Trastornos del metabolismo de los aminoácidos: Revisión de la patología

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Case studies0:00–1:22

Una niña de 6 meses llamada Joanna es llevada al servicio de urgencias por su madre Está preocupada porque, en las dos últimas semanas, Joanna ha tenido episodios repetitivos de movimientos bruscos y rápidos asociados a la pérdida de conciencia.
En la exploración física, se observa que su sudor y su orina tienen un olor a humedad y que su circunferencia craneal es más pequeña en comparación con otros bebés de la misma edad y sexo.
La madre de Joanna menciona que vive en una zona remota y que dio a luz en casa. A su lado, Andreas, de 17 años, acude con dolor e inflamación en la pantorrilla izquierda, que ha ido aumentando gradualmente en las últimas seman Al preguntarle más, Andreas también menciona que recientemente ha empezado a tener visión borrosa, y ha programado una cita con su oftalmólogo.
No tiene antecedentes de inmovilización, traumatismo o neoplasia maligna, y no fuma ni consume drogas recreativas. En la exploración física, Andreas es inusualmente alto y delgado, con brazos y piernas largos y dedos largos.
Cuando se le mira a los ojos, también se observa que sus dos cristalinos tienen una luxación parcial hacia abajo y hacia adentro.
De acuerdo con la presentación inicial, tanto Joanna como Andreas parecen tener algún tipo de trastorno del metabolismo de los aminoácidos.
Primero, un breve repaso de la fisiología. Los aminoácidos son los componentes básicos de las proteínas, y tenemos 20.

Physiology1:22–2:18

Todos están formados por un grupo de nitrógeno, un esqueleto de carbono y una cadena lateral que es única para cada aminoácid Cuando se metabolizan los aminoácidos, el nitrógeno se convierte en un compuesto tóxico llamado amoníaco, que se envía al hígado.
En las células del hígado, el amoníaco pasa por una serie de reacciones enzimáticas, conocidas como el ciclo de la urea, para convertirse en la urea menos tóxica.
Una vez que se forma la urea, puede pasar al torrente sanguíneo y ser excretada por los riñones. Otra forma que tienen las células del hígado de deshacerse del amoníaco es reciclarlo de nuevo a aminoácidos.
La vía de reciclaje más importante consiste en emparejar el amoníaco con el alfa-cetoglutarato para formar glutamato, que a su vez se combina con otra molécula de amoníaco para producir el aminoácido glutamina.
En los casos de hiperamonemia, o niveles elevados de amoníaco en la sangre, parte del exceso de amoníaco puede combinarse con el alfa-cetoglutarato para formar glutamato, que es el principal neurotransmisor excitador del cerebro.

