Sepsis: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:38

La sepsis es una respuesta inmunitaria exagerada a una infección, asociada a disfunción orgánica, shock y muerte. La infección puede ser bacteriana, vírica o fúngica, y puede originarse en cualquier tejido, iniciándose una compleja interacción entre los factores de virulencia infecciosos y los mecanismos de defensa del huésped.
Los principales objetivos del tratamiento son identificar y tratar la infección, manteniendo al mismo tiempo la estabilidad hemodinámica para prevenir o minimizar el daño orgánico.
Una vez identificada la sepsis o el shock séptico, hay que proporcionar cuidados de apoyo inmediatos y empezar a buscar la fuente subyacente de la infección.
Cuando se encuentre con un paciente que presente signos y síntomas de sepsis, realice en primer lugar una evaluación con una escala validada, como los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o SIRS.

Acute management0:38–6:13

Existen numerosas causas de SRIS, como la sepsis, la deshidratación y la insuficiencia suprarrenal; así pues, la sepsis provocará SRIS, pero el SRIS no siempre se debe a la sepsis.
Para diagnosticar el SRIS, deben cumplirse al menos dos criterios. Los criterios son un recuento de glóbulos blancos inferior a 4.000 (leucopenia) o superior a 12.000 (leucocitosis), así como una temperatura corporal inferior a 36 grados centígrados (hipotermia) o superior a 38 grados centígrados (fiebre), una frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto (taquicardia) y una frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto (taquipnea).
Ahora bien, si no se cumplen los criterios de SIRS, debe plantearse un diagnóstico alternativo. Por otro lado, la presencia de infección conocida o sospechada junto con SIRS debe hacer sospechar sepsis.
Además, si la presión arterial sistólica, o PAS, es inferior a 90 mmHg o cae 40 mmHg por debajo del valor basal, su paciente tiene un shock séptico.
Aunque los criterios de SIRS ayudan a identificar a los pacientes con sepsis, otros parámetros, como la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de evolución desfavorable.
La SOFA evalúa parámetros como el estado mental, la presión arterial media (PAM), la función respiratoria, la creatinina, los valores de bilirrubina y el recuento de plaquetas.
Cuanto mayor sea la puntuación, peor será el pronóstico del paciente.Ahora que se ha identificado la sepsis o el shock séptico, hay varias tareas, conocidas como el paquete de medidas para sepsis de 1 hora, que deberá completar.
Estas medidas tienen por objeto garantizar que la infección subyacente y el estado hemodinámico se traten rápidamente, ya que de lo contrario los resultados pueden ser desastrosos para el paciente.
En primer lugar, mida el lactato en sangre inmediato, que se utilizará pronto para facilitar el control hemodinámico. En segundo lugar, recoja cultivos de sangre, después de lo cual usted comenzará antibióticos i.v.
de amplio espectro. Por último, céntrate en los resultados de la PAS y el valor de lactato.
Si la PAS es superior a 90 mmHg y el valor de lactato es normal, su paciente tiene sepsis sin shock. Por otro lado, si la PAS de presentación o posterior de su paciente es inferior a 90 mmHg o ha caído 40 mmHg por debajo del valor basal, o si el valor de lactato está por encima del rango de referencia, su paciente tiene un shock séptico.
La presencia de un valor elevado de lactato es un indicador indirecto de disfunción orgánica, ya que el lactato se produce en un contexto de hipoperfusión.
Analicemos la sepsis sin shock. Estos pacientes pueden continuar con líquidos intravenosos de mantenimiento.
La velocidad de infusión de líquidos i.v. debe ser adecuada para mantener una diuresis de 0,5 mL/kg/h o más y un tiempo de relleno capilar (TRC) inferior a 3 segundos, ya que son indicadores fiables de la perfusión tisular que pueden observarse a pie de cama en un paciente estable.
Por otro lado, están los pacientes con shock séptico. Estos pacientes son intrínsecamente inestables y requerirán reposición hemodinámica.
Una vez reconocido el shock séptico, comience inmediatamente una infusión i.v. de cristaloides intravenosos dosificada a 30 mL/kg.
Considerar el ingreso en la UCI y la colocación de catéteres para monitorización hemodinámica invasiva, incluidas una vía arterial y un catéter venoso central, o CVC.
Durante la infusión, debe monitorizarse la PAM, con un objetivo de 65 mmHg o superior. La PAM puede calcularse a partir de lecturas manuales de la presión arterial, pero éstas son mucho menos precisas en caso de hipotensión que las medidas por una vía arterial.
Si la PAM cae por debajo de 65 mmHg, deben añadirse vasopresores intravenosos, como norepinefrina o dopamina. Los vasopresores se administran mejor a través de un CVC, pero si no se ha colocado uno, también pueden administrarse por vía intravenosa periférica.
Sin embargo, existe un pequeño riesgo de necrosis tisular periférica asociada a la infusión periférica de vasopresores, especialmente si se administran durante largos periodos de tiempo.
Si la PAM se mantiene por debajo del objetivo, pueden añadirse vasopresores adicionales, corticosteroides e incluso transfusión de glóbulos rojos para alcanzar una PAM de 65 o más.
Una vez que se alcanza una PAM de 65 mmHg, la velocidad de infusión de cristaloides y las dosis de vasopresores deben continuar y posteriormente ajustarse para mantener este objetivo.
Ahora bien, tanto si el paciente tiene sepsis con o sin shock, el establecimiento del mantenimiento hemodinámico completa el paquete de 1 hora, pero aún queda mucho por hacer.
Tendrá que vigilar de cerca los indicadores de perfusión y los parámetros hemodinámicos, ya que incluso los pacientes estables con sepsis o shock séptico pueden descompensarse rápidamente.
Si no se mantiene una perfusión adecuada, se producirá inevitablemente una hipoperfusión de los órganos vitales y un fallo del sistema orgánico.
Bien, ahora que el paquete de sepsis de 1 hora está completo, tendrá que centrar su atención en una historia clínica y una exploración física exhaustivas, así como solicitar pruebas de laboratorio y de imagen.

