Infecciones de vías urinarias y litiasis renal en el embarazo: ciencias clínicas

Durante el embarazo, el tracto urinario experimenta varios cambios fisiológicos que aumentan el riesgo de padecer infecciones urinarias y cálculos renales o nefrolitiasis. En concreto, la compresión ureteral por el útero grávido y la relajación ureteral por niveles elevados de progesterona provocan estasis urinaria y reflujo vesicoureteral, lo que aumenta el riesgo de colonización bacteriana e infección ascendente.

Las infecciones del tracto urinario en el embarazo existen en un espectro en el que la bacteriuria asintomática y la cistitis aguda afectan al tracto urinario inferior, mientras que la pielonefritis afecta al tracto superior. El cribado y tratamiento de la primera ayuda a prevenir la pielonefritis, que se asocia a sepsis materna, coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y parto prematuro. También pueden producirse complicaciones fetales como parto prematuro y anemia.

Ahora bien, los cálculos renales, que se refieren a depósitos duros a menudo formados por calcio insoluble, se producen como resultado del aumento fisiológico de la excreción de calcio en la orina y del elevado pH de la orina. En casos graves, pueden provocar una obstrucción ureteral, causando daños en el riñón afectado, o incluso infectarse y crear un absceso renal.

Su primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta con una preocupación principal que sugiere una IVU o un cálculo renal es realizar una evaluación ABCDE junto con una revisión obstétrica primaria para determinar si está estable o inestable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Obtenga acceso intravenoso y monitorice las constantes vitales maternas. Además, evalúe el estado fetal controlando la frecuencia cardiaca fetal.

A continuación, se puede realizar una evaluación del trabajo de parto mediante una prueba de rotura de membranas y la comprobación de la dilatación cervical. En esta situación, deberías pensar en sepsis, urosepsis o absceso renal.

Ahora, cuando se trata de pacientes estables, comience su evaluación con una historia centrada y un examen físico y obtener un análisis de orina, o AO, y cultivo de orina.

Su paciente puede ser asintomática y acudir a un control prenatal rutinario. El cribado de la bacteriuria asintomática o BA debe realizarse mediante la obtención de un urocultivo rutinario una vez, preferiblemente al principio del embarazo. Si se realiza un análisis de orina, será positivo para esterasa leucocitaria y posiblemente nitritos. Un cultivo de orina será positivo, con un recuento de colonias bacterianas de al menos 100.000. En este caso, diagnostique bacteriuria asintomática.

Información clínica: el análisis de orina rutinario para detectar BA en cada visita prenatal no es suficientemente sensible para su detección. Una advertencia es que las pacientes con hemoglobinopatías, como el rasgo drepanocítico, pueden presentar tasas más elevadas de BA y cistitis, por lo que podría ser conveniente examinarlos con más frecuencia.

Bien, en cuanto al tratamiento, empiece con terapia antibiótica oral. Los antibióticos de primera línea son la cefalexina, la fosfomicina y la nitrofurantoína. Una vez que obtenga los resultados del antibiograma, adapte los antibióticos a ellos. Puede considerar la posibilidad de repetir un urocultivo para confirmar la resolución de la infección una o dos semanas después de la finalización de los antibióticos.

Información clínica: E. coli es el patógeno más comúnmente identificado en el urocultivo, pero tiene altas tasas de resistencia a los antibióticos, por lo que debe evitarse el uso empírico de amoxicilina o ampicilina, y asegurarse de ajustar el tratamiento, si está indicado, una vez que se disponga del antibiograma del urocultivo.

La presencia de estreptococos del grupo B, o EGB, en el cultivo de orina en cualquier recuento de colonias representa colonización. Si el recuento de colonias es de al menos 100.000, trate a la paciente en el momento del diagnóstico con antibióticos orales y de nuevo durante el parto con antibióticos i.v. como profilaxis contra la infección neonatal por EGB de aparición temprana. Si el recuento de colonias es inferior a 100.000, sólo tratar durante el parto con antibióticos intravenosos.

Hablemos ahora de las pacientes sintomáticas. La historia clínica puede revelar síntomas urinarios como aumento de la frecuencia, urgencia, disuria, hematuria, nicturia o dolor suprapúbico. El análisis de orina será positivo para esterasa leucocitaria y posiblemente nitritos. Por último, un cultivo de orina mostrará un recuento de colonias bacterianas de al menos 100.000. En este momento, se puede diagnosticar una cistitis aguda.

Información clínica: La ausencia de esterasa leucocitaria en el AO es útil para descartar una IVU, pero no es suficiente para establecer un diagnóstico, ya que los contaminantes de la vulva o la vagina pueden dar lugar a un resultado falso positivo. Los nitritos, por su parte, son el hallazgo más específico de una IVU, pero pueden no estar presentes en todos los casos, ya que no todas las bacterias los producen.

Como antes, comience con antibióticos orales y considere una prueba de curación frente a la simple vigilancia de la resolución de los síntomas. Si los síntomas persisten, repita el urocultivo.

En las pacientes con IVU recurrentes, definidas como al menos dos IVU durante el embarazo, se puede considerar la profilaxis antibiótica durante todo el embarazo, idealmente con una dosis más baja una vez al día.