Restricción del crecimiento fetal: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:48

El retraso del crecimiento fetal, o RCF, también conocido como retraso del crecimiento intrauterino o RCIU, se define como un peso fetal o un perímetro abdominal inferiores al percentil 10 para la edad gestacional, según las mediciones ecográficas.
Por el contrario, pequeño para la edad gestacional, o PEG, se refiere a un recién nacido a término con un peso al nacer inferior al percentil 10 para la edad gestacional.
El RCF puede deberse a diversas afecciones maternas, placentarias y fetales. Requiere una mayor vigilancia prenatal, posiblemente un parto prematuro, y contribuye a unos resultados perinatales deficientes y a repercusiones negativas para la salud del niño a largo plazo.Cuando una paciente presenta un motivo de consulta que sugiere una restricción del crecimiento fetal, el primer paso es realizar una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Diagnosis 0:48–4:30

Los hallazgos clave en la historia clínica incluyen un parto anterior de un bebé PEG, gestación múltiple en el embarazo actual y aumento de peso materno inadecuado con o sin síndrome de malabsorción materna.
Otros factores de riesgo son una infección intrauterina como el citomegalovirus, la toxoplasmosis, la rubéola o la varicela zoster; trastornos crónicos maternos con un componente vascular como hipertensión crónica, diabetes de larga duración mal controlada o enfermedad renal crónica; o antecedentes de síndrome antifosfolípidos, también conocido como SAF.
Información clínica: Las trombofilias adquiridas, como el SAF, pueden contribuir al RCF, pero las heredadas no. Por último, asegúrese de preguntar sobre cualquier consumo de sustancias durante el embarazo, como el tabaco o el alcohol, así como sobre la exposición a teratógenos, incluidos medicamentos como el ácido valproico, la ciclofosfamida y la warfarina.En la exploración física, observe el peso de su paciente y asegúrese de que aumenta adecuadamente de peso.
A partir de la semana 24, mida la altura del fondo uterino y observe si es adecuada para la edad gestacional, midiendo desde la parte superior de la sínfisis púbica hasta el fondo del útero utilizando una cinta métrica flexible.
La medición debe aproximarse a la edad gestacional en semanas, más o menos 3 centímetros. Aunque la altura del fondo uterino es una herramienta útil para el cribado del RCF, hay que tener en cuenta que obtener una medida precisa puede ser difícil en presencia de adiposidad o grandes fibromas uterinos.Si hay una discrepancia de más de 3 centímetros entre la altura prevista del fondo uterino y las semanas de edad gestacional, se suele hablar de "talla inferior a las fechas" y puede indicar que el feto tiene un crecimiento restringido.
En este caso, el siguiente paso es realizar una ecografía de crecimiento para evaluar el peso fetal estimado, o PFE, y el volumen de líquido amniótico.
Información clínica: Para los embarazos con factores de riesgo identificables de RCF, se recomienda sistemáticamente una ecografía de crecimiento a partir de las 28 semanas, independientemente de la medición de la altura uterina.
A continuación, compruebe los criterios utilizados para fechar el embarazo a fin de asegurarse de que la fecha estimada de parto, o FEP, utilizada para el cálculo del PFE es la adecuada.
El método más fiable para determinar la FEP es la longitud cráneo-rabadilla ecográfica del primer trimestre. Alternativamente, se considera que un embarazo está subóptimamente fechado si no se realiza una ecografía, que confirme o revise la FEP, antes de las 22 semanas de gestación.
Una vez confirmada la fecha, revise los resultados de la ecografía de crecimiento. El PFE se determina midiendo cuatro parámetros principales: el diámetro biparietal, la circunferencia de la cabeza, la circunferencia abdominal, o CA, y la longitud del fémur.Si el PFE o la CA es inferior al percentil 10 para la edad gestacional, se puede diagnosticar RCF.
Una vez confirmado, realice una ecografía obstétrica detallada que incluya la anatomía fetal, si no se ha realizado previamente, y busque cualquier anomalía fetal.
Asimismo, evalúe y documente la edad gestacional a la que se diagnostica el RCF.Ahora bien, si a su paciente se le diagnostica RCF antes de las 32 semanas de gestación, suele denominarse RCF de inicio precoz.

Early onset FGR (<32 wks)4:30–5:51

El RCF de aparición precoz suele atribuirse a causas fetales que incluyen causas genéticas, estructurales o infecciosas.
Por ello, todas las pacientes con RCF de aparición precoz deben ser remitidas para consejo genético y se les deben ofrecer pruebas de diagnóstico fetal, incluido el análisis de microsondas cromosómicas, o AMC.Se realiza mediante una biopsia de vellosidades coriónicas o una amniocentesis, siendo la amniocentesis la prueba de elección a partir de las 15 semanas de gestación.
Además, asegúrese de revisar los hallazgos de la ecografía detallada para identificar cualquier causa estructural de RCF, como cardiopatía congénita, hernia diafragmática, defectos de la pared abdominal o defectos del tubo neural.
Por último, considere las causas infecciosas de RCF, como citomegalovirus, toxoplasmosis, rubéola o varicela zoster.Información clínica: más de la mitad de los fetos con trisomía 13 o 18 tendrán también RCF.