History and Physical6:13–7:16

Su objetivo es identificar el origen de la infección y cualquier disfunción orgánica lo antes posible para poder realizar las investigaciones e intervenciones adecuadas.
Cuando recoja el historial de su paciente, hágale preguntas o explore la historia en busca de pistas sobre el origen de la infección.
Si el paciente ya está hospitalizado, digamos por neumonía, entonces esa es su fuente más probable... la neumonía subyacente.
Sin embargo, no siempre será tan obvio, por lo que es importante realizar un historial exhaustivo que abarque todos los sistemas orgánicos y las manifestaciones infecciosas comunes.
Del mismo modo, la exploración física debe ser exhaustiva, en busca de anomalías que puedan apuntar a una infección subyacente o a una disfunción de algún sistema orgánico.
La presencia de sensibilidad suprapúbica, por ejemplo, podría sugerir una infección genitourinaria, mientras que los hallazgos de hematomas y petequias puede indicar coagulación intravascular diseminada, o CID, como manifestación de insuficiencia circulatoria.
Ahora, echemos un vistazo a la analítica. Haz una analítica con diferencial y busca un recuento elevado de glóbulos blancos con desviación izquierda.

Labs and Imaging7:16–8:45

Solicite electrolitos, pruebas de función hepática, BUN y creatinina, y una gasometría arterial para ayudarle a identificar disfunciones orgánicas.
Los estudios de coagulación y el dímero D ayudan a evaluar la presencia de CID. En caso de que la infección sea difícil de localizar, una procalcitonina elevada apoya su sospecha de una infección bacteriana y ayuda a dirigir las decisiones de tratamiento antibiótico.
Los valores de lactato pueden utilizarse para orientar la intensidad de las medidas de reanimación hemodinámica. A continuación, veamos la microbiología.
Ya ha enviado muestras de sangre para cultivo. Por lo tanto, ahora debe enviar otras muestras de fuentes infecciosas sospechosas para cultivo, como una muestra de esputo si se sospecha neumonía o una muestra de LCR si hay signos de meningitis.
Por último, querrá solicitar estudios de imagen para evaluar posibles focos de infección basándose en los hallazgos de la historia clínica y la exploración física, como una radiografía de tórax para evaluar si hay neumonía, o para identificar complicaciones que orienten las decisiones clínicas, como una TC craneal para descartar un aumento de la presión intracraneal en caso de sospecha de meningitis antes de realizar una punción lumbar para obtener LCR.
Las pistas de la historia clínica y los resultados de la exploración física o de las pruebas de imagen le han ayudado a reducir las posibles fuentes de infección, mientras que los cultivos han permitido identificar el microorganismo causante.
Ahora reevaluemos la cobertura antibiótica de su paciente. Un foco infeccioso confirmado le ayudará a elegir los antibióticos más adecuados y durante cuánto tiempo los administrará, así como cuáles pueden suspenderse.

