Abordaje del sangrado en el primer trimestre: ciencias clínicas

La hemorragia del primer trimestre incluye cualquier hemorragia vaginal o uterina que se produzca desde el primer día del último periodo menstrual de la paciente hasta las 13 semanas y 6 días de gestación.

Las pacientes embarazadas que presentan hemorragia vaginal en el primer trimestre requieren una evaluación oportuna para descartar cualquier afección potencialmente mortal.

La causa más preocupante es un embarazo ectópico, ya que puede evolucionar hacia una rotura tubárica y una hemorragia intraperitoneal.

Otras etiologías frecuentes son la patología del tracto genital, la hemorragia de implantación, el aborto espontáneo, el embarazo de localización desconocida y el embarazo molar El primer paso en la evaluación de una paciente con hemorragia en el primer trimestre es realizar una evaluación CABCDE para determinar si está estable o inestable.

Si su paciente está inestable, piense en la ruptura del embarazo ectópico y el aborto incompleto. Independientemente de la causa, el siguiente paso es iniciar un tratamiento agudo.

Estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; considere la intubación si está clínicamente indicada; obtenga un acceso intravenoso y el tipo y pruebas cruzadas para una posible transfusión de concentrado de hematíes; y monitorice continuamente las constantes vitales.

Ahora que las pacientes inestables están cubiertas, hablemos de las estables. En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.

En la historia clínica, determine el primer día del último período menstrual de su paciente, si ya se ha documentado un embarazo intrauterino, o EIU, mediante ecografía, y cualquier fecha estimada de parto asignada previamente.

A continuación, evalúe si la paciente presenta algún factor de riesgo de embarazo ectópico o pérdida del embarazo, como antecedentes de alguno de ellos.

Asimismo, caracterice su hemorragia vaginal, tomando nota del inicio, la frecuencia, la cantidad y el dolor abdominal o pélvico asociado.

Además, pregunte si han expulsado algún coágulo de sangre o tejido grande antes de su evaluación. En la exploración física, evalúe la presencia de sensibilidad abdominal a la palpación o signos peritoneales, como dolor de rebote y de guarda.

A continuación, realice un examen con espéculo para valorar la cantidad y el origen de la hemorragia y evalúe si hay productos de la concepción en la vagina o el cuello uterino.

Compruebe también si hay alguna fuente de sangrado vaginal o cervical. En el examen bimanual, evalúe el tamaño y la sensibilidad uterinos; y compruebe la dilatación del orificio cervical interno.

Por último, examine el tejido que pueda haberse emitido ya y compruebe si puede visualizar un saco gestacional claro o vellosidades placentarias.A continuación, obtenga la analítica, incluidos una hCG cuantitativa, el tipo y anticuerpos, y el estado Rh; así como un hemograma para evaluar la anemia y establecer una hemoglobina de referencia.

Por último, realice una ecografía transvaginal para evaluar la localización y la viabilidad del embarazo, tomando nota de si la actividad cardiaca fetal está presente o ausente.

Si se ve un embarazo intrauterino en la ecografía, concretamente un saco gestacional con un saco vitelino o un embrión, debe evaluar si hay actividad cardiaca fetal.

Cuando hay actividad cardíaca y el examen revela un cuello uterino cerrado sin productos de la concepción visualizados, considere una patología del tracto genital o una amenaza de aborto.

Las lesiones del tracto genital se diagnostican mediante inspección visual e incluyen laceraciones vaginales, vaginitis, cervicitis, pólipos cervicales, fibromas y, raramente, neoplasias.

Así pues, si en un examen con espéculo estéril se observa una fuente clara de hemorragia vaginal o cervical, se trata de patología del tracto genital.

Por el contrario, si no hay lesión vaginal o cervical, se diagnosticará una amenaza de aborto o una hemorragia de implantación.

Una amenaza de aborto puede presentarse con hemorragia en cualquier momento del primer trimestre, mientras que la hemorragia de implantación se caracteriza generalmente por un ligero sangrado o manchado que se produce entre 10 y 14 días después de la fecundación, o alrededor del momento de la ausencia del periodo menstrual.Información clínica: Una causa frecuente de amenaza de aborto es una hemorragia o hematoma subcoriónicos, que se produce cuando el corion se desprende parciyalmente de la pared uterina.

En la ecografía, la hemorragia subcoriónica aparece como una zona hipoecoica en forma de media luna adyacente al saco gestacional en el espacio subcoriónico.

Si hay actividad cardíaca, pero el examen revela un cuello uterino abierto, con hemorragia continua y sin productos de la concepción, se puede diagnosticar un aborto inevitable.Qué hacer si la actividad cardíaca está ausente.

