Úlceras de estrés: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:52

Las úlceras de estrés son erosiones o ulceraciones en el tracto gastrointestinal superior causadas por los efectos de factores estresantes como la hipovolemia, el shock, la sepsis y los traumatismos, así como por la estimulación excesiva de las células parietales por la gastrina.
También se conocen como gastropatía inducida por el estrés, gastritis inducida por el estrés o daño de la mucosa relacionado con el estrés.
Las úlceras de estrés suelen desarrollarse en el fondo y el cuerpo del estómago pocas horas después de un traumatismo importante o una enfermedad grave; o en el antro distal y el duodeno tras varios días en el hospital.
Las úlceras de estrés son más frecuentes en los pacientes ingresados en la UCI, ya que es más probable que experimenten factores de estrés que lesionen la barrera mucosa.
Según su aspecto, las úlceras por estrés pueden ser superficiales o profundas.Cuando se evalúa a un paciente de la UCI con signos y síntomas sugestivos de úlceras de estrés, primero se debe determinar si el paciente está inestable o estable mediante una evaluación ABCDE.

Unstable patients0:52–2:43

Si el paciente está inestable, comience con el manejo agudo para estabilizar sus vías respiratorias, respiración y circulación.
Esto significa que es posible que tenga que intubar al paciente para establecer o mantener las vías respiratorias, suministrar oxígeno suplementario, obtener acceso intravenoso, administrar líquidos y electrolitos y, a veces, colocar una sonda nasogástrica para realizar un lavado gástrico, o incluso transfundir productos sanguíneos antes de continuar con su evaluación.
Después de completar la gestión aguda, obtener una historia centrada y física, y ordenar analítica como hemograma y estudios de coagulación como TP, TPT e INR.
La anamnesis puede revelar hematemesis, así como la presencia de sangre franca o emesis de café molido en el aspirado nasogástrico.
Además, algunos pacientes pueden presentar melena. En la exploración física, puede encontrar signos de inestabilidad hemodinámica como taquicardia e hipotensión, así como signos de hemorragia como sangre en el tacto rectal.
En cuanto a la analítica, suelen revelar signos de hemorragia grave como niveles bajos de hemoglobina y hematocrito, o niveles que han disminuido desde el ingreso; así como signos de coagulopatía como plaquetas bajas o aumento de TP, TPT e INR.
Ahora bien, si observa algún signo o síntoma que apunte a una hemorragia en pacientes de la UCI, sospeche de úlceras de estrés y proceda a realizar una endoscopia digestiva alta.
Si la endoscopia demuestra una hemorragia activa en estos pacientes, se debe pensar en una úlcera de estrés y realizar un control endoscópico de la hemorragia.
Por último, puede obtener una consulta de radiología quirúrgica o intervencionistaAhora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los estables.

Stable patients2:43–3:10

Cuando se trata de pacientes estables en la UCI, el primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física específicas, así como pruebas de laboratorio como un hemograma, estudios de coagulación como TP, TPT e INR, y una prueba de sangre oculta en heces.
Ahora, repasemos los casos sintomáticos. Un paciente de la UCI con úlceras de estrés suele presentar hematemesis, o emesis franca de sangre o café molido en su aspirado nasogástrico; y anemia.

Symptomatic patients3:10–3:59

A veces, los pacientes también presentan melena. En el examen físico, puede encontrar taquicardia y sangre en el tacto rectal.
Por último, las pruebas de laboratorio pueden revelar niveles bajos de hemoglobina y hematocrito, o niveles que han disminuido desde el ingreso; aumento de TP, TPT e INR; o una prueba de sangre oculta en heces positiva.
Al igual que antes, si observa signos y síntomas de hemorragia en pacientes de la UCI, sospeche de úlceras de estrés y proceda a realizar una endoscopia digestiva alta.
En algunos pacientes, la endoscopia puede mostrar erosiones superficiales y poco profundas en la mucosa gástrica. Si observa esto, puede diagnosticar úlceras superficiales por estrés y tratar al paciente con inhibidores de la bomba de protones, o IBP para abreviar, como el pantoprazol; o antagonistas de los receptores de la histamina 2, también conocidos simplemente como H2, como la ranitidina.

Imaging3:59–5:10

También debe controlar la analítica para asegurarse de que la hemoglobina y el hematocrito no siguen bajando. Por otro lado, si la endoscopia revela ulceraciones más profundas, se puede diagnosticar una úlcera de estrés profunda.
Lo importante a tener en cuenta aquí es la hemorragia activa. Por lo tanto, si la úlcera no está sangrando activamente, puede tratarla con un IBP o un antagonista de los receptores H2, y considerar el tratamiento endoscópico de la úlcera.
Ahora bien, en algunos casos, la endoscopia revelará hemorragias activas o vasos visibles en la mucosa ulcerada. Si se observa esto, se debe seguir administrando un IBP o un antagonista de los receptores H2, y si fracasa el tratamiento endoscópico, puede ser necesario consultar con cirugía o radiología intervencionista para realizar una embolización y controlar la hemorragia, si fracasa el tratamiento endoscópico.

