos de las VLDL y los quilomicrone Tanto en la diabetes de tipo 1 como en la de tipo 2, los valores de insulina acaban disminuyendo, lo que provoca un descenso de la actividad de la lipoproteína lipasa.
Así que, en lugar de descomponerse y almacenarse, grandes cantidades de partículas VLDL se quedan en la sangre y acaban por convertirse en LDL, responsables de la ateroesclerosis En el hipotiroidismo, el metabolismo del cuerpo se ralentiza.
Esto incluye la síntesis de los receptores LDL. Sin los receptores de LDL, las partículas de LDL no pueden volver al hígado, por lo que se quedan en la sangre.
En el síndrome nefrótico, las proteínas plasmáticas como la albúmina se pierden en la orina. Para intentar compensar la disminución de las proteínas plasmáticas, el hígado comienza a producir VLDL.
A través de diversos mecanismos, ciertos grupos de medicamentos también pueden causar hiperlipidemia. Entre ellos se encuentran los anticonceptivos orales que contienen estrógenos, los betabloqueantes y los diuréticos tiacídicos.
Veamos a continuación la hipolipidemia, cuya causa más común que aparecerá en los exámenes es la abetalipoproteinemia Normalmente, una proteína llamada proteína de transferencia de triglicéridos microsómica, o MTP, se encarga de empaquetar los triglicéridos en lipoproteínas como las VLDL y los quilomicrones, para que puedan ser transportados en la sangre En la abetalipoproteinemia, un defecto genético autosómico recesivo sucede a la proteína MTP.

Abetalipoproteinemia12:02–14:48

También hay una deficiencia de la proteína ApoB-48, que también se fabrica en el intestino delgado y se encuentra en los quilomicrones, y de la ApoB-100, que se fabrica en el hígado y se encuentra en las VLDL y L Por lo tanto, el resultado son valores bajos de VLDL, LDL y quilomicrones y tanto los valores de colesterol como de triglicéridos serán bajos.
La abetalipoproteinemia se presenta de forma temprana en la infancia. Un síntoma clave es la malabsorción de la grasa en el intestino delgado debido a los bajos valores de quilomicrones, por lo que los bebés no crecen adecuadamente, en una afección llamada retraso en el crecimiento Además, los lípidos se acumulan en el interior de las células intestinales y en el lumen intestinal, lo que provoca una diarrea que contiene grandes cantidades de grasa, también llamada esteatorrea En la exploración, un indicio de la esteatorrea serían las heces malolientes que flotan en la taza del váter y son difíciles de eliminar.
Con el tiempo, las personas desarrollan signos y síntomas de deficiencia de vitaminas liposolubles, otro dato de alto valor diagnóstic Esto incluye la osteomalacia por deficiencia de vitamina D, la retinitis pigmentaria por deficiencia de vitamina A, así como la degeneración espinocerebelosa y la acantocitosis en el frotis de sangre periférica por deficiencia de vitamina Para confirmar el diagnóstico, se realiza una biopsia intestinal, que muestra células intestinales que contienen grandes cantidades de grasa El tratamiento de la enfermedad se basa en la reducción de las grasas alimentarias, especialmente de los ácidos grasos saturados de cadena larga, para reducir los problemas gastrointestinales.
También deben tomarse suplementos vitamínicos, los más importantes de los cuales son la vitamina E para prevenir problemas neurológicos, y la vitamina A para prevenir daños en la retina.
##Resumen Como breve resumen, los trastornos lipídicos provocan cambios anómalos en los valores de los componentes lipídicos de la sangre, como los triglicéridos, el colesterol y las lipoproteínas.

Review14:48–16:30

La hiperlipidemia puede dividirse en primaria, o familiar, que suele estar causada por un defecto genético heredado, o adquirida, causada por diversos trastornos sistémicos y medicamentos.
Las hiperlipidemias familiares se subclasifican en cuatro grandes tipos. El tipo 1, causado por una deficiencia de lipoproteína lipasa o de su cofactor, la apolipoproteína C2, da lugar a una elevación de los quilomicrones El tipo 2 está causado por un receptor de LDL ausente o defectuoso, lo que da lugar a una elevación de LDL en el tipo A, y tanto de LDL como de VLDL en el tipo B.
El tipo 3 está causado por una ApoE defectuosa, con una elevación consiguiente de VLDL y quilomicrones La hiperlipidemia de tipo 4 se caracteriza por una mayor producción hepática de VLDL.
Las causas adquiridas incluyen la diabetes, el hipotiroidismo y los medicamentos como los diuréticos tiacídicos. La hipolipidemia puede estar causada por la abetalipoproteinemia, que es un trastorno genético que afecta a la proteína MTP Esto conduce a la disminución de los valores de quilomicrones, VLDL y LDL.
Los síntomas son causados por la malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles. Volvamos al caso inicial.

Summary16:30–17:03

Jamie presenta un infarto agudo de miocardio. Teniendo en cuenta su edad relativamente joven, es importante considerar las hiperlipidemias familiares.
Los xantomas tendinosos en la exploración, combinados con la elevación de las LDL en las pruebas de laboratorio, apuntan a una hiperlipidemia familiar de tipo 2, generalmente causada por una disminución del número de receptores de LDL o de la proteína ApoB-100 en el hígado.