Hyperammonemia2:18–6:05

El glutamato puede combinarse con otra molécula de amoníaco para formar glutamina o, con la ayuda de la vitamina B6, puede convertirse en GABA, que es el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro.
Pero como con la hiperamonemia hay mucho amoníaco, se convertirá más glutamato en glutamina que en GAB Por lo tanto, es importante tener en cuenta que esto resulta en una acumulación de glutamina, que es tomada por los astrocitos, lo que hace que se hinchen, así como una disminución de GABA, lo que perjudica la neurotransmisión.
Sin embargo, con el tiempo, las reservas de alfa-cetoglutarato del cuerpo se agotarán. El problema es que el alfa-cetoglutarato es también un intermediario clave del ciclo de Krebs, también conocido como ciclo del ácido tricarboxílico, o ciclo CAT para abreviar.
Recordemos que el ciclo de Krebs es una de las principales vías celulares para producir energía en forma de ATP, que se utiliza para diversos procesos celulares.
Uno de ellos es el transporte de iones mediante las bombas de sodio-potasio, que sirven para bombear el sodio fuera de la célula y el potasio hacia dentr Cuando los niveles de alfa-cetoglutarato disminuyen, el ciclo de Krebs se ralentiza, reduciendo a su vez la producción de ATP Como consecuencia, las bombas de sodio-potasio no pueden hacer su trabajo.
Esto provoca una acumulación de iones de sodio en la célula, lo que permite que el agua fluya hacia las células a través de la ósmosis, lo que conduce a la hinchazón celular.
Es importante tener en cuenta que esto afecta principalmente a las células con altos requerimientos de energía, como las neuronas, y el resultado es un edema cerebral.
El signo revelador de la hiperamonemia es la asterixis, que es un temblor de la mano que aparece cuando se extiende la muñeca, como un pájaro que aletea.
Otros signos y síntomas pueden ser insomnio o hipersomnia, náuseas, vómitos, cambios de humor, visión borrosa, junto con confusión, e incluso coma en algunos casos.
En la actualidad, el diagnóstico de la hiperamonemia consiste principalmente en análisis de sangre que revelan un aumento de los niveles de amoníaco, y el tratamiento principal consiste en una dieta estricta que limita el consumo de proteína Es importante tener en cuenta que los niveles de amoníaco pueden reducirse con lactulosa, que es un azúcar no absorbible, lo que significa que no puede ser absorbido por el tubo digestivo.
Una vez en el intestino delgado, la lactulosa se descompone en ácido láctico Este disminuye el pH en el lumen, promoviendo la conversión de amoníaco en iones de amonio.
Y los aniones de amonio no pueden ser reabsorbidos, por lo que se excretan en las heces. Otras opciones de tratamiento son la rifaximina o la neomicina, que son antibióticos que eliminan las bacterias productoras de amoníaco en el intesti Otras opciones son el benzoato, el fenilbutirato o el fenilacetato, que proporcionan una alternativa al ciclo de la urea, combinándose con aminoácidos, como la glicina o la glutamina, y convirtiéndolos en productos que pueden ser excretados en la orina.
La hiperamonemia puede producirse por causas adquiridas o hereditarias. Una causa adquirida muy importante es la hepatopatía crónica, en la que el hígado no es capaz de eliminar el amoníaco de la sangre, mientras que las causas hereditarias incluyen los defectos del ciclo de la urea, en los que un defecto en una enzima da lugar a la sobreproducción de amoníaco.
El trastorno del ciclo de la urea más frecuente es la deficiencia de ornitina transcarbamilasa, o deficiencia de OTC para abreviar.

Ornith transcarb def6:05–9:07

Está causada por mutaciones en el gen OTC del cromosoma X. La deficiencia de ornitina transcarbamilasa es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, lo que significa que todos los hombres portadores desarrollan la enfermedad, porque solo tienen un cromosoma X y, por tanto, un gen OTC disponib Por otro lado, las mujeres tienen dos cromosomas X, por lo que tener una sola mutación las convierte en portadoras, y se necesitan dos mutaciones para tener la enfermedad.
El gen OTC codifica una enzima llamada ornitina transcarbamilasa. Normalmente, la ornitina transcarbamilasa funciona en el ciclo de la urea combinando la ornitina con el carbamoil fosfato para formar citrulina.
La deficiencia de ornitina transcarbamilasa provoca un aumento del fosfato de carbamoilo en la sangre, que se convierte en ácido orótico En última instancia, este exceso de ácido orótico se excreta a través de la orina, dándole un aspecto turbio característic Y el problema es que el ácido orótico de la orina puede formar cristales, que pueden obstruir las vías urinarias.
Además, los niños afectados presentan un retraso en el desarrollo físico y mental, junto con un retraso en el crecimiento.
Si en una pregunta del examen se menciona un nivel elevado de ácido orótico en la orina, es necesario descartar la aciduria orótica; se trata de una enfermedad autosómica recesiva que está causada por una deficiencia de la enzima uridina monofosfato sintasa, o UMPS para abreviar.
La aciduria orótica es el resultado de un defecto en la vía de síntesis de la pirimidina, lo que provoca una disminución de la síntesis de pirimidina y un aumento del ácido orótico en la orina.
Una forma de diferenciarlas es que en la aciduria orótica no hay hiperamonemia y, a diferencia de la OTC, se asocia a una anemia megaloblástica, que es una forma de anemia macrocítica con un volumen corpuscular medio o VCM superior a 100 fl, y también se caracteriza por la presencia de megaloblastos.
La anemia megaloblástica está causada por una alteración de la síntesis del ADN durante la producción de eritrocitos en la médula ósea, lo que provoca un crecimiento celular continuo sin división El diagnóstico de la deficiencia de ornitina transcarbamilasa se realiza mediante pruebas genéticas, buscando mutaciones en el gen OTC.
Entre las pruebas adicionales que pueden consolidar el diagnóstico se encuentran los análisis de orina, que revelan la presencia de ácido orótico en la orina, así como los análisis de sangre que muestran niveles elevados de ácido orótico, hiperamonemia, fosfato de carbamoilo elevado y citrulina baja.
El tratamiento incluye medicamentos que reducen el amoníaco, como la lactulosa, la rifaximina, la neomicina y el benzoato, el fenilbutirato o el fenilacetat La siguiente es la fenilcetonuria, o FCU, que es una enfermedad autosómica recesiva, lo que significa que un paciente necesita heredar dos copias del gen mutado, una de cada progenitor, para desarrollar la enfermedad.

