Tuberculosis pulmonar: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:52

La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infecciosa de los pulmones causada por Mycobacterium tuberculosis. La infección primaria por M.
tuberculosis en adultos suele ser asintomática y va seguida de una fase latente que, en algunos casos, puede evolucionar a tuberculosis pulmonar activa, también denominada reactivación o tuberculosis posprimaria.
El criterio de referencia para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar es el cultivo de micobacterias, pero puede hacerse un diagnóstico preliminar con frotis de bacilos acidorresistentes y pruebas rápidas de amplificación de ácidos nucleicos.
Las pruebas de diagnóstico también deben incluir pruebas de sensibilidad a los fármacos, para identificar los casos de tuberculosis multirresistente y extremadamente farmacorresistente.

Unstable patient0:52–1:20

Ahora bien, si sospecha una tuberculosis pulmonar, en primer lugar debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.
Si el paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación, lo que podría requerir intubación.
Además, obtenga acceso intravenoso, administre oxígeno suplementario y monitorice continuamente los signos vitales del paciente, como la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la pulsioximetría.Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

Stable patient1:20–4:10

En este caso, realice una anamnesis y una exploración física centradas y obtenga una radiografía de tórax. La anamnesis suele revelar afectación respiratoria, como tos crónica y hemoptisis, pero también síntomas sistémicos, como pérdida de peso involuntaria, anorexia, fiebre y sudores nocturnos.
Además, la persona puede presentar factores de riesgo de exposición a la tuberculosis, como vivir en una residencia de ancianos, un albergue para personas sin hogar o un centro penitenciario; tener un familiar o un contacto cercano con tuberculosis; o pasar un tiempo en un país con alta prevalencia de tuberculosis.
Además, el paciente podría informar de factores de riesgo de desarrollar tuberculosis activa, como estar inmunodeprimido debido al VIH, una neoplasia o un tratamiento inmunosupresor.
Información clínica para recordar: Las personas con VIH tienen muchas más probabilidades de desarrollar tuberculosis activa que las personas sin VIH.
Los pacientes diagnosticados de tuberculosis activa deben someterse a la prueba del VIH, y los pacientes seropositivos deben empezar a recibir terapia antirretroviral, además del tratamiento de la tuberculosis.
Por otra parte, la exploración física puede revelar hallazgos pulmonares, como matidez a la percusión, ruidos respiratorios graves y huecos, y estertores o crepitaciones.
La radiografía de tórax suele mostrar una lesión cavitaria solitaria, denominada foco de Ghon, además de otras consolidaciones o nodularidades dispersas.
Por otro lado, se habla de complejo de Ghon cuando un foco de Ghon se presenta junto con una linfadenopatía hiliar ipsilateral.
Por último, un complejo de Ranke es una manifestación tardía de un complejo de Ghon, en el que la lesión sufre calcificación y presenta un ganglio linfático ipsilateral calcificado.
Como información clínica, la TC no suele ser necesaria para diagnosticar la TB, pero puede solicitarse en casos poco claros para obtener una resolución más precisa de las lesiones cavitarias.Dato de alto rendimiento respecto a la analítica.
Las lesiones pulmonares cavitarias, en pacientes con tuberculosis, afectan clásicamente a los lóbulos superiores, pero con menor frecuencia pueden afectar también a los lóbulos inferiores.
Además, recuerde que varios diagnósticos diferenciales deben venirle a la mente cuando un interrogatorio menciona lesiones pulmonares cavitarias, como la infección por aspergillus, la sarcoidosis o incluso el cáncer, por lo que la historia clínica es lo que le ayudará a acotar el diagnóstico.Si se presentan estos hallazgos, debe sospechar tuberculosis pulmonar y solicitar pruebas de laboratorio del esputo del paciente.

Suspect pulmonary TB4:10–5:36

Compruebe las pruebas de diagnóstico rápido, incluida el estudio del frotis con el microscopio para bacilos ácido-alcohol resistentes (AFB), en 3 muestras de esputo distintas, y solicite pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT).
Además, envíe una muestra de esputo para cultivo de micobacterias. El cultivo micobacteriano de esputo, lavado broncoalveolar, líquido pleural o incluso biopsia pleural o pulmonar es el método de referencia para el diagnóstico de la tuberculosis, pero los resultados de los cultivos pueden no estar disponibles durante semanas.
Por otra parte, los resultados del frotis de AFB y de las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos están listos en 1 ó 2 días, lo que puede ayudar a acelerar el diagnóstico y el tratamiento.
Digamos que el estudio en esputo de AFB y NAAT es positivo. Entonces, se puede diagnosticar al paciente con tuberculosis pulmonar.
Por otro lado, si el AFB es negativo y la NAAT es negativa en el esputo, o hay resultados discordantes, entonces la tuberculosis pulmonar sigue siendo posible, y debe evaluar los resultados del cultivo de micobacterias.