En esta situación, volverá a confiar en los hallazgos de su exploración física para determinar la etiología de la hemorragia.Si el cuello uterino está cerrado y no se visualizan productos de la concepción, consulte la ecografía y evalúe el diámetro medio del saco gestacional o, si hay un embrión, la longitud cráneo-rabadilla.

Si el diámetro medio del saco gestacional es de al menos 25 mm O si la longitud cráneo-rabadilla del embrión es de 7 mm o superior, se diagnosticará un aborto retenido.

Sin embargo, si el diámetro medio del saco gestacional es inferior a 25 mm O si la longitud cráneo-rabadilla es inferior a 7 mm, diagnostique un embarazo de viabilidad incierta.Si el cuello uterino está abierto y se visualizan productos de la concepción en el examen pélvico, su diagnóstico cambia a aborto incompleto.

Centrémonos en las pacientes con hemorragia del primer trimestre en las que la ecografía no muestra embarazo intrauterino ni extrauterino.

Cuando no se puede determinar la localización del embarazo mediante ecografía, el siguiente paso es evaluar si la paciente ha tenido un embarazo intrauterino documentado previamente.

En pacientes con un embarazo intrauterino previamente documentado, que ahora ya no se observa, su diferencial incluye un aborto incompleto o completo.

Si presenta una hemorragia vaginal abundante y continua y calambres abdominales, y si el examen revela un cuello uterino abierto con presencia de tejido gestacional, el diagnóstico es un aborto incompleto.

Esto ocurre cuando se ha expulsado parte del tejido del embarazo, pero no todo.Por otro lado, si la paciente refiere una hemorragia vaginal intensa que ha evolucionado a una hemorragia más leve o se ha resuelto, junto con una mejoría de los calambres abdominales; y si un examen revela un cuello uterino abierto o cerrado sin que se observen productos de la concepción en el examen pélvico o ecográfico, su diagnóstico es un aborto completo.Ahora bien, en el caso de las pacientes en las que no se visualiza ningún embarazo en la ecografía y que tampoco presentan un IUP documentado previamente, el diagnóstico es embarazo de localización desconocida.

Información clínica: Un embarazo de localización desconocida se considera un diagnóstico transitorio y requiere un seguimiento estrecho con ecografías seriadas y mediciones cuantitativas de beta hCG.

Desde el punto de vista clínico, lo que más le preocupa es un embarazo ectópico que aún no se ve en la ecografía Pasemos a los diferentes hallazgos ecográficos.

Si la ecografía no muestra EIU y un saco gestacional con saco vitelino o embrión en el anexo O una masa anexial con una zona hipoecoica separada del ovario, considere un embarazo ectópico.

Ahora bien, su paciente puede referir antecedentes de infección de transmisión sexual, daño tubárico o un embarazo ectópico previo.

Suelen presentar una hemorragia vaginal leve y, además, pueden referir dolor abdominal unilateral o dolor en el hombro, lo que puede indicar una rotura ectópica, ya que el líquido libre en el abdomen irrita el diafragma provocando este dolor referido.

La exploración mostrará sensibilidad anexial con o sin masa anexial palpable, y las pruebas de laboratorio pueden revelar anemia.

En este caso, diagnostique un embarazo ectópico. Por último, repasemos los hallazgos ecográficos.

En las pacientes con hemorragia vaginal en el primer trimestre, cuya ecografía muestra una masa intrauterina heterogénea con espacios anecoicos difusos, con un característico aspecto de "racimo de uvas" o "tormenta de nieve" y vascularidad periférica, debe considerarse la posibilidad de un embarazo molar.

En la anamnesis, la paciente referirá una hemorragia vaginal leve o abundante junto con síntomas típicos del embarazo, como distensión abdominal o náuseas y vómitos.

La paciente puede referir antecedentes de hiperémesis gravídica en el embarazo actual o puede haber tenido un embarazo molar previo.

En cuanto a la exploración, puede encontrar que el útero es más grande de lo esperado para la edad gestacional o quistes ováricos bilaterales palpables, que se denominan quistes luteínicos de la teca.

Los análisis mostrarán una hCG anormalmente alta para la edad gestacional estimada y posiblemente pruebas de función tiroidea anormales.

Con todos estos hallazgos, se puede diagnosticar un embarazo molar.Resumen rápido: la hemorragia del primer trimestre es cualquier hemorragia vaginal o uterina que se produzca desde la fecha del último periodo menstrual de la paciente hasta las 13 semanas y 6 días de gestación.

Las etiologías comunes incluyen patología del tracto genital, hemorragia de implantación, aborto espontáneo, embarazo de localización desconocida, embarazo ectópico y embarazo molar.