Empiema: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:22

El empiema es una acumulación de líquido purulento dentro de la cavidad pleural pero fuera del pulmón. Esto ocurre cuando hay inoculación de bacterias u otros microorganismos dentro del espacio pleural que conduce al desarrollo de pus franco.
La neumonía es la causa más frecuente de empiema, pero puede deberse a un traumatismo torácico contuso o penetrante, a una rotura esofágica, a la siembra hematógena de una infección o a una mediastinitis.
El empiema pasa por tres estadios: exudativo, fibrinopurulento y organizativo. En la fase exudativa, el líquido se acumula en el espacio pleural.
A continuación, en la fase fibrinopurulenta, la invasión de bacterias activa la respuesta inmunitaria que da lugar a tabicaciones.
Al cabo de unas semanas, se produce la fase de organización. En esta fase, se forma un tejido conjuntivo grueso en ambas superficies pleurales que impide que el pulmón se expanda completamente.
Esto se conoce como corteza o exfoliación pleural. El empiema puede evolucionar rápidamente a una infección sistémica, por lo que debe diagnosticarse y tratarse con prontitud.Cuando un paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere empiema, su primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Acute management1:22–2:00

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Considere la intubación en pacientes con signos de insuficiencia respiratoria aguda inminente.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso e inicie la administración de líquidos intravenosos para la reanimación, al tiempo que controla continuamente las constantes vitales, como la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.Una vez que haya iniciado el tratamiento agudo, su siguiente paso es obtener un examen físico enfocado y ordenar laboratorios incluidos hemograma, PMC, PCR y albúmina.

Unstable patient2:00–4:55

En la anamnesis, los pacientes suelen referir síntomas de infección grave, como fiebre, escalofríos, malestar general, pérdida de apetito y pérdida de peso.
No olvide preguntar por los síntomas previos, ya que el empiema tarda en desarrollarse. Pueden referir síntomas respiratorios en las semanas o incluso meses anteriores, como tos, dolor torácico pleurítico y disnea.
En los casos graves, la exploración física puede revelar alteraciones del estado mental, hipotensión, taquicardia y taquipnea, que son signos de infección sistémica.
Al examinar el tórax, se puede esperar encontrar matidez a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y disminución del frémito.
Los análisis probablemente mostrarán leucocitosis, hiponatremia, PCR elevada y albúmina baja. Si su paciente presenta estos hallazgos, sospeche un empiema con infección sistémica o sepsis.
Estos pacientes deben ser tratados con prontitud porque la enfermedad puede progresar rápidamente. Ahora, vamos a discutir el estudio diagnóstico.
Las pruebas diagnósticas que debe solicitar son una radiografía de tórax y una ecografía pleural. En la radiografía de tórax, es probable que observe engrosamiento pleural, borramiento del ángulo costofrénico y un derrame loculado.
Aquí hay truco. Su radiografía de tórax normal con vista posteroanterior puede no ayudarle a distinguir un derrame loculado de alguna otra patología.
Tendrá que obtener una radiografía de decúbito lateral. Si el líquido permanece en su sitio y no desciende a la posición dependiente de la gravedad, se trata de un derrame loculado.
En la ecografía pleural, se puede esperar ver una bolsa loculada de líquido con o sin tabiques, o restos hiperecoicos, así como un engrosamiento pleural.
Estos hallazgos radiológicos le ayudan a confirmar el diagnóstico de empiema con infección sistémica o sepsis.Ahora que ya ha hecho el diagnóstico, hablemos del tratamiento.
Su primer paso es iniciar antibióticos intravenosos empíricos. A continuación, se coloca un tubo torácico de gran calibre, a veces guiado por ecografía, para localizar la loculación y drenar el empiema.
Por último, asegúrese de seguir tratando la infección subyacente o la sepsis que pueda estar presente.Ahora que hemos tratado a los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables.

Stable patient4:55–6:18

Su primer paso en la evaluación de un paciente estable es obtener una historia y exploración física dirigidas, así como analítica como hemograma, PMC, PCR y albúmina.
Los pacientes estables suelen referir síntomas de infección como fiebre, malestar, pérdida de apetito y pérdida de peso; además de síntomas respiratorios como tos, dolor torácico pleurítico y disnea.
A veces, pueden haber tenido neumonía recientemente o estar padeciéndola en la actualidad. Es una pista muy importante para determinar en qué fase se encuentra el empiema, lo que le ayudará a tratarlo.
La historia también puede revelar uno o más factores de riesgo, como antecedentes de aspiración, higiene dental deficiente, trastorno por consumo de alcohol o sustancias e inmunosupresión.En la exploración física, se puede esperar encontrar matidez a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y disminución del frémito en el tórax.
Por último, las pruebas de laboratorio pueden revelar leucocitosis, hiponatremia, PCR elevada y albúmina baja. Si su paciente presenta estos hallazgos, debe sospechar un empiema.
A continuación, debe confirmar sus sospechas con algunas pruebas de imagen, como radiografías de tórax, ecografía pleural y tomografía computarizada del tórax.