Phenylketonuria9:07–13:18

En los pacientes afectados por la fenilcetonuria, la capacidad para utilizar el aminoácido fenilalanina está alterad Normalmente, la fenilalanina se transforma en tirosina por la enzima fenilalanina hidroxilasa con la ayuda de un cofactor llamado tetrahidrobiopterina o BH4.
La tirosina se convierte en varios productos, incluida la melanina, responsable de la pigmentación de la piel, el cabello y el iris del ojo.
La fenilcetonuria puede dividirse en fenilcetonuria clásica, que se produce cuando hay una deficiencia de fenilalanina hidroxilasa, y fenilcetonuria maligna, que está causada por una deficiencia de tetrahidrobiopterina.
Es importante tener en cuenta que, en la FCU materna, es la madre y no el bebé quien realmente tiene FCU En todos los casos, la fenilalanina no puede descomponerse en tirosina, lo que hace que los niveles de melanina disminuyan.
Al mismo tiempo, el exceso de fenilalanina es descompuesto por otras enzimas en varios metabolitos potencialmente dañinos llamados fenilcetonas, como el fenilacetato, el fenilactato y el fenilpiruvato.
Estos terminan siendo excretados en la orina y el sudor. Otra cosa a tener en cuenta es que la tetrahidrobiopterina también desempeña un papel en la síntesis de neurotransmisores en el cerebro.
En concreto, es un cofactor para que la tirosina se convierta en L-dopa, que a su vez puede convertirse en dopamina, así como para que el triptófano se convierta en 5-hidroxi-L-triptófano, que a su vez puede convertirse en serotonina.
Así pues, en la fenilcetonuria maligna, la reducción de los niveles de tetrahidrobiopterina provocará un deterioro de la neurotransmisión en el cerebro.
Los síntomas de la fenilcetonuria suelen presentarse en los primeros meses de vida e incluyen un tono de piel y un color de pelo claros, así como ojos azules y un olor característico a orina y sudor.
En una pregunta del examen, eso se describe clásicamente como un olor "a humedad" o "a ratón". Por razones desconocidas, los pacientes con fenilcetonuria también suelen presentar eccema, que se caracteriza por sequedad de la piel, prurito y ampollas.
También puede haber síntomas neurológicos, como discapacidad intelectual, marcha anómala, problemas de comportamiento y crisis convulsivas.
Es importante tener en cuenta que estos van a ser más graves en el caso de la fenilcetonuria maligna. Por último, los recién nacidos con fenilcetonuria materna presentan clásicamente microcefalia, o una cabeza de tamaño reducido, asociada a discapacidad intelectual, bajo peso al nacer, retraso en el crecimiento y anomalías cardíacas congénitas.
El diagnóstico de la fenilcetonuria clásica y maligna, en muchos países, se basa en el cribado de los recién nacidos para medir los niveles de fenilalanina en sangr Es importante recordar que la muestra de sangre suele tomarse entre 2 y 3 días después del parto.
Esto se debe a que los niveles de fenilalanina suelen ser normales justo después del nacimiento debido a la fenilalanina hidroxilasa materna en circulación.
El tratamiento debe comenzar lo antes posible y mantenerse de por vid Lo que es importante recordar aquí es que el edulcorante artificial aspartamo contiene fenilalanina y debe evitarse.
El cumplimiento de este régimen dietético es especialmente importante para las personas con fenilcetonuria durante el embarazo, para prevenir la fenilcetonuria materna.
Este es un dato muy importante. En el caso de las personas con fenilcetonuria maligna, también será necesario administrar suplementos de tetrahidrobiopterina, así como L-dopa y 5-hidroxitriptófano.