Asymptomatic patients5:10–7:07

Muy bien, ahora que los pacientes sintomáticos con úlceras de estrés están tratados, hablemos de los casos asintomáticos.
Como ya se ha mencionado, todos los pacientes de la UCI corren el riesgo de desarrollar úlceras de estrés. Por lo tanto, aunque la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio no muestren signos ni síntomas de úlceras de estrés, es necesario evaluar a estos pacientes para detectar factores de riesgo importantes.
Empecemos por los más importantes. En primer lugar, hay afecciones asociadas a hemorragias, como antecedentes de hemorragias digestivas previas; o una coagulopatía, que puede notarse como disminución de plaquetas o aumento de TP, INR y TPT.
Además, el riesgo de desarrollar úlceras de estrés aumenta con algunas intervenciones necesarias, como la ventilación mecánica durante al menos 48 horas.
Además, los traumatismos graves también pueden provocar úlceras de estrés. Se incluyen los politraumatismos, las quemaduras que afecten al menos al 35% de la superficie corporal, las lesiones medulares y los traumatismos craneoencefálicos con una puntuación de coma de Glasgow inferior a 10.
Por último, otros factores de riesgo importantes de las úlceras de estrés son las intervenciones quirúrgicas, como los trasplantes hepáticos o renales, y la insuficiencia hepática o la resección parcial.
Información clínica: Las úlceras asociadas a un traumatismo craneal también se conocen como úlceras de Cushing, mientras que las úlceras asociadas a quemaduras graves se denominan úlceras de Curling.
De acuerdo, también hay factores de riesgo menores, como la estancia en la UCI durante más de 1 semana; la hemorragia oculta durante al menos 6 días; el uso de dosis altas de esteroides y la sepsis.
Información clínica para recordar: El riesgo de padecer úlceras de estrés es menor entre los pacientes que toleran una dieta oral, y mayor en los que tienen antecedentes de infección por H.
pylori, aunque éstos no cuentan para los criterios de riesgo mayor y menor. Ahora que hemos cubierto todos los factores de riesgo mayores y menores de las úlceras por estrés, veamos cómo utilizar esta información.

Assessing risk factors for stress ulcers7:07–8:01

Ahora bien, si su paciente tiene uno o más factores de riesgo mayores o dos o más factores de riesgo menores, se le considera de alto riesgo de padecer úlceras de estrés.
Debe tratar a los pacientes de alto riesgo con profilaxis de la úlcera de estrés, como IBP como el pantoprazol, o antagonistas de los receptores H2 como la ranitidina.
También debe estar alerta si presentan cualquier signo o síntoma de hemorragia durante su estancia en el hospital. Por otro lado, si su paciente no presenta factores de riesgo importantes o tiene menos de 2 factores de riesgo menores, se considera de bajo riesgo.
En este caso, no es necesario administrar medicamentos profilácticos, o puede considerar administrar sucralfato para recubrir y proteger la mucosa gástrica, así como administrar nutrición enteral, y debe estar atento a cualquier factor de riesgo en el futuro.Resumen rápido: los pacientes de la UCI están expuestos a factores estresantes que pueden provocar el desarrollo de úlceras por estrés.

Review8:01–9:11

Los pacientes inestables requieren una endoscopia digestiva alta para diagnosticar la úlcera y, posiblemente, una consulta quirúrgica o de radiología intervencionista para tratarla.
Cuando se trata de pacientes sintomáticos estables, también requieren una endoscopia digestiva alta para diagnosticar la úlcera.
Las úlceras superficiales se tratan con IBP o antagonistas de los receptores H2. Por otro lado, las úlceras profundas deben evaluarse para detectar hemorragias.
Si no hay hemorragia, el tratamiento consiste en IBP o antagonistas de los receptores H2, y un posible tratamiento endoscópico.
Si la úlcera profunda está sangrando, se puede empezar con IBP o antagonistas de los receptores H2, pero también hay que consultar con cirugía o radiología intervencionista para una posible embolización.
Por último, hay que evaluar a los pacientes asintomáticos de la UCI en busca de factores de riesgo de úlcera de estrés. Si son de alto riesgo, empiece con IBP o antagonistas de los receptores H2.
Sin embargo, si son de bajo riesgo, no es necesaria la profilaxis.