Infecciones de vías urinarias y litiasis renal en el embarazo: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:28

Durante el embarazo, el tracto urinario experimenta varios cambios fisiológicos que aumentan el riesgo de padecer infecciones urinarias y cálculos renales o nefrolitiasis.
En concreto, la compresión ureteral por el útero grávido y la relajación ureteral por niveles elevados de progesterona provocan estasis urinaria y reflujo vesicoureteral, lo que aumenta el riesgo de colonización bacteriana e infección ascendente.
Las infecciones del tracto urinario en el embarazo existen en un espectro en el que la bacteriuria asintomática y la cistitis aguda afectan al tracto urinario inferior, mientras que la pielonefritis afecta al tracto superior.
El cribado y tratamiento de la primera ayuda a prevenir la pielonefritis, que se asocia a sepsis materna, coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y parto prematuro.
También pueden producirse complicaciones fetales como parto prematuro y anemia. Ahora bien, los cálculos renales, que se refieren a depósitos duros a menudo formados por calcio insoluble, se producen como resultado del aumento fisiológico de la excreción de calcio en la orina y del elevado pH de la orina.
En casos graves, pueden provocar una obstrucción ureteral, causando daños en el riñón afectado, o incluso infectarse y crear un absceso renal.
Su primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta con una preocupación principal que sugiere una IVU o un cálculo renal es realizar una evaluación ABCDE junto con una revisión obstétrica primaria para determinar si está estable o inestable.

Unstable patient1:28–2:07

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Obtenga acceso intravenoso y monitorice las constantes vitales maternas.
Además, evalúe el estado fetal controlando la frecuencia cardiaca fetal.A continuación, se puede realizar una evaluación del trabajo de parto mediante una prueba de rotura de membranas y la comprobación de la dilatación cervical.
En esta situación, deberías pensar en sepsis, urosepsis o absceso renal.Ahora, cuando se trata de pacientes estables, comience su evaluación con una historia centrada y un examen físico y obtener un análisis de orina, o AO, y cultivo de orina.

Asymptomatic Bacteriuria 2:07–4:16

Su paciente puede ser asintomática y acudir a un control prenatal rutinario. El cribado de la bacteriuria asintomática o BA debe realizarse mediante la obtención de un urocultivo rutinario una vez, preferiblemente al principio del embarazo.
Si se realiza un análisis de orina, será positivo para esterasa leucocitaria y posiblemente nitritos. Un cultivo de orina será positivo, con un recuento de colonias bacterianas de al menos 100.000.
En este caso, diagnostique bacteriuria asintomática. Información clínica: el análisis de orina rutinario para detectar BA en cada visita prenatal no es suficientemente sensible para su detección.
Una advertencia es que las pacientes con hemoglobinopatías, como el rasgo drepanocítico, pueden presentar tasas más elevadas de BA y cistitis, por lo que podría ser conveniente examinarlos con más frecuencia.Bien, en cuanto al tratamiento, empiece con terapia antibiótica oral.
Los antibióticos de primera línea son la cefalexina, la fosfomicina y la nitrofurantoína. Una vez que obtenga los resultados del antibiograma, adapte los antibióticos a ellos.
Puede considerar la posibilidad de repetir un urocultivo para confirmar la resolución de la infección una o dos semanas después de la finalización de los antibióticos.Información clínica: E.
coli es el patógeno más comúnmente identificado en el urocultivo, pero tiene altas tasas de resistencia a los antibióticos, por lo que debe evitarse el uso empírico de amoxicilina o ampicilina, y asegurarse de ajustar el tratamiento, si está indicado, una vez que se disponga del antibiograma del urocultivo.
La presencia de estreptococos del grupo B, o EGB, en el cultivo de orina en cualquier recuento de colonias representa colonización.
Si el recuento de colonias es de al menos 100.000, trate a la paciente en el momento del diagnóstico con antibióticos orales y de nuevo durante el parto con antibióticos i.v.
como profilaxis contra la infección neonatal por EGB de aparición temprana. Si el recuento de colonias es inferior a 100.000, sólo tratar durante el parto con antibióticos intravenosos.

Acute Cystitis4:16–5:42

Hablemos ahora de las pacientes sintomáticas. La historia clínica puede revelar síntomas urinarios como aumento de la frecuencia, urgencia, disuria, hematuria, nicturia o dolor suprapúbico.
El análisis de orina será positivo para esterasa leucocitaria y posiblemente nitritos. Por último, un cultivo de orina mostrará un recuento de colonias bacterianas de al menos 100.000.
En este momento, se puede diagnosticar una cistitis aguda. Información clínica: La ausencia de esterasa leucocitaria en el AO es útil para descartar una IVU, pero no es suficiente para establecer un diagnóstico, ya que los contaminantes de la vulva o la vagina pueden dar lugar a un resultado falso positivo.
Los nitritos, por su parte, son el hallazgo más específico de una IVU, pero pueden no estar presentes en todos los casos, ya que no todas las bacterias los producen.
Como antes, comience con antibióticos orales y considere una prueba de curación frente a la simple vigilancia de la resolución de los síntomas.
Si los síntomas persisten, repita el urocultivo. En las pacientes con IVU recurrentes, definidas como al menos dos IVU durante el embarazo, se puede considerar la profilaxis antibiótica durante todo el embarazo, idealmente con una dosis más baja una vez al día.
Información clínica: En presencia de síntomas, puede ser apropiado tratar a las pacientes incluso con recuentos de colonias tan bajos como 100 de un solo microorganismo.Bien, volvamos a la historia.

