Nódulos tiroideos y cáncer de tiroides: Revisión patológica

A 50-year-old woman comes to the clinic for evaluation of a neck nodule. The patient is asymptomatic and in good health. She feels well and has not experienced palpitations, diaphoresis, hair loss, weight gain, constipation, or insomnia. Her mood is good. Family history is non-contributory. Temperature is 37.0°C (98.6°F), pulse is 80/min, and blood pressure is 116/80 mmHg. On physical examination, a nodule is noted in the right thyroid lobe. Ultrasound is performed and reveals a 2 cm hypoechoic nodule with microcalcifications. Laboratory tests show the following:

Laboratory value	Result	Reference Range
TSH	0.7 mU/L	0.5-5 mU/L
T4	7 μg/dL	5-12 μg/dL
T3	120 ng/dL	115-190 ng/dL

Which of the following is the most appropriate next step in the management of this patient?

Ingresan dos pacientes en la sala de Endocrinología.

Ambas personas se quejaron de sentir un bulto en el cuello, pero no informaron de otros síntomas.

La primera es Dasha, de 49 años, que de niña vivió cerca de Chernóbil.

El otro es Mike, de 27 años, cuyos antecedentes familiares incluyen la neoplasia endocrina múltiple tipo 2A.

En el examen, cada uno tenía una masa indolora en la tiroides.

Ambas personas tenían niveles normales de T3, T4 y TSH.

Se les realizó una ecografía tiroidea, que mostró nódulos fríos.

Posteriormente, se realizaron biopsias con aguja fina.

Ambas personas tenían tumores en la tiroides.

Primero, refresquemos algo de información sobre la tiroides.

La glándula tiroides es una glándula endocrina situada en el cuello.

Esta glándula está formada por miles de folículos, que son pequeñas esferas revestidas de células foliculares.

Las células foliculares convierten la tiroglobulina, una proteína que se encuentra en los folículos, en dos hormonas que contienen yodo, la triyodotironina o T3, y la tiroxina o T4.

Una vez liberadas de la glándula tiroidea, estas hormonas entran en la sangre y se unen a proteínas plasmáticas en circulación.

Una vez dentro de la célula, la T4 se convierte en su mayor parte en T3, momento en el que puede ejercer su efecto.

La T3, entre otros efectos, acelera la tasa metabólica basal, aumenta el gasto cardíaco, estimula la resorción ósea y activa el sistema nervioso simpático.

La tiroides también está formada por células parafoliculares o C, que están cerca de los folículos.

Estas células producen calcitonina, una hormona que reduce los niveles de calcio en sangre al inhibir los osteoclastos.

La calcitonina también inhibe la reabsorción de calcio por parte de las células tubulares renales, lo que permite que el calcio se elimine por la orina.

Ahora bien, las mutaciones del ADN pueden hacer que las células tiroideas se vuelvan cancerosas.

Por ejemplo, una mutación podría cambiar un protooncogén como RET y BRAF, que son genes que codifican proteínas que promueven el crecimiento y la proliferación celular, en oncogenes.

Eso significaría que las proteínas obligan a la célula a estar pegada en la posición "encendido", siempre dividiéndose, y eso hace que la célula tiroidea se convierta en un tumor.

Hay otros genes, llamados supresores de tumores, como el TP53, que normalmente ralentizan la división celular o hacen que las células mueran si se dividen sin control.

Las mutaciones del ADN también pueden desactivar los genes supresores de tumores, lo que permite que las células tiroideas que intentan dividirse de forma descontrolada no sean controladas.

Empecemos hablando de los adenomas tiroideos, que son crecimientos benignos y solitarios de la tiroides.

Un hecho de gran interés es que típicamente, estos nódulos no son funcionales, por lo que no producen hormonas tiroideas, y estos son llamados nódulos "fríos".

En casos raros, los nódulos pueden producir hormonas independientemente de la secreción de TSH, en cuyo caso se denominan nódulos calientes, o tóxicos, y pueden provocar hipertiroidismo.

En la histología, los adenomas tiroideos son foliculares y no hay invasión capsular o vascular.

