Rotura de membranas antes del parto: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:37

La rotura prematura de membranas o RPM es la rotura espontánea de membranas que se produce antes del inicio del parto. La RPM a término se produce cuando las membranas se rompen a las 37 semanas de gestación o más tarde, mientras que la RPM pretérmino o RPMP se produce antes de las 37 semanas.
La rotura de membranas antes del parto a término puede deberse a un debilitamiento fisiológico normal de las membranas, mientras que la RPM pretérmino puede tener diversas causas patológicas, como infecciones intraamnióticas.
El tratamiento de la RPM se basa en la edad gestacional y en el estado materno y fetal. Su primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta con una preocupación principal que sugiere PROM es evaluar su CABCDE y realizar una encuesta obstétrica primaria para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient0:37–3:10

Si la paciente está inestable, debe controlar inmediatamente cualquier hemorragia. Tenga siempre en cuenta que las pacientes con RPM tienen un mayor riesgo de desprendimiento prematuro de la placenta, que puede provocar una hemorragia.
Después, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Además, se debe obtener un acceso intravenoso; determinar el tipo y pruebas cruzadas si se necesita concentrado de glóbulos rojos; monitorizar continuamente las constantes vitales maternas; y considerar la intubación cuando proceda.
A continuación, monitorice la frecuencia cardiaca fetal y realice el reconocimiento obstétrico primario. Realice un examen con espéculo estéril para comprobar visualmente la dilatación cervical y evaluar si hay rotura de membranas o RdM.
Entre los indicios de rotura de membranas se incluyen la visualización de líquido amniótico procedente del cuello uterino; la acumulación de líquido amniótico en la vagina; o la arborización del líquido en el examen microscópico.
Otra prueba rápida que puede hacer es una prueba de pH. El líquido amniótico es más alcalino que el medio vaginal.
Si se ha producido una RPM, el líquido extraído de la vagina volverá el papel de nitrazina, o las tiras de pH, de un color azul que indica un pH básico entre 7,1 y 7,3.
Dicho esto, la prueba del pH no es perfecta, y pueden producirse falsos positivos por la presencia de sangre, semen, antisépticos alcalinos o vaginosis bacteriana.
También puede producirse un resultado falso negativo si queda poco líquido amniótico tras la rotura. Información clínica: Para comprobar si hay arborización, utilice un hisopo estéril para obtener una muestra de líquido de la vagina.
A continuación, úntelo en un portaobjetos de microscopio, déjelo secar y examínelo al microscopio; si ve cristales parecidos a helechos o copos de nieve, la prueba de los helechos es positiva.
Una vez realizados estos importantes pasos, realice un examen físico para evaluar si existen afecciones fetales potencialmente mortales.
El principal ejemplo es el prolapso del cordón umbilical, que puede producirse con la rotura de membranas cuando la parte que presenta el feto no está bien engranada con el cuello uterino.
En este caso, el trazado cardiaco fetal muestra bradicardia, definida como una frecuencia cardiaca inferior a 110. En el examen, verá un cordón umbilical que pasa a través del cuello uterino hacia la vagina o a través del cuello uterino.
Si ve esto, introduzca inmediatamente la mano en la vagina para elevar la parte del feto que se presenta y separarla del cordón umbilical, y diríjase al quirófano para un parto por cesárea urgente.

Stable Patients3:10–5:10

Pasemos a las pacientes estables. Su primer paso aquí es obtener un historial y un examen físico dirigidos.
Las pacientes suelen referir pérdidas o un chorro repentino de líquido vaginal. La anamnesis también puede revelar contracciones intermitentes, hemorragia vaginal leve o fiebre.
También puede evaluar los factores de riesgo que pueden predisponer a una paciente a la RPM, como antecedentes de RPM prematura en un embarazo anterior, IMC bajo, nivel socioeconómico bajo y consumo de cigarrillos o drogas ilícitas.
En un examen con espéculo estéril, puede observar un cuello uterino corto o una dilatación cervical. Busque signos que confirmen la rotura de membranas, como la visualización de líquido amniótico procedente del cuello uterino, la acumulación de líquido en la vagina, la presencia de arborización en el examen microscópico o un pH básico del flujo vaginal entre 7,1 y 7,3.
Si observa estos hallazgos, diagnostique RPM. A continuación, inicie la evaluación de la paciente hospitalizada y evalúe si hay infección intraamniótica obteniendo una temperatura materna, un trazado cardiaco fetal y un hemograma.
Se sospecha una infección intraamniótica en caso de una temperatura materna única de al menos 39 grados centígrados, O si hay una temperatura entre 38,0 y 38,9 grados centígrados y al menos una de las siguientes situaciones: taquicardia fetal, es decir, una frecuencia cardiaca fetal superior a 160; leucocitosis materna, con un recuento de glóbulos blancos superior a células/μL (15 × 10 9 células/L); o presencia de líquido purulento procedente del orificio cervical.
Si la paciente cumple alguno de estos criterios, sospeche una infección intraamniótica, iniciar antibióticos i.v. de amplio espectro y proceda al parto.
Si la paciente no presenta signos o síntomas de infección intraamniótica, evalúe su edad gestacional para determinar el tratamiento de la RPM.

