Estado hiperglucémico hiperosmolar: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:53

El estado hiperglucémico hiperosmolar, o EHH para abreviar, es una complicación potencialmente mortal de la diabetes mellitus de tipo 2.
Suele desencadenarse por un factor precipitante, como una enfermedad o infección, que acaba provocando una deficiencia relativa de insulina, hiperglucemia y osmolalidad sérica elevada.
Hay que tener en cuenta que el riesgo de EHH es mayor en las personas mayores, sobre todo en las que tienen problemas cognitivos o de percepción de la sed, así como en las que no siguen el tratamiento de la diabetes.
El diagnóstico de EHH requiere pruebas de laboratorio que demuestren una glucemia y una osmolalidad sérica elevadas, así como la ausencia de acidosis metabólica y cetonuria.Si sospecha EHH, primero debe evaluar el ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable patient0:53–1:30

El EHH suele presentarse como inestable, por lo que hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
A continuación, obtenga acceso i.v. y administre un bolo de 1 litro de líquido i.v.
isotónico. A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsioximetría) y, si es necesario, proporciónele oxígeno suplementarioUna vez que estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Focused H&P1:30–2:15

Su paciente suele referir poliuria, polidipsia, debilidad, letargo o incluso convulsiones. Suelen asociarse a una enfermedad o infección precipitante reciente.
Además, puede haber antecedentes conocidos de diabetes con control glucémico inadecuado o interrupción reciente del tratamiento.
Por otro lado, un examen físico puede revelar signos de deshidratación grave, como sequedad de las mucosas, taquicardia e hipotensión.
En casos graves, puede incluso notar somnolencia y déficits neurológicos focales, como alteraciones visuales. Basándose en estos hallazgos, sospeche EHH y pida análisis de laboratorio, incluidos una GA o GV, una osmolalidad sérica, un PMC y un análisis de orina.

Suspect HHS2:15–3:52

A continuación, revise los resultados de laboratorio y evalúe los criterios diagnósticos del EHH, que incluyen glucemia superior a 600 mg/dL (33,3 mmol/L); osmolalidad sérica superior a 320 mOsm/kg (320 mmol/kg); ausencia de acidosis metabólica; y cetonuria mínima o inexistente.
Si no se cumplen los criterios diagnósticos para el EHH, debe considerar diagnósticos alternativos. Por otro lado, si los resultados de laboratorio muestran que se cumplen los criterios del EHH, se puede diagnosticar el EHH e iniciar el tratamiento con insulina.
Información clínica: El EHH puede presentar signos y síntomas similares a los de la cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo, a diferencia del EHH, en la CAD la característica distintiva es una cetoacidosis, con un pH inferior a 7,3 y un bicarbonato sérico inferior a 15.
Además, la glucosa sérica en la CAD suele ser inferior a 600 mg/dL (33,3 mmol/L). Otra enfermedad que puede disfrazarse de EHH es la diabetes insípida.
Los individuos con diabetes insípida también pueden presentar sed extrema, poliuria, letargo y aumento de la osmolalidad sérica, pero, a diferencia del EHH, la hiperglucemia no es una característica de esta afección.Bien, ahora que hemos diagnosticado el EHH, centrémonos en el tratamiento.

Management3:52–6:35

Se empieza con la reposición inmediata con líquidos i.v., así como un bolo de insulina i.v., dosificado a 0,1 unidades por kilogramo, seguido de una infusión constante de insulina i.v.
a 0,1 unidades por kilogramo y hora. Al mismo tiempo, preste atención al nivel de potasio sérico, porque la insulina y la reposición de líquidos pueden reducir los niveles de potasio sérico.
Si el potasio sérico está por encima del intervalo de referencia, no es necesaria la reposición de potasio. Por otro lado, si el potasio sérico está por debajo del intervalo de referencia o incluso dentro de él, añada potasio a los líquidos intravenosos.
De hecho, si el potasio está por debajo del intervalo de referencia, es necesario reponer el potasio incluso antes de empezar a administrar insulina.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: En cuanto se administra insulina, ésta desplaza el potasio de la sangre directamente a las células, disminuyendo peligrosamente sus niveles en sangre.
Así que un nivel de potasio moderadamente menor de 3 podría alcanzar rápidamente un nivel letal de 2,5 si se inicia el goteo de insulina antes de reponer adecuadamente el potasio.
Información clínica: Ordene un PMC cada 2 a 4 horas para identificar el desequilibrio electrolítico, mantener la infusión de insulina si el potasio es bajo, e iniciar la reposición según corresponda.
Una vez hecho esto, evalúe el nivel de sodio corregido, ya que esto guiará su elección de la terapia de rehidratación con líquidos i.v.
Esto es importante porque la glucosa elevada aumenta la osmolalidad sérica, haciendo que el agua se desplace del espacio intracelular al extracelular, disminuyendo artificialmente el sodio sérico.
El sodio corregido es igual al sodio sérico medido, más 1,6 veces la concentración de glucosa menos 100, dividido por 100.
Información clínica para recordar: Una vez que haya calculado el nivel de sodio sérico corregido, también puede determinar la osmolalidad sérica efectiva multiplicando la concentración de sodio corregida por 2; a continuación, añada la concentración de glucosa dividida por 18.
Siga la osmolalidad sérica efectiva cada 2 a 4 horas, para asegurarse de que está volviendo constantemente al rango normal.Si el sodio corregido está por debajo del rango de referencia, inicie una infusión de solución salina normal al 0,9%, pero si el sodio corregido está dentro o por encima del rango de referencia, inicie una infusión de solución salina medio normal.
Ahora que ha terminado con el tratamiento inicial, su siguiente paso es evaluar la glucemia de su paciente al cabo de una hora.