Maple syrup urine dse13:18–16:53

Pasando a la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, se trata de un trastorno autosómico recesivo en el que el organismo no puede descomponer los aminoácidos de cadena ramificada, es decir, la valina, la leucina y la isoleucin Normalmente, los aminoácidos de cadena ramificada requieren pasos especiales para su metabolism En primer lugar, la enzima aminotransferasa de cadena ramificada, o BCAT, los convierte en cetoácidos de cadena ramificada.
La valina en alfa-cetovalerato, la leucina en alfa-cetoisocaproato y la isoleucina en alfa-ceto-beta-metilvalerato. Y en segundo lugar, el complejo alfa-cetoácido deshidrogenado de cadena ramificada, o BCKD, convierte estos cetoácidos en isobutiril-CoA, isovaleril-CoA y alfa-metilbutiril-CoA respectivamente.
Es importante tener en cuenta que la BCKD necesita un cofactor para funcionar, que es la tiamina o vitamina B1. Este es un dato muy importante.
En la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce hay una mutación en uno de los genes que codifica el complejo BCKD.
La disminución de la actividad del complejo BCKD significa que todos los aminoácidos de cadena ramificada y sus cetoácidos de cadena ramificada se acumularán en la sangre.
Y algunos de estos cetoácidos de cadena ramificada utilizan otros aminoácidos como el aspartato, la glutamina y la alanina, que son importantes para la función y el desarrollo del cerebro, para volver a convertirse en leucina, isoleucina y vali Los niveles elevados del cetoácido de cadena ramificada alfa-cetoisocaproato también pueden inhibir el ciclo de Krebs, ralentizando la producción de ATP.
Esto perjudica la función de las bombas de sodio-potasio, lo que en última instancia conduce a la hinchazón celular y al edema cerebral Al mismo tiempo, la isoleucina se convierte espontáneamente en aloisoleucina, que a su vez puede convertirse en sotolona, que tiene un olor dulce muy fuerte.
Esta molécula se excreta en la orina con los demás productos metabólicos, lo que da a la orina un olor distinto y dulce, por eso se llama enfermedad de la orina de jarabe de arce.
Los síntomas de la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce suelen aparecer en las 48 horas siguientes al nacimiento, pero también pueden aparecer más adelante En una pregunta del examen, busque orina de olor dulce, junto con irritabilidad, vómitos, mala alimentación y letargo o somnolencia.
Además, algunos pacientes pueden tener discapacidad intelectual. Otra manifestación clásica es el opistótono, que consiste en un espasmo muy intenso y simultáneo de todos los músculos del cuerpo, lo que provoca un arqueo hacia atrás de la cabeza, el cuello y la espalda.
En algunos casos, estos síntomas pueden ser desencadenados por factores de estrés metabólico como el ejercicio intenso, las infecciones o el ayuno, en los que el cuerpo empieza a descomponer sus propias proteínas.
Hay que recordar que, si no se trata, en siete a diez días, las personas pueden desarrollar un edema cerebral, crisis convulsivas y coma, y puede producirse insuficiencia respiratoria.
El diagnóstico de la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce se basa en los análisis de sangre que muestran un aumento de valina, leucina, isoleucina y aloisoleucina en la sangre, y en los análisis de orina que revelan un aumento de alfa-cetoisocaproato, alfa-beta-metilvalerato y alfa-cetoisovalerato El tratamiento principal consiste en una dieta que limita el consumo de valina, leucina e isoleucina.
Los suplementos de tiamina también pueden ser beneficiosos. Se trata de un trastorno autosómico recesivo causado por una mutación en el gen HGD que codifica la homogentisato oxidasa.
Esta enzima cataliza normalmente la conversión de homogentisato en maleilacetoacetato, que es un paso en el catabolismo de la tirosina en acetoacetato y fumarato.
Sin la homogentisato oxidasa, el ácido homogentísico se acumula en múltiples órganos y tejidos, como la piel, el tejido conjuntivo, el cartílago de las orejas, la esclerótica y el cartílago articular.
Los signos y síntomas varían en función del tejido afectado. Si se trata de la piel, el tejido conectivo, las membranas timpánicas, la esclerótica, puede haber una decoloración azulada o negra de estos tejidos, también conocida como ocronosis.