EGA less than 23 weeks (previable)5:10–6:45

Hablemos de las pacientes de menos de 23 semanas de gestación con RPM, en las que el feto se considera previable. El tratamiento principal en este caso es la conducta expectante ambulatoria y el reposo pélvico.
Puede ofrecer seguimiento ambulatorio con vigilancia estrecha en pacientes clínicamente estables hasta la viabilidad. Asegúrese de que su paciente compruebe su temperatura y llame si tiene algún signo de infección, trabajo de parto o hemorragia.
Aconseje a la paciente sobre los resultados neonatales realistas, así como sobre los riesgos del tratamiento expectante, incluida la infección intraamniótica, la endometritis, el desprendimiento de placenta, la sepsis, la transfusión, la hemorragia y el reingreso.
Puede considerar un ciclo de 7 días de antibióticos de latencia después de las 20 semanas de gestación, que ha demostrado prolongar el embarazo, disminuir las infecciones maternas y neonatales y disminuir la morbilidad neonatal.
Además, considere un único ciclo de corticosteroides para promover la madurez pulmonar fetal si su paciente tiene más de 22 semanas de gestación y planea una reanimación neonatal.
Una vez viable, se recomienda la monitorización hospitalaria para detectar infecciones, desprendimientos, compresión del cordón, evaluación fetal y evidencia de trabajo de parto.
Alternativamente, puede ofrecer el parto del feto o la interrupción del embarazo, ya sea de forma electiva debido al mayor riesgo de resultados neonatales adversos o por indicaciones como infección o hemorragia.
Puede realizarse mediante inducción del parto o con dilatación y evacuación. Hablemos de si la paciente tiene entre 23 semanas y 23 semanas y 6 días de gestación, cuando el feto se considera periviable.

EGA 23 0/7 - 23 6/7 (periviable)6:45–7:42

Una vez más, considere el tratamiento ambulatorio expectante en pacientes estables hasta el momento de la viabilidad. Además, pida a su paciente que vigile los signos de infección, parto o hemorragia y aconséjele sobre los riesgos asociados a la conducta expectante.
Como antes, puede ofrecer un ciclo de 7 días de antibióticos de latencia, así como un único ciclo de corticosteroides para la madurez pulmonar fetal; y añada sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal.
Si se desconoce el estado de EGB, recoja un hisopo vaginal-rectal para cultivo y considere iniciar la profilaxis de EGB si el parto es inminente.
El parto está indicado si la paciente presenta infección, prolapso del cordón umbilical, desprendimiento de la placenta o indicios de trabajo de parto.

EGA 24 0/7 - 33 6/7 (preterm)7:42–8:43

Hablemos de una paciente que tiene entre 24 y 33 semanas y 6 días de gestación, que se consideran prematuros. En estas pacientes, se recomienda el tratamiento hospitalario expectante.
Administre un ciclo de 7 días de antibióticos de latencia, así como un ciclo único de corticosteroides para la madurez pulmonar fetal; y añadir sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal si la paciente está de menos de 32 semanas.
Recoja un cultivo de EGB si el estado es desconocido, y considere la profilaxis de EGB si el parto es inminente. Por último, el parto está indicado si la paciente presenta infección, prolapso del cordón umbilical, desprendimiento de la placenta, trabajo de parto o estado fetal no tranquilizador.
Información clínica: Tenga a mano un ecógrafo, ya que los fetos prematuros con RPM tienden a cambiar de presentación con frecuencia.
Si está indicado el parto, vuelva a obtener la ecografía de la paciente para confirmar la presentación fetal y determinar la vía de partoBien, cuando se trata de pacientes que tienen entre 34 y 36 semanas y 6 días de gestación, se consideran prematuros tardíos.

EGA 34 0/7 - 36 6/7 (late preterm)8:43–9:39

En este punto, es necesaria una conversación sobre los riesgos y beneficios de la conducta expectante frente al parto inmediato.
Los riesgos del tratamiento expectante incluyen la infección intraamniótica y la hemorragia materna frente al beneficio de la disminución de la morbilidad neonatal.
En el lado opuesto, los riesgos del parto inmediato incluyen mayores tasas de dificultad respiratoria neonatal, ventilación mecánica y estancias más prolongadas en la UCIN.
Cualquiera de las dos opciones es razonable, y puede tomarse una decisión tras el asesoramiento, aunque el tratamiento expectante no debe prolongarse más allá de las 37 semanas.
Considere un único ciclo de corticosteroides a menos que haya corioamnionitis, evalúe la profilaxis del EGB y vigile las indicaciones para el parto.

EGA 37 weeks or less 0/7 (term)9:39–10:02

Terminemos con las pacientes de al menos 37 semanas, es decir, a término. En primer lugar, administre profilaxis contra el EGB según esté indicado.
En ese caso, se prefiere la inducción del parto, aunque se puede considerar un periodo corto de conducta expectante en pacientes con un estado fetal tranquilizador que tengan un EGB negativo o un EGB desconocido sin factores de riesgo adicionales.

Review10:02–10:45

Resumen rápido: la rotura prematura de membranas o RPM se produce cuando las membranas se rompen espontáneamente antes del inicio del parto.
En todas las pacientes, evalúe si hay infección intraamniótica y, si la hay, administre antibióticos intravenosos y realice el parto.
En las que no presentan infección, el tratamiento de la RPM depende de la edad gestacional. Antes de las 34 semanas, las pacientes necesitan un tratamiento expectante, que puede incluir un ciclo de 7 días de antibióticos de latencia, corticosteroides y sulfato de magnesio.
Para las pacientes de 34 semanas o más, debe discutirse el parto frente a la conducta expectante. Por último, después de alcanzar las 37 semanas, se prefiere la inducción del parto.