Insulin titration6:35–8:16

Si la glucemia disminuye en más de 50 a 70 miligramos por decilitro por hora, su paciente está teniendo una respuesta adecuada, así que continúe con la infusión de insulina al ritmo actual.
Por otro lado, si disminuye en menos de 50 a 70 miligramos por decilitro por hora, el paciente está teniendo una respuesta inadecuada, por lo que debe administrarse otro bolo de insulina intravenosa y reanudar la infusión de insulina al ritmo anterior.A continuación, reevalúe la glucemia cada hora.
Si la glucemia es superior a 300 mg/dL (16,6 mmol/L), continúe con la infusión de insulina y ajuste la dosis si es necesario.
Siga controlando la glucemia cada hora hasta que descienda por debajo de 300 mg/dL (16,6 mmol/L). Dato de alto rendimiento: Las fluctuaciones rápidas de la osmolalidad sérica pueden provocar edema cerebral.
Por lo tanto, se debe ser muy cauteloso con la administración de líquidos al tratar la hiperglucemia y las anomalías electrolíticas en el EHH.
Aunque la reducción de los niveles séricos de glucosa es el pilar del tratamiento del EHH, lo ideal es que se lleve a cabo gradualmente, ya que las fluctuaciones rápidas de la osmolalidad sérica pueden provocar edema cerebral, una complicación poco frecuente pero potencialmente mortal del EHH.
Esté atento a los signos y síntomas de edema cerebral, como dolor de cabeza, disminución de la consciencia, convulsiones, hipertensión y bradicardia.
Si se sospecha, los tratamientos recomendados incluyen manitol intravenoso y ventilación mecánica.Una vez que la glucemia descienda por debajo de 300 mg/dL (16,6 mmol/L), disminuya la velocidad de infusión de insulina intravenosa y añada un 5% de glucosa a los líquidos intravenosos para prevenir la hipoglucemia.

IV to subcutaneous insulin8:16–9:18

A continuación, administre una dosis subcutánea de insulina de acción rápida junto con una comida. Asegúrese de interrumpir la infusión de insulina i.v.
entre 1 y 2 horas después de la administración de insulina subcutánea. Tras la transición a la insulina subcutánea, siga controlando la glucemia cada hora, con el objetivo de mantener la glucemia entre 200 y 300, al tiempo que se asegura de que su paciente tolera la ingesta oral.
El EHH se considera resuelto una vez que el paciente tiene una osmolalidad sérica normal y ha alcanzado el estado mental basal.
Por último, asegúrese de tratar cualquier factor precipitante, como una infección, una enfermedad o un tratamiento inadecuado de la diabetes, y no olvide proporcionar educación diabetológica si su paciente aún no la ha recibido.Resumen rápido: si sospecha EHH, evalúe los criterios para confirmar el diagnóstico.

Review9:18–10:27

Una vez diagnosticado, inicie el tratamiento con insulina, pero no olvide comprobar los niveles de potasio y sodio, y corregir cualquier anomalía electrolítica.
A continuación, evalúe la glucemia al cabo de una hora y, si disminuye entre 50 y 70 mg/dL (2,8 y 3,9 mmol/L) cada hora, continúe con la velocidad de infusión de insulina actual.
No obstante, si se reduce menos de 50 y 70 mg/dL (2,8 y 3,9 mmol/L), administre otro bolo de insulina i.v. y continúe con la velocidad de infusión de insulina anterior.
Siga evaluando la glucemia cada hora y, si los valores siguen siendo superiores a 300 mg/dL (16,6 mmol/L), continúe con la infusión de insulina y ajuste la dosis según sea necesario.
Una vez que la glucemia descienda por debajo de 300 mg/dL (16,6 mmol/L), disminuya la velocidad de infusión de insulina intravenosa, añada dextrosa al 5% a los líquidos intravenosos y cambie a insulina subcutánea.
Por último, siga controlando la glucemia cada hora, controle cualquier factor precipitante y proporcione educación diabetológica.