Abordaje del dolor abdominal alto: ciencias clínicas

El dolor abdominal es síntoma de muchas afecciones, que pueden ser desde leves hasta graves y requerir intervención quirúrgica.

En función de la región del abdomen afectada, el dolor abdominal puede clasificarse en dolor en el cuadrante superior derecho, epigástrico, cuadrante superior izquierdo, periumbilical, cuadrante inferior derecho y cuadrante inferior izquierdo.El primer paso en la evaluación de un paciente con dolor abdominal es evaluar su ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Si está inestable, comience el tratamiento agudo antes de realizar cualquier prueba diagnóstica. Esto significa que puede ser necesario estabilizar las vías respiratorias, administrar oxígeno suplementario, establecer un acceso intravenoso y vigilar continuamente la hemodinámica.Por otra parte, en el caso de los pacientes estables, el primer paso consiste en realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas.

En la anamnesis, debe caracterizar el dolor en función de su localización, gravedad y cronicidad, y determinar los factores agravantes y atenuantes, así como otros síntomas asociados.

A continuación, debe evaluar rápidamente cualquier signo de abdomen agudo. En este caso, pregunte por antecedentes de procedimientos abdominales o gastrointestinales recientes, como EGD, colonoscopia o cirugía; así como de aneurisma aórtico abdominal.En la exploración física, el abdomen agudo se presenta con signos de inflamación peritoneal difusa, que incluyen sensibilidad difusa, dolor de rebote, rigidez y defensa.

Además, debe realizarse una radiografía de tórax en bipedestación o una serie de radiografías abdominales para comprobar si hay aire libre bajo el diafragma, lo que sugiere perforación de las vísceras.En la actualidad, el abdomen agudo también se conoce como abdomen quirúrgico, ya que la mayoría de las causas requieren una intervención quirúrgica de urgencia, como una víscera perforada, una sepsis abdominal o la rotura de un aneurisma de aorta abdominal.

En este caso, la laparotomía exploratoria se considera tanto diagnóstica como terapéutica, así que pide una consulta quirúrgica urgente mientras se continúa con la reposición y el estudio diagnóstico.Una vez descartado un abdomen agudo, el siguiente paso es evaluar otras causas de dolor abdominal alto.

La localización del dolor en la anamnesis y la exploración física puede ser su mejor guía inicial para acotar sus diagnósticos diferenciales basándose en su sospecha clínica.Empecemos por el dolor en el cuadrante superior derecho, que se asocia a afecciones biliares y hepáticas.Si el paciente refiere dolor en el cuadrante superior derecho, además de las pruebas de A+EF, debe pedir análisis como hemograma, PMC, lipasa y amilasa.

La presentación clásica de las enfermedades biliares es la aparición aguda de dolor tras ingerir una comida grasa asociada a náuseas, vómitos y, a veces, fiebre.

Los factores de riesgo importantes a tener en cuenta son el sexo biológicamente femenino, la obesidad y la edad superior a 40 años.

El examen puede revelar sensibilidad en el cuadrante superior derecho CSD con un signo de Murphy positivo. Los análisis pueden mostrar leucocitosis con desviación a la izquierda, elevación de las pruebas de función hepática y lipasa y amilasa normales.

Tenga en cuenta que la analítica puede ser normal, sobre todo en un cólico biliar.A continuación, solicite una ecografía para visualizar la vesícula biliar.

La ecografía suele mostrar signos de enfermedad biliar, como sedimentos o cálculos en la vesícula biliar, líquido pericolecístico, una pared de la vesícula biliar engrosada y, a veces, un conducto biliar común dilatado.

En ese caso, puede diagnosticarse un cólico biliar, una colecistitis aguda, una coledocolitiasis o una colangitis aguda.Pasemos a la enfermedad hepática.

Estos pacientes suelen presentar náuseas, vómitos y fiebre. La historia también podría revelar factores de riesgo como trastornos por consumo de sustancias, inmunosupresión, cáncer o estado hipercoagulable.

En el examen, se puede encontrar sensibilidad del CSD, hepatomegalia, ictericia o alteración del estado mental en casos extremos.

Si encuentra leucocitosis con desviación a la izquierda, pruebas de función hepática elevadas con lipasa y amilasa normales en los análisis, el siguiente paso es obtener una ecografía CSD para descartar patología de la vesícula biliar.Si no hay signos de enfermedad biliar, pida una TC, que le ayudará a hacer un diagnóstico.

Si se observa una lesión hepática que realza el borde periférico en un paciente con fiebre, se puede pensar en un absceso hepático.

Por otro lado, si se observa hepatomegalia y trombosis de las venas hepáticas, se puede diagnosticar el síndrome de Budd-Chiari.

Por último, si las imágenes muestran un trombo en la vena porta, estamos hablando de trombosis de la vena porta.Pasemos a otra causa importante de dolor en el CSD, que es la hepatitis aguda.

Al igual que en otras enfermedades hepáticas, estos pacientes presentan náuseas, vómitos y fiebre. Sin embargo, un factor de riesgo importante que hay que tener en cuenta son los viajes recientes.

Al igual que antes, la exploración física puede revelar sensibilidad en el CSD, hepatomegalia e ictericia, mientras que las pruebas de laboratorio suelen ser normales, salvo por la elevación de las pruebas de función hepática, incluida la bilirrubina fraccionada.

Tenga en cuenta que la bilirrubina fraccionada es diferente en las enfermedades en las que el hígado no está funcionando, lo que conduce principalmente a la bilirrubina indirecta elevada, mientras que las enfermedades del sistema biliar conducirían principalmente a la bilirrubina directa elevada.Ahora, si ve estos hallazgos debe considerar una hepatitis aguda.