Imaging6:18–7:32

En la radiografía de tórax, es probable que se observe engrosamiento pleural, borramiento del ángulo costofrénico y, a veces, derrames loculados dentro de la cavidad pleural, que pueden tener aire.
De nuevo, asegúrese de obtener una radiografía de decúbito lateral que le ayudará a distinguir los derrames loculados de otras patologías.
En cuanto a la ecografía pleural, puede mostrar una bolsa loculada de líquido con o sin tabicaciones o restos hiperecoicos, así como un engrosamiento pleural.
Por último, en una TC torácica, se puede esperar una visualización completa de las loculaciones con engrosamiento pleural y realce a lo largo de las paredes de la colección de líquido.
Cualquiera de estos hallazgos radiográficos debe aumentar la sospecha de un empiema.Información clínica: El líquido puede acumularse en las fisuras del pulmón y confundirse con un absceso pulmonar.
Asegúrese de no confundirlas, ya que se tratan de forma diferente.Bien, para confirmar su diagnóstico, necesita obtener una toracocentesis diagnóstica con recogida del líquido pleural.
Este líquido pleural debe enviarse para su análisis junto con la tinción de Gram y el cultivo. La toracocentesis debe arrojar líquido purulento franco compatible con empiema.

Diagnostic Thoracentesis7:32–8:18

En cuanto al análisis del líquido pleural, se fijará en tres puntos principales: un nivel de pH inferior a 7,2, una LDH superior a 1.000 UI/L (16,67 μkat/L) y una glucosa inferior a 40 mg/dL (2,2 mmol/L).
Una tinción de Gram positiva y los cultivos le indicarán qué microbio puede ser el responsable de la infección. Esto confirma su diagnóstico de empiema en su paciente.Ahora que hemos confirmado el diagnóstico de empiema, vamos a centrar nuestra atención en el tratamiento.

Management8:18–8:58

El primer paso es administrar antibióticos por vía intravenosa. Si los resultados de los cultivos del líquido pleural aún no han llegado, considere la posibilidad de administrar antibióticos intravenosos que cubran los patógenos más comunes, como Streptococcus pneumoniae, estreptococos y anaerobios orales, y Staphylococcus aureus.
A continuación, continúe con la colocación de un tubo torácico guiado por imagen para drenar el líquido pleural purulento o infectado, que es la mejor opción de tratamiento para el empiema en la fase exudativa que aún no ha formado tabiques.Una vez colocado el tubo torácico, evalúe la respuesta del paciente en 24 a 72 horas.

Adequate Response8:58–9:47

Repetir una TC torácica para visualizar el estado del empiema tras el drenaje. Si hay una respuesta adecuada, verá que el tamaño del empiema ha disminuido, lo que significa que se está resolviendo.
A continuación, puede cambiar a antibióticos v.o. según el cultivo para un ciclo completo.
Continúe monitorizando la salida del tubo torácico y considere retirar el tubo una vez que la salida sea clara y el drenaje se haya reducido significativamente, entendiendo que el drenaje pleural fisiológico puede ser de hasta 300 mL al día.
Recuerde tratar la etiología subyacente y realizar un seguimiento estrecho de forma ambulatoria.Por otro lado, si la TC repetida revela que el empiema sigue presente, aumenta de tamaño o ha desarrollado loculaciones, su paciente tiene una respuesta inadecuada al tratamiento.

Inadequate Response9:47–11:09

En este caso, hay que repetir el drenaje del líquido purulento y cambiar los antibióticos en función de los cultivos. También podría tratarse de un empiema en fase fibrinopurulenta, así que considere la posibilidad de administrar tPA/DNasa para romper las loculaciones como terapia aditiva.
Llegados a este punto, es necesario consultar al equipo quirúrgico para que adopte medidas de tratamiento más invasivas.
Por lo general, la cirugía toracoscópica asistida por vídeo, o VATS, con decorticación está indicada para tratar el empiema.
Por último, recuerde tratar la etiología subyacente.Información clínica: Si el empiema lleva presente más de 3 semanas, suele formarse una costra pleural fibrinosa.
Ahora, aunque se drene el líquido, la corteza permanece e impide que el pulmón se expanda completamente. Si se obtiene alguna imagen en esta fase, parecerá un neumotórax.
Con la corteza presente, el líquido se limitará a rellenar la cavidad y todo el proceso seguirá en círculos. La cirugía es esencial para extirpar la corteza y permitir que el pulmón se expanda.Bien, volvamos brevemente a la toracocentesis diagnóstica para discutir diagnósticos alternativos que podrían simular un empiema.
Si el análisis del líquido pleural, así como la tinción de Gram y el cultivo, no concuerdan con un empiema, debe considerar diagnósticos alternativos que podrían causar un derrame pleural.

Findings Not Consistent With Empyema11:09–11:40

Entre ellos se incluyen tumores malignos como el cáncer de pulmón o el mesotelioma, abscesos pulmonares o incluso insuficiencia cardiaca.
Resumen rápido: el empiema es una acumulación de pus dentro de la cavidad pleural. Los pacientes inestables deben ser evaluados con una radiografía de tórax y una ecografía pleural.

Review11:40–12:45

El tratamiento incluye antibióticos empíricos intravenosos, tubo torácico para drenaje y tratamiento de la infección subyacente o sepsis.
Cuando se trata de pacientes estables, se les evalúa mediante una radiografía de tórax, una ecografía y una TC torácica para visualizar el empiema.
A continuación, realice una toracocentesis diagnóstica para analizar el líquido pleural y confirmar el diagnóstico. El tratamiento incluye antibióticos intravenosos y drenaje con sonda pleural, con reevaluación en 24 a 72 horas para comprobar la respuesta al tratamiento.
Si el empiema se está resolviendo, cambie a antibióticos v.o., retire la sonda pleural cuando la secreción disminuya y se vuelva clara, y realice un seguimiento ambulatorio del paciente.
Sin embargo, si el empiema persiste o aumenta de tamaño, repita el drenaje, cambie los antibióticos y consulte al equipo quirúrgico para la VATS.
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