Tromboembolia venosa en el embarazo: ciencias clínicas

El tromboembolismo venoso (TEV) se produce cuando se forman coágulos en el sistema venoso, lo que provoca complicaciones como la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). Aunque las pacientes corren un mayor riesgo de TEV ya en el primer trimestre, su mayor riesgo se produce en las primeras 1 ó 2 semanas posparto.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere tromboembolismo venoso en el embarazo, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Someta a la paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno. No olvide que tienes dos pacientes, así que asegúrese de evaluar la frecuencia cardiaca fetal y, dependiendo de la edad gestacional, considere también la monitorización fetal continua. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de las pacientes estables. En este caso, empiece por obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Durante el embarazo, la mayoría de los casos de TEV están causados por TVP y, a diferencia de las pacientes no embarazadas, el trombo tiende a ser más proximal, normalmente en la vena ilíaca y las venas iliofemorales, y se produce con más frecuencia en la extremidad inferior izquierda en comparación con la derecha. Estos pacientes suelen presentar dolor e inflamación unilateral de las extremidades.

La historia también puede revelar algunos factores de riesgo de TVP, siendo el más importante los antecedentes personales de trombosis. Otros son la cesárea, la obesidad, la hipertensión, la preeclampsia o la eclampsia, y la trombofilia adquirida o hereditaria.

El hallazgo más fiable de la exploración física es una diferencia en las medidas del perímetro de la pantorrilla de al menos 2 centímetros. También puede palpar la vena trombótica, que puede estar eritematosa, caliente y sensible. Por lo general, los análisis no son necesarios para el diagnóstico.

Información clínica: Aunque el análisis del dímero D sérico es útil para descartar la TVP en pacientes no embarazadas, esta prueba no es fiable durante el embarazo y el posparto, ya que los valores fisiológicos suelen estar elevados.

Ahora, si su paciente tiene estos hallazgos en la historia y el examen, obtenga una ecografía con de compresión de la extremidad inferior. Si eso demuestra mala compresibilidad de una vena proximal de la extremidad inferior, su diagnóstico es TVP. El tratamiento comienza con anticoagulación terapéutica con heparina de bajo peso molecular, como la enoxaparina.

Si su paciente nunca se ha sometido a una prueba de trombofilia, considere el mejor intervalo de tiempo para realizarla. Mientras que algunas pruebas genéticas moleculares pueden realizarse en cualquier momento, otras pruebas no moleculares, como las de deficiencias de proteína C y proteína S, deben realizarse al menos 3 meses después del parto. Idealmente, el mejor momento para realizar las pruebas de trombofilia es cuando la paciente no está embarazada ni en período de lactancia, y no tome anticoagulantes ni anticonceptivos hormonales.

Si el estado materno y fetal son tranquilizadores, planifique un parto vaginal a las 39 semanas a menos que esté contraindicado. Una vez que la paciente haya dado a luz, reanude la anticoagulación si estaba suspendida. Por lo general, querrá continuar con la anticoagulación durante al menos 3 meses, lo que incluye las 6 semanas posteriores al parto. La duración real de la anticoagulación varía en función de los antecedentes de la paciente. Para las que necesiten anticoagulación durante más de 6 semanas después del parto, considere la posibilidad de pasar a un tratamiento oral con warfarina.

Datos de alto rendimiento: La warfarina, un antagonista de la vitamina K, se utiliza a menudo para la anticoagulación a largo plazo fuera del embarazo. Rara vez se utiliza durante el embarazo, excepto en aquellas personas con un alto riesgo trombótico, como las que tienen una válvula cardiaca mecánica. Esto se debe a que puede causar embriopatía por warfarina en el primer trimestre y puede provocar una hemorragia fetal importante más adelante en el embarazo si el parto se produce de forma inesperada.

Así pues, si su paciente necesita warfarina, debe sustituirla por heparina no fraccionada en el primer trimestre y alrededor del momento del parto. Por otro lado, la warfarina es compatible con la lactancia, ya que no se acumula en la leche materna y no provoca un efecto anticoagulante en el recién nacido. Por lo tanto, las pacientes lactantes que requieren anticoagulación a largo plazo pueden pasar a warfarina después del parto.