Abordaje de las complicaciones de heridas en el postoperatorio: ciencias clínicas

Las complicaciones postoperatorias de la herida implican la alteración de las capas anatómicas que se manipularon o cerraron durante la cirugía, e incluyen alteraciones de la herida como evisceración, dehiscencia, seroma o hematoma; comunicaciones anómalas conocidas como fístulas; e infecciones de la herida, que pueden ser superficiales o profundas.

Existen algunos factores de riesgo que pueden predisponer al paciente a sufrir complicaciones postoperatorias de la herida. Entre ellos se incluyen factores que contribuyen a una mala cicatrización, como el tabaquismo, la desnutrición y el uso crónico de esteroides, así como afecciones como la diabetes o la anemia, y la ascitis. Otros factores de riesgo no afectan a la cicatrización pero aumentan el riesgo de hemorragia, como la coagulopatía o recibir anticoagulación.

Cuando se evalúa a un paciente con signos y síntomas que sugieren una complicación postoperatoria de la herida, primero se debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable. Si el paciente está inestable, comience con el manejo agudo para estabilizarlo. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente, obtener acceso intravenoso o administrarle líquidos antes de continuar con la evaluación. En este paso, debe buscar signos de afecciones que causen inestabilidad, como síndrome compartimental abdominal, sepsis o pérdida grave de sangre.

Ahora que ya nos hemos ocupado de las pacientes inestables, hablemos de las pacientes estables. En un paciente estable, el primer paso es iniciar los cuidados de soporte. Esto significa que debe obtener acceso IV para la reanimación con líquidos, administrar medicación para el dolor, cuidado de heridas y, en algunos casos, NPO para el reposo intestinal con soporte nutricional si es necesario. No obstante, hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos es preferible la nutrición oral o enteral, que debe instaurarse lo antes posible. Una vez realizados estos importantes pasos, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Empecemos por las alteraciones de la herida, que se producen cuando la integridad del cierre quirúrgico se ha visto comprometida. Las alteraciones de la herida incluyen evisceración, dehiscencia y acumulación de líquido. La evisceración es la más grave de las tres. Los pacientes pueden referir una sensación de tirantez o de chasquido. Además, es posible que se haya sometido a cirugía abdominal y que tenga antecedentes de infección o acumulación de líquido en la incisión abdominal. Por otro lado, el examen físico suele revelar una apertura completa de todas las capas de una incisión con derrame del contenido abdominal. Si ve esto, puede diagnosticar evisceración, que es una emergencia quirúrgica.

El siguiente tipo de alteración de la herida es la dehiscencia. Una dehiscencia puede ocurrir en cualquier incisión, sin embargo, hay tipos de cirugías en las que es más frecuente, como en la cirugía de hernia, la cirugía vascular y cualquier cirugía de urgencia. Los pacientes pueden referir antecedentes de infección previa o acumulación de líquido, sensación de que la herida se está abriendo, aumento de la secreción o necesidad de cambiar el apósito con más frecuencia, o dolor repentino en la incisión.

En el examen, verá una apertura parcial o completa de la incisión similar a la evisceración, sin embargo, a diferencia de la evisceración, el contenido abdominal está contenido. Además, podría haber un posible cambio en el contorno de la herida; abultamiento o hinchazón incisional; supuración; y taquicardia, posiblemente relacionada con la deshidratación.

Si observa estos hallazgos, considere la posibilidad de dehiscencia. La evaluación de estos pacientes incluye la realización de análisis como hemograma, VSG, PCR, PMB y albúmina. Las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis, elevación de la PCR y la VSG, hipoalbuminemia y anemia. Además, pueden realizarse pruebas de imagen como ecografías o tomografías computarizadas para buscar una causa subyacente. Las imágenes pueden mostrar capas de tejido alteradas, aire en los tejidos blandos o signos de acumulación de líquido o infección. Si ves alguno de estos, el diagnóstico es dehiscencia.

Pasemos al último tipo de alteración de la herida, llamada acumulación de líquido, que puede ser un seroma o un hematoma. Al evaluar la acumulación de líquido, los pacientes pueden referir antecedentes de drenajes quirúrgicos, coagulopatía o medicación anticoagulante, dolor y, por último, disminución de la función, como reducción del movimiento articular. En la exploración física, aunque la incisión se abre poco o nada, es posible que note una inflamación fluctuante de la incisión. Además, en algunos casos, es posible que se produzcan secreciones o que la piel circundante se decolore.

Si observa estos hallazgos, debe considerar la posibilidad de recoger líquido alrededor o cerca del lecho quirúrgico y solicitar pruebas de laboratorio como hemograma, VSG, PCR, PMB y albúmina, así como pruebas de imagen como ecografía o tomografía computarizada. Hay dos opciones. En primer lugar, las pruebas de laboratorio pueden ser normales, mientras que las imágenes muestran una colección de líquido anecoico sin paredes perceptibles, que podría comprimir el tejido circundante. Si observa estos hallazgos, puede diagnosticar un seroma, que es una acumulación de líquido claro. Información clínica: Si no se trata la acumulación de líquido, podría producirse una dehiscencia de la herida, que puede dar lugar a una evisceración.

Hablemos de la otra opción. Los análisis pueden ser normales, con posible disminución de la hemoglobina y el hematocrito, lo que indica una hemorragia grave. Las imágenes tienden a mostrar una colección bien definida y heterogénea con posible hiperemia, edema y compresión del tejido circundante. En este caso, el diagnóstico es un hematoma, que es una acumulación de sangre.