Peritonitis bacteriana espontánea: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:31

La peritonitis bacteriana espontánea se refiere a una infección bacteriana del líquido ascítico sin una fuente identificable.
Suele afectar a personas con cirrosis hepática y se cree que se debe a una migración bacteriana desde el intestino. Basándose en los resultados del cultivo del líquido ascítico, puede diferenciar la peritonitis bacteriana espontánea de la peritonitis bacteriana secundaria, que se asocia a una fuente identificable de infecciónCuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere una peritonitis bacteriana espontánea, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable0:31–1:31

Si es inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, lo que significa que puede tener que intubar al paciente.
A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la pulsioximetría.
Por último, proporcione óxigeno suplementario si es necesario.Información clínica: Como cualquier otra infección, los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea pueden evolucionar a un shock séptico.
En ese caso, los antibióticos de amplio espectro con carbapenems son esenciales, y recuerda buscar también otras posibles fuentes de infección.
En pacientes estables, una cefalosporina de tercera generación es adecuada.Volvamos a la evaluación ABCDE y centrémonos en los pacientes estables.

Focused H&P1:31–2:36

En este caso, obtenga un historial y un examen físico dirigidos. Además, pide análisis como hemograma, PMC y albúmina sérica.
Por último, no olvide pedir una ecografía abdominal. Es probable que su paciente refiera síntomas sistémicos, como fiebre y escalofríos, así como dolor abdominal y distensión abdominal progresiva, además de rigidez.
También puede haber antecedentes de cirrosis, con o sin episodios previos de ascitis. La exploración física revelará una leve sensibilidad abdominal y signos de ascitis, como flancos abultados, una onda de líquido palpable y matidez cambiante.
En algunos casos, también puede notar que se pone en guardia. Por último, las pruebas de laboratorio suelen mostrar niveles bajos de albúmina sérica y la ecografía muestra líquido libre en la cavidad peritoneal.
Con estos hallazgos, debería sospechar una peritonitis.A continuación, realice una paracentesis diagnóstica y envíe el líquido ascítico para su análisis y cultivo.

Diagnostic Paracentesis 2:36–3:33

Una vez que se disponga de los resultados del análisis del líquido ascítico, calcule el gradiente sérico-albúmina ascítico, o SAAG para abreviar.
Para ello, reste el valor de albúmina del líquido ascítico del valor de albúmina sérica. Ahora bien, si el SAAG es inferior a 1,1 gramos por decilitro y el recuento de polimorfonucleares en líquido ascítico, o PMN, es inferior a 250 células por milímetro cúbico, debe plantearse un diagnóstico alternativo.Información clínica: Al calcular los PMN, debe corregirse en función de los GR presentes en la muestra de líquido ascítico.
De hecho, se resta 1 PMN del recuento absoluto de PMN por cada 250 eritrocitos/mm3.Volvamos al SAAG. Un SAAG de 1,1 o mayor es indicativo de hipertensión portal.

SAAG ≥ 1.13:33–4:52

Por lo tanto, si observa este hallazgo y el recuento de polimorfonucleares en líquido ascítico es superior a 250 células por milímetro cúbico, sospeche una peritonitis bacteriana.
A continuación, inicie antibióticos empíricos que cubran los organismos gramnegativos y anaerobios. Por ejemplo, puede empezar con una cefalosporina de tercera generación, como la cefotaxima o la ceftriaxona.Información clínica para recordar: Aunque no es necesario para el diagnóstico de la peritonitis bacteriana espontánea, el control de los niveles de LDH, glucosa y proteínas totales puede aportar información valiosa mientras se esperan los resultados del cultivo.
Por ejemplo, un nivel de LDH mayor que el límite superior de la normalidad, un nivel de glucosa inferior a 50 mg/dL (2,77 mmol/L) y una proteína total superior a 1 g/dL (10 g/L) pueden apuntar a una peritonitis bacteriana secundaria como diagnóstico más probable.
Por otro lado, una LDH normal o ligeramente elevada, un nivel de glucosa superior a 50 mg/dL (2,77 mmol/L) y una proteína total inferior a 1 g/dL (10 g/L) apuntan hacia una peritonitis bacteriana espontánea.Ahora evaluemos los resultados del cultivo del líquido ascítico.
Si los resultados revelan un cultivo monomicrobiano positivo, diagnostique peritonitis bacteriana espontánea y adapte los antibióticos en función de los resultados del cultivo.

