Infección por el virus del herpes simple en el embarazo: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:08

El virus del herpes simple, o infección por VHS, es una infección de transmisión sexual o ITS común. Existen dos tipos de este virus: VHS1 y 2.
Aunque el VHS1 se asocia al herpes labial y el VHS2 a las úlceras genitales, ambos pueden causar úlceras genitales, por lo que la presentación por sí sola no basta para diferenciar entre ambos.
Determinar el subtipo de VHS es importante, ya que puede proporcionar información sobre el riesgo de recurrencia. Ahora bien, la infección en sí conlleva algunos riesgos.
Un brote primario en el primer trimestre del embarazo puede provocar coriorretinitis neonatal, microcefalia y lesiones cutáneas, mientras que un brote primario cerca del momento del parto aumenta significativamente el riesgo de transmisión neonatal.
Las infecciones recurrentes también pueden transmitirse al neonato durante el parto a través de la exposición intraparto al virus en el tracto genital materno y pueden dar lugar a enfermedad diseminada o enfermedad del SNC, con posibilidad de impacto neurológico a largo plazo.Cuando una paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere infección por VHS en el embarazo, comience con una anamnesis y una exploración física dirigidas.

Focused H&P1:08–2:45

Los antecedentes pueden revelar un brote previo de VHS. Además, el paciente podría tener un historial documentado previo de anticuerpos VHS positivos.
Pueden referir lesiones genitales únicas o múltiples, posiblemente dolorosas. Un brote primario suele implicar múltiples lesiones dolorosas, mientras que un brote recurrente se presenta más comúnmente como una única úlcera que es ligeramente dolorosa o no dolorosa.
Asegúrese de preguntar por los síntomas prodrómicos que aparecen con las infecciones recurrentes, como ardor u hormigueo en la zona donde normalmente se produce el brote.
Por último, las pacientes pueden referir prurito vulvar, disuria o síntomas sistémicos como fiebre, cefalea o malestar general.
En la exploración física, la atención se centra en la zona genital. Puede encontrar eritema perineal y úlceras genitales.
Las úlceras pueden ser únicas y unilaterales o múltiples y bilaterales. Además, el examen puede revelar una linfadenopatía inguinal sensible si existe una infección primaria.
Ahora, si la paciente puede tolerarlo, realice un examen con espéculo para evaluar la presencia de lesiones cervicales y considere la posibilidad de realizar pruebas para infecciones de transmisión sexual concurrentes y/o vaginitis si está clínicamente indicado.
Dato de alto rendimiento: El VHS suele transmitirse por contacto directo y tiene un periodo de incubación de 2 a 12 días.

Prior history of genital herpes2:45–4:08

Muy bien, si el paciente tiene una historia previa de herpes genital, estamos hablando de una infección recurrente. El brote actual se trata con medicación antivírica, como aciclovir o valaciclovir.
Además, todas las mujeres embarazadas con antecedentes de infección por VHS deben someterse a un tratamiento de supresión con antivirales desde la semana 36 0/7 de gestación hasta el parto.
La terapia supresora no sólo reduce el riesgo de un brote en el momento del parto, sino que también disminuye la excreción asintomática, reduciendo el riesgo de herpes neonatal intraparto adquirido.Por último, cualquier paciente que se presente en trabajo de parto con antecedentes de VHS requiere una evaluación tanto de los síntomas prodrómicos como de cualquier lesión genital activa, ya que son contraindicaciones para un parto vaginal.
Debe realizarse un minucioso examen perineal con espéculo estéril y un examen cervical visual para evaluar la presencia de úlceras o lesiones genitales.
Si no hay síntomas prodrómicos ni lesiones, la paciente puede continuar el trabajo de parto y someterse a un parto vaginal.
Sin embargo, si se presentan síntomas prodrómicos o una lesión activa, se recomienda una cesárea para disminuir el riesgo de herpes neonatal.
Tras el parto, notifique al equipo de pediatría el estado de la paciente respecto al VHS, para que puedan examinar adecuadamente al neonato en busca de síntomas de transmisión neonatal.

