Fibrosis quística y discinesia ciliar primaria: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:09

La fibrosis quística y la discinesia ciliar primaria son trastornos autosómicos recesivos distintos, ambos asociados a infecciones respiratorias recurrentes y bronquiectasias crónicas.
La fibrosis quística (FQ) está asociada a una mutación del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), que codifica la proteína CFTR.
Normalmente, la proteína CFTR actúa como un canal que controla el flujo de cloruro y agua dentro y fuera de los tejidos, según sea necesario para regular la viscosidad de las secreciones.
En la FQ, estos canales son disfuncionales, lo que da lugar a secreciones anormalmente viscosas, espesas y pegajosas. Esto perjudica principalmente el aclaramiento de las vías respiratorias y aumenta el riesgo de infección respiratoria.
Por otro lado, la discinesia ciliar primaria (DCP) se asocia a un movimiento ciliar anómalo, que también puede provocar una mala depuración de las vías respiratorias e infecciones respiratorias crónicas.
Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere fibrosis quística o discinesia ciliar primaria, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable patient1:09–1:40

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso e inicie la monitorización continua de las constantes vitales, incluida la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría y la monitorización cardiaca.
Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario. Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

Stable patient1:40–1:58

En este caso, obtenga primero una historia clínica y un examen físico dirigidos, que le ayudarán a diferenciar entre la fibrosis quística y la DCP.
Empecemos por la fibrosis quística La FQ afecta principalmente a órganos con funciones secretoras, como los pulmones, el tubo digestivo y el páncreas.

Cystic Fibrosis1:58–3:45

Normalmente, estas secreciones son fluidas, pero un defecto en un canal de cloruro da lugar a secreciones mucosas espesas que pueden congestionar las vías respiratorias y los conductos GI.
Los recién nacidos con FQ suelen presentar íleo meconial o ictericia prolongada. Además, es posible que identifique un cribado positivo en recién nacidos o antecedentes familiares positivos de fibrosis quística.
En lactantes y niños mayores, suele haber antecedentes de tos crónica e infecciones pulmonares y sinusales crónicas, así como estreñimiento crónico o pancreatitis recurrente.
Además, la pancreatitis suele provocar malabsorción de grasas, lo que se asocia a heces voluminosas, grasientas y malolientes Además de la malabsorción de grasas, el deterioro de la función del páncreas también da lugar a una malabsorción de proteínas, por lo que el examen físico suele revelar un paciente con bajo peso.
Otros hallazgos importantes de la exploración física incluyen pólipos nasales, dedos en palillo de tambor e incluso hepatomegalia.
Por último, la auscultación pulmonar puede revelar signos de afectación pulmonar, como crepitantes o roncus.Dato de alto rendimiento: Los pacientes con FQ tienen un mayor riesgo de infertilidad debido a varios mecanismos.
Los pacientes biológicamente masculinos suelen presentar ausencia congénita de los conductos deferentes, mientras que las pacientes biológicamente femeninas pueden experimentar amenorrea secundaria, así como mucosidad hiperviscosa del tracto reproductivo, factores ambos que perjudican la fertilidad.
La presencia de estos hallazgos debería hacerle sospechar de fibrosis quística, por lo que su siguiente paso es solicitar una prueba de cloruro en sudor.

Cystic Fibrosis - diagnosis3:45–4:56

La prueba de cloruro en sudor, también conocida como iontoforesis cuantitativa con pilocarpina, utiliza pilocarpina y estimulación eléctrica para estimular la producción de una cantidad suficiente de sudor para medir el contenido de cloruro.
Dado que una mutación del CFTR provoca pérdidas excesivas de cloruro, la elevación del cloruro en el sudor es altamente sugestiva de FQ.
Ahora bien, si la prueba de cloruro en sudor es inferior a 30 milimoles por litro, la prueba es negativa y la fibrosis quística es poco probable, por lo que debe considerar diagnósticos alternativos.
Sin embargo, si el resultado es intermedio, es decir, entre 30 y 59 milimoles por litro, debe solicitar una prueba genética.
La presencia de dos mutaciones de FQ confirma el diagnóstico de fibrosis quística. Por último, si la prueba de cloruro en sudor es positiva, es decir, superior a 60 mEq/L (60 mmol/L), repita la prueba para confirmar el resultado.
Si la segunda prueba de cloruro en sudor también es positiva, se puede diagnosticar fibrosis quística sin pruebas genéticas.
Ahora pasemos a hablar del tratamiento. El tratamiento médico de los pacientes con fibrosis quística incluye la identificación y prevención de las infecciones respiratorias, el apoyo nutricional, el tratamiento de las complicaciones, la vigilancia y el asesoramiento genético.