Positive Monomicrobial Culture4:52–6:32

Las bacterias más frecuentemente implicadas son gramnegativas, como Escherichia coli y Klebsiella. Una vez adaptados los antibióticos, debe comenzar el tratamiento de la cirrosis.
En primer lugar, hay que tratar las causas subyacentes, que pueden ser una hepatopatía alcohólica o infecciones víricas crónicas, como la hepatitis B o C.
A continuación, hay que aconsejar al paciente sobre cambios en su estilo de vida, como evitar el alcohol y los medicamentos hepatotóxicos, como el paracetamol.
Puede informarles de que los pacientes con cirrosis pueden tomar hasta 2 gramos de paracetamol al día para aliviar el dolor.
Si procede, ofrezca vacunas contra la hepatitis A y B y realice pruebas de detección de varices esofágicas. En casos graves, consulte a su equipo de cirugía para un trasplante de hígado.Información clínica: Los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea, especialmente los que tienen un nivel bajo de albúmina sérica y de volumen sanguíneo arterial efectivo, corren un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda, que es una de las principales causas de muerte.
Para hacer frente a este riesgo, podría ser necesario administrar albúmina al 25% mediante infusión intravenosa en las 6 horas siguientes a la sospecha diagnóstica.
De esta manera va a mejorar el volumen intravascular y posteriormente la perfusión renal. Una vez que se ha desarrollado la insuficiencia renal, puede utilizarse el tratamiento con una combinación de octreotida y midodrina.Ahora, volvamos una última vez y evaluemos los resultados del cultivo del líquido ascítico.

Positive Polymicrobial Culture6:32–7:55

Si los resultados del cultivo son positivos para una infección polimicrobiana, diagnostique peritonitis bacteriana secundaria.
En la mayoría de los casos, la peritonitis bacteriana secundaria se produce por perforación intestinal, apendicitis, colecistitis, absceso hepático o intestino necrótico, por lo que debe consultar inmediatamente a su equipo quirúrgico.
Una vez abordada la causa subyacente de la infección, proceda al tratamiento de la cirrosis. De nuevo, los casos graves requerirán una evaluación para un posible trasplante de hígado.Información clínica: Ocasionalmente, los cultivos pueden ser negativos a pesar de tener PMN ascíticos elevados.
Esta afección se denomina ascitis neutrocítica con cultivo negativo o, abreviado, CNNA. Para diagnosticar la CNNA, deben cumplirse unos criterios específicos.
Su paciente debe tener un cultivo ascítico negativo, un recuento de PMN en líquido ascítico superior a 500 células por milímetro cúbico, ausencia de una fuente intraabdominal de infección, ningún tratamiento antibiótico en los últimos 30 días y falta de evidencia de pancreatitis.
El tratamiento es el mismo que el de la peritonitis bacteriana, con antibióticos empíricos y tratamiento de la cirrosis.Como breve resumen...
La peritonitis bacteriana espontánea es una infección bacteriana del líquido ascítico sin una fuente identificable, que se produce en el contexto de una cirrosis hepática.

Review7:55–8:54

Si sospecha una peritonitis bacteriana espontánea, realice una paracentesis diagnóstica y envíe el líquido ascítico para su análisis y cultivo.
Si el SAAG es de 1,1 g/dL (11 g/L) o superior, y el recuento de polimorfonucleares en líquido ascítico es superior a 250 células por milímetro cúbico, sospeche peritonitis bacteriana e inicie antibióticos empíricos.
A continuación, evalúe los resultados del cultivo del líquido ascítico. Si revelan una infección monobacteriana, diagnostique peritonitis bacteriana espontánea y adapte los antibióticos.
Si el cultivo es positivo y polimicrobiano, diagnostique peritonitis bacteriana secundaria y consulte al equipo quirúrgico.
Todos los pacientes con infecciones ascíticas requieren tratamiento de la cirrosis y, en casos graves, trasplante de hígado.
Peritonitis bacteriana espontánea: ciencias clínicas | Osmosis