Tromboembolia venosa en el embarazo: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:26

El tromboembolismo venoso (TEV) se produce cuando se forman coágulos en el sistema venoso, lo que provoca complicaciones como la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP).
Aunque las pacientes corren un mayor riesgo de TEV ya en el primer trimestre, su mayor riesgo se produce en las primeras 1 ó 2 semanas posparto.
Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere tromboembolismo venoso en el embarazo, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient0:26–1:05

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Someta a la paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno.
No olvide que tienes dos pacientes, así que asegúrese de evaluar la frecuencia cardiaca fetal y, dependiendo de la edad gestacional, considere también la monitorización fetal continua.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de las pacientes estables.

Stable patient/DVT1:05–5:33

En este caso, empiece por obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Durante el embarazo, la mayoría de los casos de TEV están causados por TVP y, a diferencia de las pacientes no embarazadas, el trombo tiende a ser más proximal, normalmente en la vena ilíaca y las venas iliofemorales, y se produce con más frecuencia en la extremidad inferior izquierda en comparación con la derecha.
Estos pacientes suelen presentar dolor e inflamación unilateral de las extremidades. La historia también puede revelar algunos factores de riesgo de TVP, siendo el más importante los antecedentes personales de trombosis.
Otros son la cesárea, la obesidad, la hipertensión, la preeclampsia o la eclampsia, y la trombofilia adquirida o hereditaria.
El hallazgo más fiable de la exploración física es una diferencia en las medidas del perímetro de la pantorrilla de al menos 2 centímetros.
También puede palpar la vena trombótica, que puede estar eritematosa, caliente y sensible. Por lo general, los análisis no son necesarios para el diagnóstico.
Información clínica: Aunque el análisis del dímero D sérico es útil para descartar la TVP en pacientes no embarazadas, esta prueba no es fiable durante el embarazo y el posparto, ya que los valores fisiológicos suelen estar elevados.
Ahora, si su paciente tiene estos hallazgos en la historia y el examen, obtenga una ecografía con de compresión de la extremidad inferior.
Si eso demuestra mala compresibilidad de una vena proximal de la extremidad inferior, su diagnóstico es TVP. El tratamiento comienza con anticoagulación terapéutica con heparina de bajo peso molecular, como la enoxaparina.
Si su paciente nunca se ha sometido a una prueba de trombofilia, considere el mejor intervalo de tiempo para realizarla.
Mientras que algunas pruebas genéticas moleculares pueden realizarse en cualquier momento, otras pruebas no moleculares, como las de deficiencias de proteína C y proteína S, deben realizarse al menos 3 meses después del parto.
Idealmente, el mejor momento para realizar las pruebas de trombofilia es cuando la paciente no está embarazada ni en período de lactancia, y no tome anticoagulantes ni anticonceptivos hormonales.
Si el estado materno y fetal son tranquilizadores, planifique un parto vaginal a las 39 semanas a menos que esté contraindicado.
Una vez que la paciente haya dado a luz, reanude la anticoagulación si estaba suspendida. Por lo general, querrá continuar con la anticoagulación durante al menos 3 meses, lo que incluye las 6 semanas posteriores al parto.
La duración real de la anticoagulación varía en función de los antecedentes de la paciente. Para las que necesiten anticoagulación durante más de 6 semanas después del parto, considere la posibilidad de pasar a un tratamiento oral con warfarina.
Datos de alto rendimiento: La warfarina, un antagonista de la vitamina K, se utiliza a menudo para la anticoagulación a largo plazo fuera del embarazo.
Rara vez se utiliza durante el embarazo, excepto en aquellas personas con un alto riesgo trombótico, como las que tienen una válvula cardiaca mecánica.
Esto se debe a que puede causar embriopatía por warfarina en el primer trimestre y puede provocar una hemorragia fetal importante más adelante en el embarazo si el parto se produce de forma inesperada.
Así pues, si su paciente necesita warfarina, debe sustituirla por heparina no fraccionada en el primer trimestre y alrededor del momento del parto.
Por otro lado, la warfarina es compatible con la lactancia, ya que no se acumula en la leche materna y no provoca un efecto anticoagulante en el recién nacido.
Por lo tanto, las pacientes lactantes que requieren anticoagulación a largo plazo pueden pasar a warfarina después del parto.
Además, los inhibidores orales directos de la trombina, como el dabigatrán, y los inhibidores del factor Xa, como el rivaroxabán, deben evitarse durante el embarazo y la lactancia porque no hay datos suficientes para garantizar la seguridad materna o fetal, y se desconocen sus efectos en el neonato alimentado al pecho.
Información clínica: La vida media más corta de la heparina no fraccionada hace que sea una buena opción para la transición en la preparación para el trabajo de parto y el parto, para permitir a su paciente la opción de recibir anestesia neuraxial.