Cystic Fibrosis - treatment4:56–8:28

La piedra angular del tratamiento es la terapia de desobstrucción de las vías respiratorias, por lo que debe proporcionársela al menos una vez al día.
Las técnicas de fisioterapia torácica incluyen la percusión manual del tórax y el drenaje postural; o en niños mayores, dispositivos de oscilación de alta frecuencia de la pared torácica como los chalecos.
Además, puede utilizar solución salina hipertónica nebulizada o rhDNase para reducir la viscosidad de las secreciones respiratorias y mejorar el aclaramiento de las vías respiratorias.
En cuanto a las infecciones respiratorias, debe identificar y tratar rápidamente cualquier exacerbación o infección pulmonar.
Considere la posibilidad de añadir tobramicina nebulizada si en los cultivos aparecen Pseudomonas, y no olvide las inmunizaciones rutinarias, así como las vacunas antineumocócica y antigripal si el paciente cumple los criterios de edad.
Por último, puede considerar añadir azitromicina diaria, para reducir la inflamación crónica de las vías respiratorias. Hablemos ahora del apoyo nutricional a los niños con FQ, que suele ser necesario debido a la insuficiencia pancreática exocrina y a la malabsorción.
En primer lugar, tendrá que vigilar de cerca el crecimiento de su paciente y asegurarse de que la ingesta calórica es suficiente para mantener un peso o índice de masa corporal adecuados para su edad.
Si su paciente padece insuficiencia pancreática, compleméntelo con terapia de sustitución de enzimas pancreáticas y vitaminas liposolubles, incluidas las vitaminas A, D, E y K.
Por último, proporcione suplementos de sal oral a todos los niños menores de 2 años y a los expuestos a climas cálidos, para reducir las pérdidas de sodio y cloruro a través del sudor.Además, las personas con FQ suelen desarrollar complicaciones que requieren tratamiento adicional.
Por ejemplo, si su paciente padece diabetes relacionada con la FQ, puede requerir tratamiento con insulina, y si padece colestasis por una enfermedad hepática relacionada con la FQ, debe considerar el ursodiol.
Por último, algunos pacientes con FQ que padecen pansinusitis o poliposis nasal pueden utilizar la irrigación salina nasal para mejorar la eliminación del moco y los corticosteroides nasales para disminuir la inflamación.
En casos graves, considere consultar a su equipo de cirugía para una posible polipectomía. Todos los pacientes con FQ deben someterse a una vigilancia periódica, que incluye una radiografía de tórax inicial y radiografías de seguimiento cada dos años para controlar la progresión de la enfermedad.
Asimismo, asegúrese de realizar cultivos orofaríngeos trimestrales para vigilar la presencia de patógenos respiratorios, como SARM, Pseudomonas, Burkholderia cepacia, Aspergillus fumigatus y complejo Mycobacterium avium.
Además, solicite pruebas anuales de la función hepática y una prueba oral de tolerancia a la glucosa para detectar enfermedades hepáticas y diabetes relacionadas con la fibrosis quística.Por último, asegúrese de ofrecer asesoramiento genético a su paciente y a sus familiares.Información clínica: Ahora existen moduladores del CFTR, que representan un verdadero cambio de juego para el tratamiento de la FQ.
Estos medicamentos pueden mejorar la producción y la función de la proteína CFTR defectuosa. Pero aquí está el truco Dado que existen varias posibilidades de mutación, el primer paso es obtener pruebas genéticas para ver si el paciente tiene una mutación que responda y sea apta para este agente.Ahora que hemos terminado con la fibrosis quística, cambiemos de marcha y hablemos de la discinesia ciliar primaria.

Primary Ciliary Dyskinesia8:28–10:08

Aunque la fibrosis quística y la DCP comparten algunas características clínicas similares, hay algunas manifestaciones distintas que distinguen a esta última entidad.
En el período neonatal inmediato, los lactantes con DCP pueden presentar dificultad respiratoria inexplicable, mientras que los lactantes mayores y los niños suelen presentar tos productiva crónica y congestión nasal.
La mayoría de los pacientes también sufren sinusitis crónica e infecciones respiratorias, así como otitis media aguda recurrente con o sin pérdida de audición.
La exploración física puede revelar pólipos nasales, dedos en palillo de tambor y, en ocasiones, derrames visibles en el oído medio.
No se alarme si oye ruidos cardíacos en el hemitórax derecho o si palpa el hígado en el lado izquierdo Estos hallazgos indican situs inversus, que es un defecto de lateralidad.
Dato de alto rendimiento: La mitad de los pacientes con DCP también presentan una afección denominada síndrome de Kartagener, que consiste en la tríada de pansinusitis, bronquiectasias y situs inversus.
Además, al igual que ocurre con la fibrosis quística, los pacientes con DCP tienen un mayor riesgo de infertilidad, pero en este caso el mecanismo es diferente; biológicamente, los pacientes varones con DCP tienen espermatozoides inmóviles, mientras que las pacientes biológicamente femeninas tienen un movimiento ciliar anormal que afecta tanto a las trompas de Falopio como al endometrio, lo que a su vez conduce a una alteración del transporte y la implantación del embrión.

