Anticoagulantes: inhibidores directos de un factor

Los anticoagulantes ayudan a prevenir la formación de trombos o coágulos de sangre.

Estos fármacos actúan interfiriendo en la función normal de unas proteínas denominadas factores de coagulación en un proceso químico llamado cascada de la coagulación, o hemostasia secundaria, donde hemo se refiere a la sangre y estasis significa detener o parar.

Los anticoagulantes más comunes, como la warfarina y la heparina, actúan sobre varios factores de coagulación.

En este vídeo nos centraremos en los inhibidores directos que actúan sobre un único factor de coagulación, ya sea la trombina o el factor X activado.

Antes de hablar de cómo actúan los inhibidores directos, vamos a ver más de cerca la cascada de la coagulación para saber dónde actúan estos fármacos.

La cascada de la coagulación se inicia a través de dos vías: la extrínseca y la intrínseca.

La vía intrínseca se inicia cuando el factor XII en circulación entra en contacto con la superficie de las plaquetas activadas o del colágeno.

El factor XII activado activa el factor XI, que activa el factor IX que activa el factor X.

El factor X inicia la vía común, donde activa el factor II (o trombina), que activa el factor I que construye la malla de fibrina.

Cuando el factor II se activa, también activa otros 4 factores: V, VIII, IX y XIII.

El factor V se activa y actúa como cofactor del X, el factor VIII actúa como cofactor del factor IX y el factor XIII ayuda al factor I, o fibrina, a formar enlaces cruzados.

En la vía extrínseca, el factor tisular expuesto activa el factor VII, que activa el factor X y pone en marcha la vía común.

El punto más importante de la regulación del coágulo es cuando se produce un factor de coagulación llamado trombina.

La trombina, o factor II activado, es un factor de coagulación muy importante, ya que tiene múltiples funciones procoagulantes.

Piense en la trombina como el acelerador de un coche: el pedal que lleva la hemostasia secundaria de 30 km/h a 160 km/h.

En primer lugar, la trombina se une a los receptores de las plaquetas y las activa.

Las plaquetas activadas cambian su forma para formar brazos en forma de tentáculos que les permiten adherirse a otras plaquetas.

En segundo lugar, la trombina activa dos cofactores: el factor V, utilizado en la vía común, y el factor VIII, utilizado en la vía intrínseca.

En tercer lugar, la trombina escinde proteolíticamente el fibrinógeno o factor I, en fibrina o factor Ia que se une a otras proteínas de fibrina para formar una malla de fibrina.

Por último, la trombina escinde proteolíticamente el factor estabilizador o factor XIII en el factor XIIIa.

El factor XIIIa se combina con un cofactor de iones de calcio para formar enlaces cruzados entre las cadenas de fibrina, lo que refuerza aún más la malla de fibrina.

Los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores directos del factor Xa inhiben la cascada de la coagulación al unirse a sus correspondientes factores de coagulación después de que se hayan activado.

Los inhibidores directos de la trombina pueden unirse a la trombina que está en la circulación y a la que ya está unida a un coágulo en formación.

Los inhibidores del factor Xa tienen la misma función sobre el Xa, que tiene un efecto global mayor sobre la anticoagulación porque está más arriba en la cascada de la coagulación, por lo que cada molécula del fármaco puede impedir que se activen múltiples trombinas por un factor Xa.

En términos de parámetros de laboratorio, los inhibidores directos de la trombina prolongan el tiempo de trombina y tienen menos efecto sobre el tiempo de protrombina, o TP, que evalúa las vías extrínseca y común de la coagulación, y el tiempo de tromboplastina parcial, o TTPa, que evalúa las vías intrínseca y común de la coagulación.

Los inhibidores directos del factor Xa prolongan tanto el TP como el TTPa, pero no tienen ningún efecto sobre el tiempo de trombina.

Sin embargo, estas dos clases de inhibidores directos del factor no requieren un control sistemático.

Vamos a analizar las clases de fármacos con más detalle, empezando por los inhibidores directos de la trombina, como la bivalirudina, la lepirudina y el argatrobán, que se administran por vía intravenosa, la disuridina, que se administra por vía subcutánea, y el dabigatrán, que se administra por vía oral.

Esta clase de fármacos se aisló inicialmente de la saliva de las sanguijuelas por su efecto anticoagulante.

Aunque no se utilizan con tanta frecuencia como la heparina, pueden ser fármacos de segunda línea en personas con antecedentes de trombosis venosa profunda para prevenir la embolia pulmonar, o de fibrilación auricular para prevenir los accidentes cerebrovasculares.

Los inhibidores directos de la trombina son especialmente útiles cuando la heparina provoca una reacción adversa denominada TIH, o trombocitopenia inducida por la heparina.

La TIH aparece cuando algunas personas producen anticuerpos que se unen a la heparina ligada a una proteína de la superficie de las plaquetas llamada factor plaquetario 4.

El complejo anticuerpo-heparina-factor plaquetario 4 conduce a la activación y agregación de las plaquetas y, por lo tanto, a la trombosis.

También se produce una destrucción de las plaquetas por parte de unas células del bazo denominadas macrófagos, lo que da lugar a un bajo recuento de plaquetas.