Hemotórax: ciencias clínicas

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Un hemotórax es la acumulación de sangre en la cavidad torácica o, más concretamente, en el espacio pleural. Esta acumulación puede ser el resultado de un traumatismo directo en el tórax, o puede producirse espontáneamente cuando los pacientes tienen trastornos de coagulación preexistentes.
Es importante tratar el hemotórax a tiempo para evitar de forma aguda una hemorragia potencialmente mortal, así como para evitar de forma crónica la formación de un fibrotórax, que es un coágulo organizado dentro de la cavidad torácica que rodea y restringe la expansión del pulmón del paciente.Al abordar a un paciente que presenta signos y síntomas que sugieren un hemotórax, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable patient0:40–3:23

Si el paciente está inestable, hay que asegurar sus vías respiratorias, obtener acceso intravenoso e iniciar la reanimación, así como vigilar y controlar sus constantes vitales.
A continuación, obtenga una historia clínica y un examen físico rápidos y dirigidos. Los pacientes inestables con hemotórax suelen presentar disnea y dolor torácico.
Además, pueden tener antecedentes de una causa subyacente, como traumatismo torácico o procedimientos torácicos o cardíacos recientes, como toracocentesis o angiografía coronaria, así como antecedentes de cáncer, que puede causar erosión en los grandes vasos; aneurisma de aorta torácica; o trastornos previos de la coagulación o coagulopatía.
En la exploración física, encontrará que estos pacientes están hipotensos y taquicárdicos. Ahora, como un lado del pecho está lleno de sangre, ese pulmón estará restringido, por lo que típicamente encontrará sonidos respiratorios unilaterales ausentes.
Además, como ese lado no tiene flujo de aire, también puede notar matidez a la percusión y disminución del frémito táctil en el lado afectado.Bien, como el paciente está inestable, hay que actuar rápido.
Empiece por solicitar una radiografía de tórax, que revelará la presencia de líquido en la cavidad pleural y puede ayudarle a descartar varias afecciones potencialmente mortales.
Otra forma rápida y fiable de hacerse una idea de lo que ocurre es un examen E-FAST. El E-FAST consiste en realizar una ecografía a pie de cama para examinar el tórax y la cavidad abdominal y detectar la presencia de cualquier acumulación inusual de líquido, lo que suele significar sangre.
Si observa líquido dentro de la cavidad pleural, sospeche que se trata de un hemotórax.Si este es el caso, lo primero que hay que hacer es drenar la sangre colocando un tubo torácico de gran calibre, 32 French o superior, para evitar la coagulación del tubo.
Colocar el tubo torácico y liberar la tensión ayudará a estabilizar a la mayoría de los pacientes. Además, dependiendo de la gravedad de la hemorragia, algunos pacientes pueden necesitar una transfusión.
Por último, debe acudir a una consulta quirúrgica urgente, que se encargará de la reanimación y decidirá si es necesaria una intervención quirúrgica, por ejemplo para explorar la cavidad torácica y buscar el origen de la hemorragia.
Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Stable patient3:23–4:01

Al igual que los pacientes inestables, los estables suelen referir disnea, dolor torácico y, posiblemente, antecedentes de traumatismo torácico o problemas de coagulación.
En cuanto a la exploración física, puede esperar encontrar hallazgos similares a los anteriores. Así, podría haber ausencia de ruidos respiratorios unilaterales, matidez a la percusión y disminución del frémito táctil en el lado afectado.
Una vez obtenida la anamnesis y la exploración física, debe solicitar pruebas de laboratorio, incluidos un hemograma y un INR, así como una radiografía de tórax.

Imaging4:01–5:19

Si las pruebas de laboratorio y la radiografía de tórax son normales, debe considerar un diagnóstico alternativo. Por otro lado, las pruebas de laboratorio que apuntan a hemotórax incluyen un recuento normal de glóbulos blancos, hemoglobina baja y posibles plaquetas bajas o INR elevado.
Si observa estos hallazgos de laboratorio, combinados con una radiografía de tórax que muestra opacificación de un hemitórax o embotamiento de un ángulo costofrénico, sospeche la presencia de un hemotórax.Ahora, esto no es realmente suficiente para hacer un diagnóstico de hemotórax, por lo que debe confirmarlo con una tomografía computarizada del tórax.
La TC puede mostrar una colección heterogénea con áreas de atenuación aumentada dentro de la cavidad pleural, lo que se debe a que tanto los coágulos frescos como los más gruesos pueden atenuarse de forma diferente en la TC.
Si la TC es con contraste intravenoso, puede ver extravasación. Si observa estos hallazgos en la TC, habrá confirmado el diagnóstico de hemotórax.Una vez confirmado el diagnóstico de hemotórax, comience el tratamiento de inmediato.