Alkaptonuria16:53–18:20

Otro hallazgo muy, muy importante son las artralgias o dolores articulares, que a veces pueden interferir en las actividades de la vida diaria.
Al mismo tiempo, hay que recordar que todo ese ácido homogentísico será excretado en la orina, por lo que el signo revelador es una orina de color negro.
El diagnóstico de la alcaptonuria comienza con análisis de orina que muestran niveles elevados de ácido homogentísico, y se confirma mediante pruebas genéticas del gen HGD Desgraciadamente, no existe actualmente ninguna cura para la enfermedad, pero una dieta baja en proteínas podría ser útil.
La homocistinuria es un trastorno autosómico recesivo en el que existe un defecto en el metabolismo de la metionin Normalmente, la metionina se convierte en homocisteína.
A continuación, la enzima cistationina beta-sintasa, que requiere vitamina B6 como sustrato, combina la homocisteína y la serina para crear cistationina.
Finalmente, otra enzima, llamada cistationasa, convierte la cistationina en cisteína. La homocisteína que no se somete a este proceso puede volver a convertirse en metionina mediante la metionina sintasa, que requiere como sustratos la vitamina B12, o cobalamina, y la vitamina B9, o folato Con mayor frecuencia, la homocistinuria se debe a la deficiencia de cistationina beta-sintasa, pero también puede ser causada por la disminución de la afinidad de la cistationina beta-sintasa por la vitamina B6 Como resultado, se produce menos cisteína, y la homocisteína se acumula en el cuerp La homocistinuria también puede estar causada por la deficiencia de metionina sintasa o por deficiencias de vitamina B12 o de folato, que son requeridas por la metionina sintasa Lo que es muy importante aquí es que la deficiencia de folato puede deberse a la deficiencia de metilentetrahidrofolato reductasa o MTHFR, que es una enzima involucrada en la síntesis de folato.