No prior history of genital herpes 4:08–8:54

Volvamos a hablar de pacientes sin historia previa de herpes genital. El siguiente paso es solicitar una prueba vírica directa de la lesión, que consiste en destapar la lesión con un hisopo y enviar el líquido recogido para cultivo vírico y/o detección del antígeno del VHS mediante PCR.
Además, obtenga una prueba serológica específica del tipo para comprobar la presencia de anticuerpos VHS1 y/o VHS2. Tenga en cuenta que si un paciente refiere una historia reciente de úlceras o lesiones genitales pero no las tiene en la actualidad, o tiene una historia clínica que de otro modo podría sugerir la presencia del VHS, la serología por sí sola es suficiente.
Información clínica: Cuando una prueba directa en una lesión es positiva, confirma el diagnóstico de infección genital por VHS.
Hay que tener en cuenta que el tipo de prueba también es importante; las pruebas basadas en la PCR tienen la mayor sensibilidad y especificidad, mientras que el cultivo vírico tiene una sensibilidad global baja, en particular del 80% para las lesiones primarias y del 40% para las lesiones recurrentes o en curación.
Por ello, un resultado negativo no excluye necesariamente la presencia de infección, ya que es menos probable que los brotes recurrentes arrojen un resultado positivo.
Ahora bien, si tanto la prueba de lesiones como la serología son negativas, repita la prueba serológica en 3 ó 4 semanas.
Si la serología sigue siendo negativa, considere un diagnóstico alternativo. Si, por el contrario, la serología es positiva, significa que ha habido una exposición reciente al VHS sin que se haya producido un brote.
Por otro lado, la prueba de la lesión puede ser negativa con serología positiva. Estos pacientes tuvieron una exposición previa pero permanecieron asintomáticos sin brote.
En ambas situaciones, se requiere asesoramiento para abordar los resultados serológicos positivos del paciente. Como antes, los brotes se tratan con medicamentos antivirales como aciclovir o valaciclovir.
También puede considerar la posibilidad de repetir las pruebas víricas directas en la lesión para determinar si la positividad serológica coincide con la de la lesión o si, por el contrario, se diagnostica un primer episodio no primario.
Además, estas pacientes requieren una terapia supresora a partir de las 36 0/7 semanas con medicamentos antivirales, una evaluación de los síntomas prodrómicos y un examen que evalúe la presencia de lesiones activas durante el parto, ya que se recomienda una cesárea si se presenta cualquiera de estos síntomas.
Además, avise al equipo de pediatría para que puedan vigilar adecuadamente al bebé tras el parto. Volvamos a nuestras pruebas de diagnóstico.
Si la lesión y las pruebas serológicas son positivas para el mismo subtipo de VHS, su diagnóstico es una infección recurrente por VHS.
El tratamiento consiste en medicación antivírica para los brotes activos, terapia supresora a las 36 0/7 semanas y evaluación de síntomas prodrómicos y/o lesiones activas durante el parto, que requieren una cesárea.
Recuerda avisar al equipo de pediatría.Información clínica: Las infecciones recurrentes son posibles incluso en pacientes que niegan cualquier historia previa de lesiones genitales.
Esto ocurre cuando las pacientes tienen una exposición asintomática en el pasado y ahora tienen un brote activo debido al estado de inmunodepresión del embarazo.
Por ello, un brote recurrente puede ser el primer episodio clínicamente reconocido de herpes genital. Cabe destacar que los pacientes con infecciones recurrentes suelen presentar síntomas prodrómicos antes de la aparición de una lesión y que la duración de la excreción viral es menor en comparación con una infección primaria.
La siguiente combinación de resultados incluye lesiones y pruebas serológicas positivas pero para subtipos opuestos. Esto ocurre cuando el paciente tiene una lesión VHS1 positiva y sólo anticuerpos VHS2 O tiene una lesión VHS2 positiva y sólo anticuerpos VHS1.
Ambas situaciones representan un primer episodio de infección no primario. Por último, si la prueba de la lesión es positiva, pero la serología es negativa, estamos hablando de una infección primaria.
Información clínica: La presentación inicial de la infección genital primaria puede ser grave, con múltiples lesiones dolorosas, disuria y síntomas sistémicos, aunque algunos pacientes también pueden presentar sólo síntomas leves o no tener ningún síntoma.
Tanto para los primeros episodios no primarios como para las infecciones primarias, el tratamiento del brote incluye medicamentos antivirales como aciclovir y valaciclovir; terapia supresora a las 36 0/7 semanas; y evaluación del parto, incluido un examen con espéculo estéril, así como una posible cesárea y notificación al equipo de pediatría.

Review8:54–9:37

Resumen rápido: si una paciente embarazada presenta signos y síntomas de infección genital por VHS, asegúrese de averiguar si tiene antecedentes de herpes genital.
Si lo hacen, se trata de una infección recurrente. Si no es así, debe solicitar una prueba de lesión directa y una prueba serológica para hacer el diagnóstico.
En cuanto al tratamiento, el brote actual se maneja con medicamentos antivirales. A continuación, iniciar la terapia supresora con antivirales a partir de las 36 0/7 semanas de gestación hasta el parto.
En el momento del parto, evalúe los síntomas prodrómicos y cualquier lesión genital activa, ya que son contraindicaciones para el parto vaginal, por lo que su paciente podría necesitar una cesárea.
Por último, asegúrese de avisar al equipo de pediatría.