Reassess antibiotics8:45–9:53

Los antibióticos adaptados se mantienen durante un periodo específico en función de la infección subyacente, como 3 días en el caso de una IVU no complicada o 7 días en el caso de una neumonía hospitalaria.
Por otro lado, si el origen y la causa de la infección siguen siendo un misterio, continuará con los antibióticos de amplio espectro iniciados al principio.
En este caso, las decisiones sobre la intensidad y el momento de administración de los antibióticos pueden tomarse siguiendo los valores de procalcitonina.
Un valor de procalcitonina que disminuye con respecto al valor basal indica que la infección se está resolviendo. Incluso después de haber empezado a tomar los antibióticos adecuados, un paciente con sepsis puede descompensarse rápidamente.
Asegúrese de comprobar con frecuencia los parámetros hemodinámicos e intervenga rápidamente si se detecta un shock en desarrollo.
Si su paciente permanece hemodinámicamente estable, debe continuar con su régimen actual de fluidos o vasopresores. No olvide que la sepsis está asociada a una disfunción orgánica.

Assessment and management of end-organ dysfunction9:53–11:27

Esto está estrechamente relacionado con el mantenimiento hemodinámico, ya que el fallo es inevitable cuando un órgano está insuficientemente perfundido, así como con el daño tisular directo causado por las citocinas proinflamatorias circulantes y las endotoxinas bacterianas.
Pueden aparecer nuevos hallazgos en el examen, como un descenso de la saturación de oxígeno o la aparición de edema, lo cual podrían indicar que uno o más sistemas orgánicos están fallando.
Además, a medida que los resultados de laboratorio de su paciente regresan, usted puede encontrar anormalidades que sugieren disfunción de órganos.
Los valores significativamente elevados de AST y ALT, a veces hasta 10.000 U/L, así como los valores elevados de bilirrubina, pueden indicar insuficiencia hepática aguda.
Del mismo modo, una elevación aguda significativa de la creatinina sérica o una disminución de la diuresis deben hacer sospechar una lesión renal aguda.
Un TP y un TPT prolongados, especialmente si se produce un descenso agudo del recuento de plaquetas, pueden sugerir la presencia de una coagulación intravascular diseminada, o CID para abreviar.
Por último, algunas manifestaciones de disfunción orgánica se manifiestan en las imágenes, como el desarrollo de edema pulmonar en la radiografía de tórax.
Si existen anomalías en el laboratorio y en las imágenes que sugieran una disfunción orgánica, debe plantearse consultar con un especialista.
No es infrecuente que varias especialidades, como neumología, nefrología y enfermedades infecciosas, intervengan en el tratamiento de un paciente con sepsis o shock séptico.Resumen rápido: la sepsis es una afección potencialmente mortal que se produce cuando una respuesta sistémica abrumadora a una infección provoca disfunción orgánica, shock o incluso la muerte.

Review11:27–12:08

El diagnóstico de la sepsis es clínico, pero se ayuda de herramientas de cribado validadas como los criterios SIRS, que tienen en cuenta el recuento de glóbulos blancos, la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria del paciente.
La estabilización precoz del estado hemodinámico, la identificación de la infección y la administración de antibióticos son las claves del éxito del tratamiento.
Incluso cuando se adopten estas medidas, el paciente debe ser vigilado muy de cerca para evitar descompensaciones y aumentar la probabilidad de buenos resultados.