Endocarditis: revisión de la patología

Dos personas entraron en la sala de cardiología.

Uno de ellos era Darren, de 25 años, que llegó con fiebre, escalofríos y fatiga.

En la exploración clínica, en las uñas se apreciaba hemorragias en astilla y la palma de sus manos mostraba algunas lesiones planas eritematosas.

También había algunas marcas de huellas en su antebrazo.

La otra paciente es Anna, de 75 años, que también tenía fiebre y las mismas hemorragias en astilla y lesiones planas eritematosas que se vieron en Darren.

En la auscultación, se escuchó un soplo cardíaco.

Durante la anamnesis indicó que estuvo en el dentista dos semanas antes.

Probablemente, estas dos personas tienen endocarditis, una inflamación de la capa interna del corazón.

Cabe recordar que la pared del corazón está formada por tres capas, de las cuales el epicardio es la más externa; hacia el interior, luego está el miocardio y, finalmente, el endocardio, que es la capa que se inflama.

La inflamación puede afectar a las válvulas del corazón, al endocardio mural o incluso a las válvulas protésicas.

Los casos más comunes de endocarditis se deben a una infección microbiana, lo que se conoce como endocarditis infecciosa; no obstante, en algunos casos, la endocarditis también puede ser no infecciosa.

En el caso de la endocarditis no infecciosa, el primer paso suele ser el daño al endocardio.

El daño expone el colágeno subyacente y el factor tisular, lo que hace que las plaquetas y la fibrina se adhieran; se forman así pequeños coágulos de sangre.

Esta situación se denomina endocarditis trombótica no bacteriana, o ETNB.

Los pequeños coágulos y la fibrina pueden convertirse en vegetaciones, especialmente en las válvulas cardíacas, lo que las daña y dificulta su apertura o cierre.

Aunque se desconoce la causa exacta de la ETNB, se cree que un estado proinflamatorio en el que los valores de citocinas son elevados puede aumentar la formación de coágulos.

Así puede ocurrir con estados hipercoagulables, como cuando hay una neoplasia, especialmente un adenocarcinoma de páncreas.

Otra situación en la que puede producirse la ETNB es la asociada a lupus eritematoso sistémico, una enfermedad autoinmune en la que intervienen complejos antígeno-anticuerpo que, en este caso, se asientan en el endocardio y provocan una inflamación para dar lugar a un tipo particular de endocarditis denominada de Libman-Sacks.

Debe recordarse que se asocia a grandes vegetaciones, a veces descritas como vegetaciones verrugosas por su aspecto semejante a verrugas.

La endocarditis infecciosa se produce cuando los agentes patógenos llegan al endocardio, normalmente desde las válvulas del corazón.

Continuamente se dan oportunidades para que patógenos como las bacterias y los hongos entren en el torrente sanguíneo, lo cual no supone un problema porque suelen ser pocos y pueden ser eliminados fácilmente por el sistema inmunitario.

Sin embargo, a veces llega una mayor cantidad de microbios al torrente sanguíneo, por ejemplo, cuando una persona tiene una herida abierta evidente o un absceso, durante una intervención dental o quirúrgica o por el uso de agujas infectadas.

Estos microbios flotan en la sangre durante el tiempo suficiente para llegar al corazón.

Un sitio especialmente propenso a las infecciones es la válvula cardíaca, que es irrigada por pequeños vasos sanguíneos.

Lo más frecuente es que se vean afectadas las válvulas del lado izquierdo, especialmente la válvula mitral, lo más común, y luego la válvula aórtica.

Este hecho se debe a veces a condiciones predisponentes, entre las cuales la más habitual en los países de ingresos altos y medios es el prolapso de la válvula mitral seguido, con menor frecuencia, por las válvulas aórticas bicúspides.

En estas válvulas se pueden formar colonias de bacterias, coágulos y fibrina, y también vegetaciones.

Suelen presentarse en la válvula mitral o aórtica, pero la particularidad es que pueden aparecer en cualquiera de las dos superficies de la válvula, aunque es más habitual la inferior.

Repasemos ahora los microbios que pueden provocar endocarditis.

Los estreptococos Viridans, especialmente Streptococcus sanguinis, son la causa más común.

Tienen una baja virulencia, se encuentran en la boca y normalmente solo afectan a las válvulas que han sufrido algún daño previo, por lo que hay que pensar en pacientes de edad avanzada o con antecedentes de valvulopatía cardíaca después de una intervención dental.

Este hecho se debe a que S.

sanguinis utiliza unas moléculas especiales en su superficie, llamadas dextranos, que se unen a los agregados de fibrina y plaquetas en las válvulas cardíacas dañadas.

Como consecuencia, suelen aparecer pequeñas vegetaciones que no destruyen la válvula.

Staphylococcus aureus, por su parte, es una bacteria muy virulenta que se encuentra en la piel y puede infectar las válvulas dañadas.

Suelen introducirse a través de intervenciones quirúrgicas, heridas o consumo de drogas intravenosas, y, por lo general, afectan a la válvula tricúspide.

S.

aureus provoca grandes vegetaciones con capacidad de destruir la válvula.

A continuación figura Staphylococcus epidermidis.

Un dato de gran interés es que a esta bacteria le encanta el material protésico extraño, como las válvulas cardíacas protésicas, lo cual constituye un indicio muy importante en una prueba.

Esta bacteria suele introducirse en el organismo en el momento de la intervención quirúrgica de la válvula cardíaca y crea, literalmente, una matriz extracelular a su alrededor llamada biopelícula que le permite adherirse a la válvula.

Otro punto común de entrada en el cuerpo es un catéter intravenoso infectado.

Enterococcus forma parte de la flora urogenital normal.

Sin embargo, tras un cateterismo urogenital o una intervención quirúrgica, puede pasar al torrente sanguíneo y provocar una endocarditis enterocócica en válvulas dañadas o sanas.

Otra especie bacteriana es Streptococcus gallolyticus, antes conocida como Streptococcus bovis, que se encuentra normalmente en la flora intestinal.

No obstante, cuando hay una hemorragia colorrectal, como en el caso del cáncer colorrectal, estas bacterias intestinales pueden migrar a través del revestimiento del intestino y llegar al torrente sanguíneo, hasta provocar una endocarditis.

Un dato muy importante que conviene recordar es que, en caso de endocarditis por S gallolyticus, es preciso proceder a una colonoscopia en busca de un cáncer colorrectal.

Una bacteria aún más inusual es Coxiella burnetii, que los pacientes suelen contraer tras la exposición a animales infectados como vacas, ovejas y cabras.

La bacteria causa inicialmente una enfermedad llamada fiebre Q, pero la infección puede ser asintomática.

Lo que dificulta su diagnóstico es que la endocarditis puede desarrollarse meses o, a veces, años después de la infección inicial, aunque normalmente ocurre en personas de alto riesgo, como las inmunodeprimidas, las embarazadas y las que tienen una anomalía cardíaca valvular preexistente; por ello es difícil de diagnosticar a menos que exista una razón fundada de sospecha.

Las válvulas más comúnmente afectadas son la mitral y la aórtica.

A continuación, un grupo de organismos asociados a la endocarditis son los organismos HACEK, unas bacterias Gram negativas que también forman parte de la flora normal de la boca y la garganta.