Primary Ciliary Dyskinesia - diagnosis10:08–11:24

Llegados a este punto, debe sospechar de una DCP, por lo que su siguiente paso es confirmar o descartar el diagnóstico con pruebas.
Como paso inicial, evalúe la capacidad de su paciente para realizar pruebas de óxido nítrico nasal.Si es posible, proceda con la prueba y si el resultado es normal o elevado, la DCP es poco probable, por lo que debe considerar diagnósticos alternativos.
Sin embargo, si las concentraciones nasales de óxido nítrico son bajas, hay que pasar a las pruebas de confirmación, que pueden consistir en un cepillado nasociliar o en una biopsia para microscopía electrónica o videomicroscopía.
También puede solicitar un panel de genes ampliado. Del mismo modo, si su paciente no puede completar la prueba de óxido nítrico nasal o si la prueba no está disponible, de nuevo, proceda a realizar pruebas de confirmación.Si la microscopía electrónica revela defectos ciliares ultraestructurales, la videomicroscopía muestra una forma de onda ciliar anormal o las pruebas genéticas identifican mutaciones en genes asociados a la DCP, cualquiera de estos hallazgos confirma el diagnóstico de DCP.

Primary Ciliary Dyskinesia - treatment11:24–12:54

Pasemos al tratamiento, que se centra en el control de las complicaciones respiratorias. Al igual que en el caso de la FQ, la terapia de desobstrucción de las vías respiratorias es el sello distintivo del tratamiento de la DCP, que se basa principalmente en la fisioterapia torácica y el ejercicio físico regular.
También puede considerar la solución salina hipertónica nebulizada o rhDNase para reducir la viscosidad de las secreciones respiratorias y mejorar el aclaramiento de las vías respiratorias.En cuanto a las infecciones respiratorias, tendrá que identificar y tratar rápidamente cualquier infección respiratoria.
En la mayoría de los casos, están causadas por patógenos como Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae; en algunos casos, puede producirse una infección por Pseudomonas.
Como medida preventiva, asegúrese de que su paciente recibe todas las vacunas infantiles rutinarias, así como las vacunas antineumocócica y antigripal anual, y aconséjele que evite la exposición pasiva y activa al humo del tabaco.
A continuación, si su paciente tiene otitis media recurrente, consulte a su equipo de cirugía para la posible colocación de un tubo para igualar la presión.Para la vigilancia rutinaria, solicite anualmente una TC de alta resolución del tórax para vigilar el desarrollo de bronquiectasias.
Solicite también cultivos periódicos de esputo para controlar los patógenos respiratorios de su paciente y orientar el tratamiento antibiótico cuando sea necesario.Por último, asegúrese de ofrecer asesoramiento genético a su paciente y a sus familiares.Resumen rápido: cuando un paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere FQ o DCP, revise los detalles de la historia y el examen físico.

Review12:54–14:07

Si sospecha que padece fibrosis quística, solicite una prueba de cloruro en sudor o pruebas genéticas. Una vez confirmado el diagnóstico, se procede al tratamiento, que se basa principalmente en una terapia regular de desobstrucción de las vías respiratorias, antibióticos adaptados según sea necesario, inmunizaciones y medicamentos antiinflamatorios.
Además, proporcione apoyo nutricional, incluidas enzimas pancreáticas, vitaminas liposolubles y suplementos de sal; y no olvide tratar complicaciones como la diabetes y las enfermedades hepáticas.
Por otro lado, si sospecha una DCP, realice un cribado nasal de óxido nítrico y confirme el diagnóstico con una muestra nasociliar o pruebas genéticas.
Una vez confirmada la DCP, el tratamiento se basa principalmente en una terapia regular de desobstrucción de las vías respiratorias, antibióticos adaptados según sea necesario e inmunizaciones.
Por último, tanto en los pacientes con fibrosis quística como en los pacientes con DCP se debe proporcionar vigilancia rutinaria y asesoramiento genético.
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