PE5:33–9:44

Dependiendo del tipo y la dosis de medicación utilizada, la anticoagulación debe mantenerse entre 12 y 24 horas antes de que el paciente reciba la anestesia neuraxial.
Muy bien, ahora que hemos hablado de la TVP en el embarazo, vamos a hablar de una forma menos frecuente pero más grave de TEV llamada embolia pulmonar.
Estas pacientes suelen presentar disnea de inicio súbito y pueden tener dolor torácico pleurítico, palpitaciones y hemoptisis.
De forma similar a la TVP, pueden experimentar dolor e hinchazón unilateral de las extremidades y presentar factores de riesgo como antecedentes personales de trombosis; cesárea; obesidad; preeclampsia o eclampsia; o una trombofilia adquirida o hereditaria.
En la exploración física, pueden presentar signos vitales anormales, como taquicardia, taquipnea, hipoxia o hipotensión.
La auscultación torácica puede revelar estertores o incluso ausencia de ruidos respiratorios. De nuevo, podría encontrar signos de TVP, incluida una circunferencia diferencial de la pantorrilla de 2 centímetros o más; así como una vena trombótica palpable con eritema focal, sensibilidad y calor en las extremidades inferiores.
Si observa estos hallazgos, obtenga una ecografía de compresión de las extremidades inferiores. Ahora, si hay mala compresibilidad de una vena proximal en la ecografía, se puede omitir la imagen de tórax y tratarlos como si tuvieran una TVP con una presunta embolia pulmonar.
Hablemos de los diferentes hallazgos ecográficos. Si no hay evidencia de trombosis venosa en la ecografía, debe hacerse una radiografía de tórax para buscar signos de enfermedad pulmonar.
Por lo tanto, si la radiografía de tórax resulta normal, realice una gammagrafía de ventilación-perfusión, también conocida como gammagrafía V/Q.
Si también es normal, considere un diagnóstico alternativo. Sin embargo, si la gammagrafía V/Q demuestra una alta probabilidad de trombo, entonces su diagnóstico es embolia pulmonar.
Información clínica: Si la gammagrafía V/Q devuelve un resultado de prioridad baja o media o es técnicamente inadecuada, proceda con una angiografía pulmonar por TC o una APTC para el diagnóstico definitivo.
Aunque no existen pruebas que determinen la superioridad de la gammagrafía V/Q o de la APTC, muchos centros están utilizando la APTC como prueba inicial de elección para evaluar la embolia pulmonar en el embarazo.
Volvamos a la radiografía de tórax. Si se observan indicios de enfermedad pulmonar, el siguiente paso es la APTC.
Si es normal, considere un diagnóstico alternativo. Sin embargo, si la ACTP demuestra un coágulo, entonces su diagnóstico es embolia pulmonar.
Información clínica: Tanto la gammagrafía V/Q como la ACTP se asocian a una exposición fetal a la radiación relativamente baja, y ambas son opciones razonables para descartar la PE en el embarazo.
La decisión sobre qué prueba realizar no sólo se basa en los resultados de la radiografía de tórax, sino que también depende de los protocolos institucionales, la disponibilidad y experiencia locales y otras consideraciones, como si su paciente tiene alergia al contraste.
El tratamiento de la embolia pulmonar en el embarazo es similar al de la TVP, con algunas consideraciones adicionales. En primer lugar, su paciente puede estar hemodinámicamente inestable, tener un coágulo grande o presentar otras comorbilidades.
En estos casos, considere la hospitalización e inicie la anticoagulación con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.
La decisión sobre qué medicación utilizar depende de si el parto u otros procedimientos son inminentes. El parto del feto debe considerarse en función del estado materno y fetal, así como de las indicaciones obstétricas habituales, como la edad gestacional y otras complicaciones anteparto.
La clave es que tener una embolia pulmonar no es, en sí mismo, una indicación para el parto inmediato, por lo que la conducta expectante es razonable.

Review9:44–10:23

Por último, continúe la anticoagulación de tres a seis meses, dependiendo del escenario clínico, asegurándose de que se incluyen las 6 semanas postparto completas, ya que el riesgo de trombosis sigue siendo elevado en ese tiempo.
Resumen rápido: la tromboembolia venosa en el embarazo se produce cuando se forman coágulos en el sistema venoso, lo que da lugar a complicaciones que incluyen la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.
Además de la anamnesis y la exploración física, puede ser necesario realizar una ecografía de compresión y estudios de imagen torácica, como radiografías, gammagrafía de ventilación-perfusión y angiografía pulmonar por TC.
El tratamiento comienza por asegurar la estabilización materna y fetal, seguida de anticoagulación, normalmente con heparina de bajo peso molecular, durante al menos 3 meses, asegurando que la cobertura incluya las 6 semanas postparto.
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