Homocystinuria18:20–24:07

Si la metionina sintasa es defectuosa o no hay suficiente vitamina B12 o folato, la homocisteína puede convertirse en cisteína, pero no puede volver a convertirse en metionina, lo que también conduce a la acumulación de homocisteína.
Cualquiera que sea la causa, una parte del exceso de homocisteína se excretará por la orina, dando lugar a la homocistinuria La homocisteína también se acumula en la sangre, donde se une a las plaquetas, lo que hace que se adhieran unas a otras y formen coágulos de sangre, además de adherirse a las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos.
Esto conduce a la ateroesclerosis, o acumulación de placas, lo que estrecha las arterias y podría conducir a la isquemia de los tejidos a los que irrigan.
En los huesos, la homocisteína se une a unas proteínas estructurales denominadas fibrilina-1, impidiendo que se unan entre sí y haciendo que los huesos se debiliten o se defor En el ojo, la homocisteína puede acumularse en las fibras zonulares, que ayudan a mantener el cristalino en su sitio, provocando su degeneració Hay que recordar que esto conduce a la ectopia del cristalino o luxación del cristalino hacia abajo y hacia adentro.
Por último, cuando la homocisteína se acumula en el cerebro, hace que las neuronas sufran apoptosis o muerte celular programada, lo que conduce a la degeneración neuronal Los síntomas de la homocistinuria pueden manifestarse durante la infancia o años más tarde.
En una pregunta del examen, busque un paciente con hábito marfanoide, lo que significa que son inusualmente altos y delgados, con brazos y piernas largas, y aracnodactilia o dedos largos y delgado Otras características muy importantes son la movilidad limitada de las articulaciones, el tórax en embudo, o esternón hundido, el tórax en quilla, o esternón sobresaliente, la rodilla en valgo, donde las rodillas forman un ángulo entre sí, y la cifosis, o columna vertebral anómalamente convexa.
Además, la combinación de ateroesclerosis y trombosis puede aumentar el riesgo de accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio y tromboemboli El escenario clásico es un paciente joven que presenta un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio o una tromboembolia, sin ningún factor de riesgo Por último, la ectopia del cristalino puede causar miopía y visión borrosa, y la degeneración neuronal puede provocar discapacidad intelectual y crisis convulsivas.
Si una pregunta del examen describe a un paciente con hábito marfanoide, tórax en embudo o tórax en quilla, es extremadamente importante diferenciar la homocistinuria del síndrome de Marfan.
Se trata de un trastorno autosómico dominante causado por mutaciones en los genes que codifican la fibrilina-1. A diferencia de la homocistinuria, el síndrome de Marfan provoca articulaciones laxas o hiperflexibles, mientras que la inteligencia sigue siendo normal.
En el sistema cardiovascular, hay que tener en cuenta que el síndrome de Marfan no se asocia ni a ateroesclerosis ni a trombosi Por el contrario, puede dar lugar a una dilatación anómala de la aorta, que la hace susceptible de sufrir aneurismas, disecciones y roturas.
Pero lo que es aún más importante es que, en el síndrome de Marfan, el cristalino está luxado hacia arriba y hacia fuera, en lugar de hacia abajo y hacia dentro.
El diagnóstico de la homocistinuria se basa en niveles elevados de homocisteína en la orina y en la sangre. Si en una pregunta del examen se mencionan los niveles de metionina en sangre, es importante tener en cuenta que serán elevados en la deficiencia de cistationina beta-sintasa, y la disminución de la afinidad de la cistationina beta-sintasa por la B6, pero estarán disminuidos en la deficiencia de metionina sintasa o metilenotetrahidrofolato reductasa.
En la deficiencia de cistationina beta-sintasa, se recomienda modificar la dieta para disminuir la ingesta de metionina y aumentar la de cisteína, B6, B12 y folat Hay que recordar que el objetivo es convertir la homocisteína en metionina.
Si el problema es la disminución de la afinidad de la cistationina sintasa por la vitamina B6, debemos aumentar la ingesta dietética de vitamina B6 y cisteína.
En la deficiencia de metionina sintasa, el tratamiento consiste en aumentar la metionina y, por último, la deficiencia de metilentetrahidrofolato reductasa requiere un aumento del consumo de folato.
La cistinuria es una enfermedad autosómica recesiva que afecta al transportador de aminoácidos en el túbulo contorneado proximal y en el intestino.
Esto provoca una disminución de la reabsorción de ornitina, lisina, arginina y, sobre todo, cistina. A medida que la cistina se acumula, se filtra en la orina para cristalizar y formar un cálculo de cistina de color amarillo o rosa claro que es hexagonal.
De cara al examen, se puede recordar con el siguiente truco de memoria. Y los cálculos de cistina se cristalizan aún más si el pH de la orina es ácido Al igual que cualquier tipo de cálculos renales, los síntomas incluyen sensibilidad y dolor unilateral en el flanco, es decir, entre las costillas y la cadera, que suele ser de tipo cólico y puede irradiarse a la ingle.
También puede haber hematuria, que puede ser macroscópica, es decir, claramente visible, o microscópica, que se detecta mediante un análisis de orina.
El diagnóstico se basa en la prueba de ciano-nitroprusiato sódico, que puede detectar la cistina en la orina. En una radiografía, los cálculos de cistina son ligeramente radiolúcidos y en una tomografía computarizada, son moderadamente radiopacos.

