Empiema: ciencias clínicas

El empiema es una acumulación de líquido purulento dentro de la cavidad pleural pero fuera del pulmón. Esto ocurre cuando hay inoculación de bacterias u otros microorganismos dentro del espacio pleural que conduce al desarrollo de pus franco. La neumonía es la causa más frecuente de empiema, pero puede deberse a un traumatismo torácico contuso o penetrante, a una rotura esofágica, a la siembra hematógena de una infección o a una mediastinitis.

El empiema pasa por tres estadios: exudativo, fibrinopurulento y organizativo. En la fase exudativa, el líquido se acumula en el espacio pleural. A continuación, en la fase fibrinopurulenta, la invasión de bacterias activa la respuesta inmunitaria que da lugar a tabicaciones. Al cabo de unas semanas, se produce la fase de organización. En esta fase, se forma un tejido conjuntivo grueso en ambas superficies pleurales que impide que el pulmón se expanda completamente. Esto se conoce como corteza o exfoliación pleural. El empiema puede evolucionar rápidamente a una infección sistémica, por lo que debe diagnosticarse y tratarse con prontitud.

Cuando un paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere empiema, su primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Considere la intubación en pacientes con signos de insuficiencia respiratoria aguda inminente. A continuación, obtenga un acceso intravenoso e inicie la administración de líquidos intravenosos para la reanimación, al tiempo que controla continuamente las constantes vitales, como la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

Una vez que haya iniciado el tratamiento agudo, su siguiente paso es obtener un examen físico enfocado y ordenar laboratorios incluidos hemograma, PMC, PCR y albúmina. En la anamnesis, los pacientes suelen referir síntomas de infección grave, como fiebre, escalofríos, malestar general, pérdida de apetito y pérdida de peso. No olvide preguntar por los síntomas previos, ya que el empiema tarda en desarrollarse. Pueden referir síntomas respiratorios en las semanas o incluso meses anteriores, como tos, dolor torácico pleurítico y disnea.

En los casos graves, la exploración física puede revelar alteraciones del estado mental, hipotensión, taquicardia y taquipnea, que son signos de infección sistémica. Al examinar el tórax, se puede esperar encontrar matidez a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y disminución del frémito. Los análisis probablemente mostrarán leucocitosis, hiponatremia, PCR elevada y albúmina baja. Si su paciente presenta estos hallazgos, sospeche un empiema con infección sistémica o sepsis. Estos pacientes deben ser tratados con prontitud porque la enfermedad puede progresar rápidamente.

Ahora, vamos a discutir el estudio diagnóstico. Las pruebas diagnósticas que debe solicitar son una radiografía de tórax y una ecografía pleural. En la radiografía de tórax, es probable que observe engrosamiento pleural, borramiento del ángulo costofrénico y un derrame loculado.

Aquí hay truco. Su radiografía de tórax normal con vista posteroanterior puede no ayudarle a distinguir un derrame loculado de alguna otra patología. Tendrá que obtener una radiografía de decúbito lateral. Si el líquido permanece en su sitio y no desciende a la posición dependiente de la gravedad, se trata de un derrame loculado.

En la ecografía pleural, se puede esperar ver una bolsa loculada de líquido con o sin tabiques, o restos hiperecoicos, así como un engrosamiento pleural. Estos hallazgos radiológicos le ayudan a confirmar el diagnóstico de empiema con infección sistémica o sepsis.

Ahora que ya ha hecho el diagnóstico, hablemos del tratamiento. Su primer paso es iniciar antibióticos intravenosos empíricos. A continuación, se coloca un tubo torácico de gran calibre, a veces guiado por ecografía, para localizar la loculación y drenar el empiema. Por último, asegúrese de seguir tratando la infección subyacente o la sepsis que pueda estar presente.

Ahora que hemos tratado a los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables. Su primer paso en la evaluación de un paciente estable es obtener una historia y exploración física dirigidas, así como analítica como hemograma, PMC, PCR y albúmina. Los pacientes estables suelen referir síntomas de infección como fiebre, malestar, pérdida de apetito y pérdida de peso; además de síntomas respiratorios como tos, dolor torácico pleurítico y disnea. A veces, pueden haber tenido neumonía recientemente o estar padeciéndola en la actualidad. Es una pista muy importante para determinar en qué fase se encuentra el empiema, lo que le ayudará a tratarlo. La historia también puede revelar uno o más factores de riesgo, como antecedentes de aspiración, higiene dental deficiente, trastorno por consumo de alcohol o sustancias e inmunosupresión.

En la exploración física, se puede esperar encontrar matidez a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y disminución del frémito en el tórax. Por último, las pruebas de laboratorio pueden revelar leucocitosis, hiponatremia, PCR elevada y albúmina baja. Si su paciente presenta estos hallazgos, debe sospechar un empiema.