Late onset FGR (≥ 32 wks) 5:51–7:23

Hablemos de las pacientes diagnosticadas de RCF a las 32 semanas de gestación o después. Esto se conoce como RCF de aparición tardía.
En estos casos, sospeche una causa materna o placentaria de RCF más que una causa fetal. Las causas maternas incluyen afecciones médicas y obstétricas que reducen el flujo sanguíneo uteroplacentario y el aporte de oxígeno al feto.
Afecciones como la hipertensión crónica, la enfermedad renal crónica, la diabetes pregestacional, el lupus, el SAF y las enfermedades pulmonares o cardiacas crónicas pueden contribuir al RCF.
Además, el crecimiento fetal subóptimo se asocia al trastorno por consumo de sustancias y a la exposición a medicación teratogénica.
Las causas placentarias a considerar pueden ser anomalías macroscópicas como arteria umbilical única, inserción velamentosa o marginal del cordón, desprendimiento placentario crónico o placenta bilobulada.
En estas pacientes, comience por asesorarlas sobre cualquier intervención modificable en el estilo de vida que pueda mejorar el crecimiento fetal, como dejar de consumir sustancias o medicamentos teratogénicos, según sea necesario.
Revise los hallazgos de la ecografía para evaluar las causas placentarias. Por último, considere la realización de pruebas de diagnóstico fetal con AMC si existe una malformación estructural concurrente, polihidramnios o ambos en las imágenes ecográficas.

Management 7:23–10:16

Hablemos del tratamiento Una vez diagnosticado el RCF, inicie una mayor vigilancia prenatal, incluyendo pruebas no estresantes, perfiles biofísicos y ecografías seriadas de crecimiento.
Además, controle la función placentaria mediante la velocimetría Doppler de la arteria umbilical, o Doppler AU, que mide la impedancia, o resistencia, al flujo sanguíneo a lo largo del componente fetal de la placenta.
Debido a la normalmente baja impedancia de la circulación fetal, debería haber un flujo continuo hacia delante en la arteria umbilical durante todo el ciclo cardiaco.
Por el contrario, si hay insuficiencia placentaria, el Doppler AU mostrará un flujo telediastólico ausente o inverso.La frecuencia de la vigilancia prenatal viene determinada tanto por la gravedad del RCF como por el grado de anomalía de los Doppler.
El tratamiento de los embarazos con un peso fetal estimado entre el percentil 3 y el percentil 10 con Dopplers AU normales incluye la vigilancia prenatal semanal para realizar un seguimiento del crecimiento fetal junto con Dopplers AU realizados cada 1 o 2 semanas, recomendándose el parto entre las semanas 38 y 39.
Sin embargo, si los Dopplers muestran una disminución del flujo telediastólico o se observa un RCF grave, definido como un PFE inferior al percentil 3 para la edad gestacional, se recomiendan Dopplers semanales; y el parto se suele realizar a las 37 semanas y 0 días de gestación.
Los embarazos en los que el Doppler AU muestra un flujo diastólico ausente o invertido suelen requerir una vigilancia prenatal más intensiva, así como una programación del parto aún más temprana.
En casos de ausencia de flujo diastólico. Se recomiendan Dopplers 2 a 3 veces por semana y el parto se realiza a las 33 a 34 semanas y 0 días de gestación.
En los casos de inversión del flujo telediastólico, aconseje a su paciente hospitalización para monitorización, corticosteroides para la madurez pulmonar fetal según esté indicado, pruebas sin estrés para monitorización fetal 1 ó 2 veces al día y parto entre las 30 y 32 semanas y 0 días de gestación.Información clínica: El RCF de aparición temprana suele ser más grave que el de aparición tardía y muestra más a menudo un patrón de deterioro de la arteria umbilical.
También tiende a ser simétrico, lo que significa que el peso, la longitud y el perímetro cefálico son inferiores al percentil 10.

Review 10:16–10:56

Esto contrasta con el RCF de aparición tardía, que tiende a ser asimétrico, con un peso bajo pero una longitud y un perímetro cefálico normales.
Los Dopplers AU también son típicamente normales con RCF de aparición tardía.Resumen rápido: la restricción del crecimiento fetal se define como un peso fetal estimado o una circunferencia abdominal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, según lo determinado por las mediciones ecográficas.
Cuando la restricción del crecimiento fetal se sugiere ya sea por la historia de la paciente o por un examen físico con un retraso de la altura del fondo uterino para las fechas, una ecografía de crecimiento puede confirmar el diagnóstico.
Las pacientes con retraso del crecimiento fetal requieren una mayor vigilancia anteparto con ecografías seriadas del crecimiento y Doppler de la arteria umbilical.
La gravedad de la restricción del crecimiento fetal y el Doppler AU determinan la frecuencia de la vigilancia preparto y el momento del parto.