Cystinuria24:07–25:34

El tratamiento de la cistinuria implica la alcalinización de la orina con citrato de potasio o acetazolamida. Si esto no funciona, se administran agentes quelantes como la penicilamina La última enfermedad de la que vamos a hablar es de la acidemia orgánica.
Es un término utilizado para describir un grupo de trastornos caracterizados por un aumento de la excreción de ácidos orgánicos en la orina.
Los trastornos que es importante conocer de cara a los exámenes son la acidemia propiónica y la acidemia metilmalónica. La acidemia propiónica es un trastorno autosómico recesivo, causado por una mutación en el gen que codifica la propionil-CoA carboxilasa.
Normalmente, esta enzima convierte el propionil-CoA, que es un producto de descomposición de la isoleucina, la valina, la metionina y la treonina, así como de los ácidos grasos de cadena impar y del colesterol, en ácido metilmalónico.
Cuando la propionil-CoA carboxilasa es deficiente, el ácido metilmalónico disminuye y la propionil-CoA se convierte en ácido propiónico, que se acumula en la sangre.
Por otra parte, la acidemia metilmalónica es el resultado de una disminución de la actividad de la metilmalonil-CoA mutasa.
Normalmente, la metilmalonil-CoA mutasa convierte el metilmalonil-CoA en succinil-CoA, utilizando la vitamina B12 como cofactor.
Así pues, la disminución de la actividad de esta enzima puede producirse por una mutación autosómica recesiva en el gen que codifica la metilmalonil-CoA mutasa o por una deficiencia de vitamina B12.
El resultado final es la acumulación de ácido metilmalónico, así como de su precursor propionil-CoA, que se convierte en ácido propiónico Por lo tanto, hay que tener en cuenta que en la acidemia propiónica se produce un aumento del ácido propiónico y una disminución del ácido metilmalónico, mientras que en la acidemia metilmalónica aumentan tanto el ácido metilmalónico como el propiónico, y eso es un dato muy, muy important La acumulación de estos ácidos orgánicos inhibe la gluconeogénesis, disminuyendo la glucemia en ayunas.

Organic acidemias25:34–29:22

Esto obliga a las células a utilizar las grasas como combustible energético primario en lugar de la glucos Las grasas se convierten así en cetoácidos, como el ácido acetoacético y el ácido β-hidroxibutírico Por lo tanto, la acumulación tanto de ácidos orgánicos como de cetoácidos puede dar lugar a una acidosis metabólica de alta brecha aniónica, donde acidosis significa que el pH de la sangre es inferior a 7,35, metabólica, que los niveles de HCO3 son inferiores a 20mEq/l, y alta brecha aniónica, que la brecha aniónica, que es igual a sodio menos cloruro más bicarbonato, es superior a 12 mEq/l.
Mientras tanto, la acumulación de ácidos orgánicos inhibe el ciclo de la urea, lo que conduce a la hiperamonemia. Los síntomas de la acidemia orgánica suelen presentarse durante el primer año de vida, y entre ellos destacan las náuseas, los vómitos, la mala alimentación y el retraso en el crecimiento, así como la hipotonía, o bajo tono muscular, las convulsiones y la hepatomegalia, o agrandamiento del hígado.
El diagnóstico incluye análisis de sangre y de orina, que revelan niveles elevados de ácido propiónico tanto en la acidemia propiónica como en la acidemia metilmalónica, y de ácido metilmalónico solo en la acidemia metilmalónica.
Los análisis de sangre también pueden mostrar niveles bajos de glucosa, una elevada acidosis aniónica y un aumento del amoníaco.
Es importante recordar que las personas con acidemias orgánicas deben evitar las sustancias que se metabolizan en propionil-CoA, como la isoleucina, la valina, la metionina, la treonina, los ácidos grasos de cadena impar y el colesterol.
La más frecuente es la deficiencia de ornitina transcarbamilasa, que conduce a una acumulación de fosfato de carbamoilo, que se convierte en ácido orótico.
Los síntomas incluyen obstrucción del tracto urinario, retraso en el desarrollo físico y mental, y retraso en el crecimiento.
La deficiencia de ornitina transcarbamilasa debe diferenciarse de la aciduria orótica, que no presenta hiperamonemia y causa anemia megaloblástic La fenilcetonuria puede estar causada por una deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa o de su cofactor, la tetrahidrobiopterina, que impide la descomposición de la fenilalanina en tirosina, lo que da lugar a una piel, un pelo y unos ojos claros, un olor a humedad en la orina y el sudor, discapacidad intelectual, microcefalia y eccema.
La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce está causada por una deficiencia de la alfa-cetoácido deshidrogenasa de cadena ramificada.
Esto da lugar a la acumulación de aminoácidos de cadena ramificada, por lo que la valina, la leucina y la isoleucina, y sus cetoácidos de cadena ramificada, que pueden interrumpir el desarrollo del cerebro y la síntesis de neurotransmisores, causan edema cerebral y dan a la orina un olor dulce.
La alcaptonuria se produce debido a la deficiencia de homogentisato oxidasa, lo que conduce a la acumulación de ácido homogentísico, y se presenta con piel, tejido conectivo, cartílago de la oreja y esclerótica azulados, así como artralgias y orina de color ne La homocistinuria puede estar causada por la deficiencia de cistationina beta-sintasa, la disminución de la afinidad de la cistationina beta-sintasa por la vitamina B6, la deficiencia de metionina sintasa o las deficiencias de vitamina B12, o de folato, que puede ser resultado de la deficiencia de metilentetrahidrofolato reductasa.