Treatment5:19–9:16

Como antes, comience colocando el tubo torácico para drenar la colección. Una vez colocada la sonda pleural, realice una radiografía de tórax de seguimiento para comprobar si el hemotórax se ha resuelto.
Ahora bien, si esta radiografía de tórax de seguimiento muestra que el hemotórax se ha resuelto por completo y el pulmón se ha reexpandido por completo, debe ingresar al paciente y monitorizar la salida del tubo torácico, así como su estado hemodinámico.
Si la salida del tubo torácico disminuye durante la estancia del paciente en el hospital, es una buena señal. Puede considerar retirar la sonda pleural en función del aspecto y la cantidad de salida.
En cuanto al aspecto, el rojo oscuro puede indicar que hay sangre antigua drenando o una hemorragia venosa en curso, por lo que aún no puedes retirar la sonda.
En su lugar, querrá ver una salida serosa que parezca limonada, o incluso una salida serosanguínea que parezca ponche de frutas.
Una vez que su salida tenga el aspecto adecuado, compruebe la cantidad. Si el drenaje es mínimo, lo que suele considerarse cuando es inferior a 300 mililitros en 24 horas, puede retirarse la sonda pleural.Información clínica: Antes de retirar la sonda, es necesario obtener radiografías de tórax diarias estables que no muestren reacumulación, y análisis de laboratorio que muestren hemoglobina estable, para asegurarse de que la disminución de la salida no se debe a una obstrucción de la sonda.
Esto se debe a que, a veces, la sonda pleural puede coagularse y, por lo tanto, usted no verá ninguna salida, pero en realidad su paciente se está llenando de sangre.
Por otro lado, algunos pacientes pueden presentar signos preocupantes después del tratamiento. Entre ellos se incluyen un drenaje inicial superior a 1,5 litros; un aumento del drenaje de la sonda pleural durante la estancia hospitalaria; y un deterioro clínico, por ejemplo, con el paciente inestable.
En cualquiera de estos casos, necesitará una consulta quirúrgica urgente para explorar la cavidad torácica, buscar y controlar el origen de la hemorragia, así como evacuar cualquier coágulo retenido.Volvamos a la radiografía de tórax de seguimiento.
Si en lugar de resolverse, su paciente sigue presentando hemotórax persistente o retenido, debe acudir directamente a una consulta quirúrgica urgente.
Si el paciente es un candidato quirúrgico adecuado, se le someterá a una exploración quirúrgica del tórax, con evacuación del coágulo retenido y decorticación del pulmón.
Sin embargo, no todos los pacientes pueden someterse a una intervención quirúrgica. Por ejemplo, un paciente puede tener algunas comorbilidades médicas que hagan que la anestesia general sea demasiado arriesgada.
Entonces, en vez de cirugía, recibirán terapia trombolítica. Esto implica la infusión de tPA y solución DNAse a través del tubo torácico en la cavidad torácica.
La solución de tPA diluye la sangre coagulada para que pueda drenar a través del tubo torácico, mientras que la solución de DNAse rompe los compartimentos de líquido dentro del tórax para garantizar que se drene todo el hemotórax.
Tenga en cuenta que la terapia trombolítica sólo puede administrarse si está seguro de que la fuente de la hemorragia se ha detenido.Información clínica: La sangre retenida debe evacuarse en menos de 72 horas, o la inflamación pleural puede conducir a la formación de un coágulo organizado y de una cáscara fibrosa en la pleura visceral, lo que se conoce como fibrotórax.
Si esto ocurre, el paciente puede desarrollar un pulmón atrapado, lo que significa que el pulmón puede llegar a ser incapaz de expandirse debido a la pleura restrictiva.
Resumen rápido: los pacientes con hemotórax que están inestables deben ser evaluados con una radiografía de tórax o un examen E-FAST de cabecera.

Review9:16–10:22

Requieren la colocación de un tubo torácico, transfusión según sea necesario y consulta quirúrgica urgente. Por otro lado, a los pacientes estables se les evalúa primero con analíticas y una radiografía de tórax, y se confirma con una TC.
Estos pacientes deben ser tratados con la colocación de un tubo torácico. Una vez colocada la sonda, se realiza una radiografía de tórax de seguimiento.
Los pacientes con hemotórax drenado necesitan monitorización. Si la emisión desde el tubo disminuye, puede retirarse.
Sin embargo, si la emisión es grande, va en aumento o el paciente empeora, llame al equipo quirúrgico para que realice una exploración torácica para controlar la hemorragia y evacuar los coágulos retenidos.
Por último, los pacientes con hemotórax retenido se tratan quirúrgicamente con evacuación del coágulo y decorticación pulmonar, o con trombolíticos en pacientes que no pueden someterse a cirugía y si se ha detenido la fuente hemorrágica.