Pyelonephritis 5:42–7:36

Algunos pacientes pueden presentar síntomas sistémicos como fiebre de 38 grados centígrados o más y náuseas y vómitos, así como síntomas urinarios, como dolor en el flanco y sensibilidad en el ángulo costovertebral, disuria y aumento de la frecuencia o urgencia.+ El análisis de orina muestra esterasa leucocitaria y posiblemente nitritos, proteinuria o hematuria microscópica; mientras que el urocultivo revela un recuento de colonias de al menos 100.000.
Con estos hallazgos, sospeche pielonefritis.Información clínica: Si su paciente tiene síntomas sistémicos, obtenga un microscopio de orina, que mostrará piuria.
A continuación, obtenga un hemograma para evaluar la evidencia sistémica de infección. Puede observar leucocitosis, bandemia, trombocitopenia o anemia.
En este momento, se puede diagnosticar una pielonefritis. El tratamiento incluye el ingreso en el hospital, la hidratación con líquidos intravenosos y antibióticos intravenosos, como ampicilina, gentamicina o ceftriaxona.
Asegúrese de evaluar la respuesta al cabo de 72 horas. Si hay una respuesta inadecuada a los antibióticos empíricos, piense en la resistencia bacteriana y considere un antibiótico alternativo.
Asegúrese de conciliar el uso de medicamentos basándose en el antibiograma resultante del cultivo de orina. También puede plantearse una ecografía renal para descartar otra patología, como la nefrolitiasis.
Alternativamente, si hay una respuesta adecuada, cambie a antibióticos orales basándose en el antibiograma resultante de los cultivos durante un total de 14 días.
Recuerde que la nitrofurantoína no alcanza niveles terapéuticos en el riñón, por lo que no es una buena opción para la pielonefritis.

Nephrolithiasis7:36–10:04

Tras la finalización de los antibióticos, obtenga una prueba de curación y considere una terapia supresora diaria durante el resto del embarazo.
Por último, hablemos de la última serie de conclusiones. Las pacientes pueden referir un cólico renal, que es un dolor agudo y repentino que suele comenzar cerca del ángulo costovertebral y se extiende anterior e inferiormente hacia la ingle.
El cólico renal se asocia a una obstrucción de las vías urinarias debida a un cálculo. Además, la anamnesis puede revelar náuseas y vómitos, así como síntomas urinarios de dolor en el costado, disuria y hematuria.
Un análisis de orina mostrará glóbulos rojos y un cultivo de orina no tendrá crecimiento bacteriano. Su siguiente paso es obtener una ecografía renal.
La ecografía podría mostrar una hidronefrosis que supera los cambios esperados para el embarazo. Pero si no hay evidencia de cálculos y ambos chorros ureterales son visibles en la ecografía de la vejiga, considere un diagnóstico alternativo.
Dato de alto rendimiento: Se cree que la hidronefrosis está relacionada con la compresión del sistema del tracto urinario por el útero grávido, así como con los efectos de la progesterona sobre el uréter, y se visualiza con más frecuencia en el lado derecho debido a la posición del uréter derecho en relación con los vasos ilíacos y ováricos.
Es un cambio fisiológico común que se observa con mayor frecuencia a partir del segundo trimestre del embarazo. Por otro lado, la ecografía renal puede mostrar hidronefrosis más allá de lo esperado para el embarazo; también puede ver evidencia de un cálculo con sombra posterior.
En la ecografía, los cálculos también mostrarán un "artefacto de centelleo" cuando se evalúen con flujo Doppler, y también puede observarse la ausencia de un chorro ureteral en el lado afectado.
Si se observan estas cosas, se puede diagnosticar nefrolitiasis. Inicie el tratamiento con medidas conservadoras que incluyan analgesia con dosis pequeñas y frecuentes de morfina e hidratación.
Tenga en cuenta que, si el cálculo mide al menos 1 cm en la ecografía, es menos probable que el tratamiento conservador tenga éxito.
A continuación, evalúe la respuesta de la paciente, incluido el paso del cálculo y el dolor. Si la respuesta es inadecuada, consulte a un especialista en urología y considere el tratamiento médico con antagonistas del calcio o alfabloqueantes.
Estos medicamentos provocan la relajación del músculo liso ureteral y pueden permitir el paso espontáneo de los cálculos.
Además, considere la posibilidad de una endoprótesis ureteral, una nefrostomía percutánea o la extracción ureteroscópica de cálculos.

Review10:04–10:49

Alternativamente, si su paciente tiene una respuesta adecuada, continúe con el tratamiento conservador hasta que los síntomas se resuelvan.
Resumen rápido: si usted está tratando con una paciente embarazada asintomática con AO y cultivo de orina positivos, piense en bacteriuria asintomática y trátela con antibióticos orales.
Las pacientes con síntomas urinarios y análisis de orina y cultivo positivos tienen cistitis aguda, que requiere antibióticos orales.
Si también presentan síntomas sistémicos, es posible que se trate de una pielonefritis, que se trata con antibióticos intravenosos.
Por último, en las pacientes con cólico renal y cultivos negativos, obtenga una ecografía renal para comprobar si hay cálculos renales.
Si ve alguno, inicie un tratamiento conservador. Si eso no funciona, considere la posibilidad de un tratamiento médico o la colocación de una endoprótesis ureteral, una nefrostomía percutánea o la extracción ureteroscópica de cálculos.