Pulmonary TB5:36–6:04

Si el cultivo es negativo para Mycobacterium tuberculosis, considere diagnósticos alternativos, pero si el cultivo es positivo, entonces el paciente tiene tuberculosis pulmonar.Bien, una vez diagnosticada la tuberculosis pulmonar en el paciente, el siguiente paso son las pruebas de sensibilidad a los fármacos.
Esto puede hacerse mediante pruebas moleculares rápidas y secuenciación del genoma completo. Siempre que sea posible, deben realizarse pruebas de sensibilidad a los fármacos para los tratamientos de primera línea.

No drug resistance6:04–7:39

Es especialmente importante para los pacientes con alto riesgo de farmacorresistencia, como las personas con antecedentes de viaje a un país con una elevada prevalencia de tuberculosis farmacorresistente.Si las pruebas no revelan farmacorresistencia, comience la fase intensiva del tratamiento con antimicrobianos.
Tenga en cuenta que siempre debe utilizar una combinación de antimicrobianos durante la fase intensiva, porque Mycobacterium tuberculosis puede desarrollar rápidamente resistencia a los fármacos si no lo hace.Debe comenzar el tratamiento con la terapia RIPE, que significa rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol durante 2 meses.
A continuación, evalúe la respuesta del paciente al tratamiento comprobando mensualmente la BSA en el esputo y el cultivo de micobacterias.
Si hay dos resultados negativos consecutivos en los cultivos al final de la fase intensiva del tratamiento, entonces la fase de continuación del tratamiento consistirá en isoniazida y rifampicina durante 4 meses.
Por otra parte, si hay cultivos positivos al final de la fase intensiva del tratamiento, la fase de continuación con isoniazida y rifampicina debe prolongarse hasta los siete meses.
Información clínica para recordar: Los síntomas de la tuberculosis pulmonar suelen empezar a mejorar a las pocas semanas de tratamiento.
Sin embargo, los pacientes coinfectados por tuberculosis y VIH pueden desarrollar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria o IRIS, por sus siglas en inglés.

Drug resistance7:39–9:10

Se trata de una reacción paradójica en la que los síntomas y los hallazgos de imagen empeoran tras iniciar una terapia antituberculosa o antirretrovírica.
Las manifestaciones clínicas comunes incluyen fiebre, linfadenopatía y empeoramiento de los síntomas respiratorios. Ahora volvamos a las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos y echemos un vistazo a los pacientes que tienen tuberculosis farmacorresistente.
Si sólo hay resistencia a la isoniazida, ésta puede sustituirse por una fluoroquinolona. Así, la tuberculosis resistente a la isoniazida puede tratarse con rifampicina, una fluoroquinolona, pirazinamida y etambutol durante 6 meses.Sin embargo, si las pruebas de sensibilidad a los fármacos revelan tuberculosis resistente a la rifampicina, o incluso tuberculosis multirresistente, lo que significa que hay resistencia tanto a la rifampicina como a la isoniazida, entonces el paciente puede ser tratado con bedaquilina, pretomanid, linezolid y una fluoroquinolona durante 6 meses.
Por último, si las pruebas revelan una gran resistencia a los fármacos, se debe adaptar la terapia en función de la susceptibilidad para un tratamiento prolongado.
Información clínica para recordar: En Estados Unidos, la tuberculosis es una enfermedad de declaración obligatoria a nivel nacional, lo que significa que los casos de tuberculosis deben notificarse a una oficina de salud pública.
El tratamiento incompleto de la tuberculosis pulmonar puede provocar la transmisión continuada de la enfermedad y el desarrollo de tuberculosis farmacorresistente.

Review9:10–10:23

Por este motivo, la mayoría de los estados tienen leyes que autorizan a los funcionarios de salud pública a tomar medidas de control de la enfermedad, y pueden exigir que los pacientes participen en una terapia de observación directa, denominada DOT, en la que un profesional sanitario observa al paciente tomar cada dosis de medicación antituberculosa.
Resumen rápido: si sospecha tuberculosis pulmonar, analice el esputo del paciente en busca de bacilos ácido-alcohol resistentes, NAAT y cultivo de micobacterias.
A continuación, obtenga pruebas de susceptibilidad a los fármacos. En casos de tuberculosis sensible a los medicamentos, trate con terapia RIPE durante 2 meses.
Durante el tratamiento, envíe muestras de esputo para cultivo de micobacterias a fin de evaluar la respuesta del paciente.
Si obtiene dos cultivos negativos consecutivos, continúe el tratamiento con 4 meses de rifampicina e isoniazida. Si los cultivos son positivos, necesitan un tratamiento más prolongado.
Por otro lado, si el paciente tiene tuberculosis farmacorresistente, entonces utilice medicamentos antituberculosos de segunda línea.
En la tuberculosis resistente a la isoniazida, una fluoroquinolona puede sustituir a la isoniazida en la RIPE. Si el paciente tiene tuberculosis resistente a la rifampicina o multirresistente, el tratamiento suele consistir en bedaquilina, pretomanid, linezolid y una fluoroquinolona durante 6 meses.
Por último, si las pruebas revelan una tuberculosis extremadamente farmacorresistente, se debe adaptar el tratamiento en función de la susceptibilidad para un ciclo de tratamiento prolongado.