A continuación, solicite serologías de hepatitis víricas, como anticuerpos IgM para la hepatitis A, o antígeno HBs, y anticuerpos anti-HBc para la hepatitis B.Una vez completado el CSD, pasemos al dolor epigástrico.Dos causas principales de dolor epigástrico son la pancreatitis y las afecciones gastroduodenales.

Además de la A+EF, pida análisis como hemograma, PMC, lipasa y amilasa. En primer lugar, los pacientes con pancreatitis pueden referir la aparición repentina de dolor epigástrico intenso que se irradia a la espalda, asociado a náuseas, vómitos, escalofríos y malestar general.

A menudo, pueden tener antecedentes recientes de consumo excesivo de alcohol. La exploración física puede revelar sensibilidad epigástrica o difusa y distensión abdominal de leve a moderada con rebote y defensa.

Por último, las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis, elevación de las pruebas de función hepática, lipasa y amilasa.

Por lo tanto, si observa todos estos hallazgos, considere las causas pancreáticas del dolor y solicite una ecografía del CSD o una tomografía computarizada para confirmar el diagnóstico.La ecografía puede revelar signos de pancreatitis biliar, como cálculos biliares o un conducto biliar común dilatado.

Por otro lado, la TC puede mostrar un páncreas edematoso agrandado con inflamación peripancreática y líquido. Junto con la A+EF y la analítica, el diagnóstico por imagen ayuda a establecer el diagnóstico de pancreatitis.A continuación, hablemos de las afecciones gástricas, que son una causa más frecuente de dolor epigástrico.

En la anamnesis, los pacientes suelen describir una sensación de ardor después de comer, distensión abdominal asociada a náuseas, vómitos y, en casos graves, hematemesis.

Además, pueden tener algunos factores de riesgo como el trastorno por consumo de alcohol, uso crónico de AINE o uso de esteroides.La exploración física puede mostrar signos inespecíficos como una vaga sensibilidad epigástrica con signo de Carnett negativo.

Se pide al paciente que tense los músculos abdominales, ya sea levantando la cabeza o las piernas mientras está tumbado, y su dolor abdominal disminuye, lo que indica que el dolor se debe a una causa intraabdominal.

Si el dolor aumenta, es probable que la causa se encuentre en la pared abdominal. En cuanto a los análisis, suelen ser normales.Si sospecha patología gástrica, asegúrese de solicitar una radiografía de tórax en bipedestación o una serie de radiografías abdominales, con el fin de descartar una perforación antes de proceder a una endoscopia digestiva alta.

Si las radiografías no muestran aire libre bajo el diafragma, y la endoscopia muestra eritema y edema de la mucosa gastroesofágica, así como erosión de la mucosa, ulceración y otros cambios inflamatorios dentro del intestino anterior, se pueden diagnosticar afecciones gástricas como gastritis, pero también duodenitis, así como úlcera péptica y ERGE.Pasemos al dolor en el cuadrante superior izquierdo, causado principalmente por enfermedades del bazo.Los análisis de laboratorio de estos pacientes incluyen hemograma y PCR.

En la anamnesis, la mayoría de los pacientes describen síntomas inespecíficos como plenitud abdominal, saciedad precoz, fatiga y dolor referido al hombro.

Además, puede haber factores de riesgo como endocarditis o viajes recientes. La exploración física suele revelar distensión abdominal con una masa palpable del CSI con sensibilidad leve o nula.

Por último, las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis, así como trombocitopenia debido al secuestro.A continuación, debe considerar las causas esplénicas del dolor y solicitar una ecografía abdominal.

La ecografía puede mostrar esplenomegalia o lesiones focales. Si no puede visualizar todo el bazo, puede solicitar una TC, que le ayudará a hacer un diagnóstico.Si se observa una lesión mal definida con realce del borde periférico con o sin tabicaciones, se puede diagnosticar un absceso esplénico.

Por otro lado, las imágenes pueden mostrar lesiones hipodensas en forma de cuña, lo que debe hacer pensar en un infarto esplénico.

Por último, si las imágenes muestran una lesión bien definida, redonda e hiperdensa, piense en un aneurisma de la arteria esplénica, que es una urgencia quirúrgica.Hablemos de los trastornos hematológicos que pueden causar dolor en el CSI.

Estos pacientes también pueden referir saciedad precoz, plenitud abdominal y dolor referido al hombro. Además, pueden referir fatiga, pérdida de peso o tener antecedentes de trastornos hematológicos como anemia falciforme o linfoma.En este caso, las pruebas de laboratorio pueden mostrar anemia, leucocitosis en la mononucleosis o citopenia en la neoplasia hematológica.

Si observa estos hallazgos, piense en trastornos hematológicos y obtenga un frotis de sangre. Cualquier glóbulo blanco o glóbulo rojo o el propio frotis anormales deben apuntar a un trastorno hematológico.Información clínica: La flexura hepática del colon está en el CSD, mientras que la flexura esplénica está en el CSI, por lo que hay que tener en cuenta que las enfermedades del colon también pueden cursar con dolor en el cuadrante superior y deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.Resumen rápido: cuando se evalúa a un paciente con dolor abdominal, primero hay que buscar signos y síntomas de un abdomen agudo que requerirá una evaluación quirúrgica urgente.

En los pacientes sin abdomen agudo, determine la localización del dolor para acotar el diagnóstico diferencial. El dolor en el cuadrante superior derecho suele estar causado por enfermedades hepatobiliares como la colecistitis aguda o la hepatitis aguda, mientras que el dolor epigástrico puede ser indicativo de pancreatitis, gastritis, úlcera péptica o ERGE.

Por último, el dolor en el cuadrante superior izquierdo suele estar causado por afecciones esplénicas como abscesos o infartos esplénicos, así como por trastornos hematológicos como la anemia falciforme o el linfoma.