Review29:22–32:31

Los síntomas incluyen anomalías del tejido conectivo, como el hábito marfanoide, así como ectopia del cristalino, discapacidad intelectual, convulsiones, ateroesclerosis y trombosis.
La cistinuria está causada por la disminución de la reabsorción de cistina en el riñón y el intestino, lo que da lugar a cálculos renales de cistina.
Por último, las acidemias orgánicas incluyen la acidemia propiónica, que está causada por la deficiencia de propionil-CoA carboxilasa y conduce a la acumulación de ácido propiónico y a la disminución de ácido metilmalónico, y la acidemia metilmalónica, que está causada por la deficiencia de metilmalonil-CoA mutasa o vitamina B12 y conduce a la acumulación de ácido metilmalónico y ácido propió Ambas pueden causar hipoglucemia, acidosis metabólica con alto índice de aniones e hiperamonemia, y se presentan con mala alimentación en la infancia, vómitos, hipotonía, hepatomegalia y convulsiones.
En cuanto a la herencia, hay que recordar que todas ellas son autosómicas recesivas, excepto el síndrome de deficiencia de ornitina transcarbamilasa, que es recesivo ligado al X.
Volvamos a los casos del principio. Joanna es la niña de 6 meses que presentó episodios recurrentes de movimientos bruscos y rápidos con pérdida de conciencia, que son hallazgos clásicos en las convulsiones.
Además, su sudor y orina tienen un olor característico a humedad. Esto, combinado con la microcefalia encontrada en la exploración física, apunta a la fenilcetonuria.
Y el hecho de que haya nacido en casa sugiere que tal vez no le hayan hecho las pruebas de cribado del recién nacido Los análisis de sangre confirmaron los elevados niveles de fenilalanina en suero y Joanna comenzó a recibir una dieta baja en fenilalanina y alta en tirosina.
Por otro lado, Andreas, el chico de 17 años, acudió con dolor e hinchazón en la pantorrilla izquierda, que son indicios de trombosis venosa profunda.
Sin embargo, no tiene factores de riesgo, como inmovilización, traumatismos, neoplasias, tabaquismo o uso de drogas recreativas.
También tiene el típico hábito marfanoide alto y delgado, con brazos, piernas y dedos inusualmente largos. Además, tiene visión borrosa y luxación del cristalino hacia abajo y hacia dentro, que son signos reveladores de ectopia del cristali Se trata de un caso bastante sencillo de homocistinuria, por lo que el diagnóstico se confirmó con análisis de sangre y de orina, que mostraron niveles elevados de homocisteína.

Summary32:31–32:09