Pasando a los carcinomas de tiroides, existen 3 tipos: diferenciados, medulares y anaplásicos.

Empecemos a hablar del cáncer de tiroides diferenciado, el cáncer surge de las células foliculares, y se conoce como diferenciado porque las células cancerosas se parecen a las células tiroideas normales.

Dentro de los cánceres de tiroides diferenciados hay dos tipos de cáncer que tendrá que conocer para sus exámenes: el carcinoma papilar y el carcinoma folicular.

Ahora bien, los carcinomas papilares son la forma más común de cáncer de tiroides, y esto es muy importante.

Afortunadamente tienen un excelente pronóstico.

Se asocian a reordenamientos RET/PTC y a mutaciones del gen BRAF, así como a la exposición a radiaciones ionizantes durante la infancia.

El nombre "papilar" hace referencia al hecho de que estos tumores tienen prolongaciones en forma de dedo de células foliculares conocidas como papilas que tienden a crecer lentamente hacia los vasos linfáticos cercanos e invaden los ganglios linfáticos cercanos del cuello.

Bajo el microscopio, los núcleos de las células de los carcinomas papilares contienen muy pocas proteínas y una pequeña cantidad de ADN, y eso da la apariencia de un núcleo vacío, a veces llamado núcleo de "ojos de Anita la huerfanita", basado en un antiguo y famoso personaje de dibujos animados.

Otra característica son los cuerpos de psammoma, que son depósitos de calcio dentro de las papilas y que tiene que recordar absolutamente.

El segundo tipo, los carcinomas foliculares, representan la segunda forma más común de cáncer de tiroides y tienen un buen pronóstico.

Este tipo de cáncer de tiroides se asocia a la activación del oncogén RAS y a translocaciones PAX8-PPAR-gamma que promueven la proliferación.

En los carcinomas foliculares, el tumor se desarrolla a partir de las células foliculares y crece hasta romper la cápsula fibrosa.

A diferencia de los carcinomas papilares de tiroides, a partir de ahí, los carcinomas foliculares pueden invadir los vasos sanguíneos cercanos y extenderse a otras partes del cuerpo.

Así, más allá de los cánceres de tiroides diferenciados, están los carcinomas medulares de tiroides que surgen de las células C.

La mayoría de las veces, se forma debido a una mutación espontánea en el oncogén RET, y suele ser un único carcinoma en un lóbulo del tiroides.

Aspectos destacados

en inglés

Thyroid nodules are lumps or growths that form in the thyroid gland, which is located in the neck. Thyroid nodules are relatively common and are often benign. They may cause no symptoms and be discovered incidentally during a physical exam or imaging study, or they may cause symptoms such as difficulty swallowing, hoarseness, or a visible lump in the neck.

Thyroid cancers, on the other hand, are less common than benign thyroid nodules, but the incidence of thyroid cancer has been increasing in recent years. There are several types of thyroid cancer, including papillary thyroid cancer, follicular thyroid cancer, medullary thyroid cancer, and anaplastic thyroid cancer.

The risk factors for thyroid cancer include a family history of thyroid cancer, radiation exposure, and certain genetic syndromes. Symptoms of thyroid cancer can vary, but may include pain in the neck or throat, difficulty swallowing or breathing, and hoarseness. Treatment for thyroid cancer depends on the specific type and stage of the condition. Options may include surgery to remove all or part of the thyroid gland, radiation therapy, and medication to regulate thyroid hormone levels.

Fuentes

"Robbins Basic Pathology" Elsevier (2017)

"Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 & Vol.2)" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"Williams Textbook of Endocrinology" Elsevier (2019)

"Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration of the Thyroid Assessed by Ultrafast Papanicolaou Stain: Data from 1135 Biopsies with a Two- to Six-Year Follow-Up" Thyroid (2001)

"Anaplastic Thyroid Cancer with Uncommon Long-term Survival" Journal of the Chinese Medical Association (2006)

"Diagnosis and Management of Anaplastic Thyroid Cancer" Endocrinology and Metabolism Clinics of North America (2019)

"Thyroid cancer" The Lancet (2016)

"Multiple Endocrine Neoplasia" Surgical Oncology Clinics of North America (2015)

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