Anticoagulantes: warfarina

Los anticoagulantes se utilizan para evitar la formación de coágulos.

Estos medicamentos actúan interfiriendo en la función normal de las proteínas plasmáticas llamadas factores de coagulación, que participan en la hemostasia secundaria.

Vamos a hablar específicamente del anticoagulante warfarina, que actúa impidiendo la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X.

Para entender cómo funciona la warfarina, primero tenemos que hablar brevemente sobre la hemostasia, donde hemo se refiere a la sangre, y estasis significa detener o parar.

La hemostasia se divide en dos fases: hemostasia primaria y secundaria.

La hemostasia primaria implica la formación de un tapón de plaquetas alrededor del lugar donde un vaso sanguíneo se ha lesionado, y la hemostasia secundaria refuerza el tapón de plaquetas con la creación de una malla de una proteína llamada fibrina.

Para llegar a la fibrina, es necesario activar un conjunto de enzimas llamadas factores de coagulación.

Estas enzimas se activan a través de un proceso llamado proteólisis, que consiste en cortar una parte de la proteína.

En total, hay doce factores de coagulación numerados como factores I-XIII, no hay factor VI.

La mayoría de estos factores son producidos por las células del hígado, y la producción de los factores de coagulación II, VII, IX y X requiere una enzima que utiliza la vitamina K.

Cuando la vitamina K se absorbe en el tubo digestivo y viaja hasta el hígado, está en su forma dietética y se llama vitamina k quinona.

Una enzima llamada quinona reductasa toma los electrones del NADPH y los dona a la vitamina K quinona, lo que la convierte en la forma reducida que se llama vitamina K hidroquinona.

A continuación, la vitamina K hidroquinona actúa como cofactor donando sus electrones a una enzima llamada gamma glutamil carboxilasa, que convierte las formas no funcionales de los factores de coagulación II, VII, IX y X en sus formas funcionales.

La gamma glutamil carboxilasa añade un grupo carboxilo (un grupo químico formado por un carbono y dos oxígenos) en el extremo de los restos de ácido glutámico de las proteínas.

Después del paso de carboxilación, la vitamina K se encuentra en una forma oxidada que puede aceptar electrones y se llama vitamina K epóxido.

La vitamina K epóxido se convierte de nuevo en vitamina K quinona mediante otra enzima llamada vitamina K epóxido reductasa, o VKOR, que dona electrones a la vitamina K epóxido utilizando un grupo tiol.

De este modo, una sola molécula de vitamina K puede reutilizarse muchas veces.

El fármaco warfarina, que se utilizó por primera vez como veneno para ratas, bloquea la función de esta enzima, lo que impide que la vitamina K se recicle y, como resultado, los factores II, VII, IX y X no se activan.

Vamos a ver la cascada de la coagulación con más detalle para saber dónde desempeñan sus respectivas funciones estos factores de coagulación.

La cascada de la coagulación se inicia a través de dos vías: la extrínseca y la intrínseca.

La vía intrínseca se inicia cuando el factor XII en circulación entra en contacto con la superficie de las plaquetas activadas o del colágeno.

El factor XII activado activa el factor XI, que activa el factor IX que activa el factor X.

El factor X inicia la vía común, donde activa el factor II, que activa el factor I que construye la malla de fibrina.

Cuando el factor II se activa, también activa otros cuatro factores: V, VIII, IX y XIII.

El factor V se activa y actúa como cofactor del X, el factor VIII actúa como cofactor del factor IX y el factor XIII ayuda al factor I, o fibrina, a formar reticulaciones.

En la vía extrínseca, los factores tisulares expuestos en el vaso sanguíneo dañado activan el factor VII, que activa el factor X y pone en marcha la vía común.

Así, sin vitamina K, la pérdida del factor VII significa que la vía extrínseca no funcionará; lo mismo ocurre con el factor IX; y sin el factor X y II, la vía común no funcionará.

La warfarina se toma por vía oral y afecta primero a la vía extrínseca, ya que el factor VII tiene la semivida más corta y es el primer factor de coagulación que se agota.

A continuación, los valores de factor II, IX y X también descienden, lo que provoca la inhibición de las vías intrínseca y común.

Puesto que primero disminuye el factor VII, la eficacia de la warfarina se controla analizando en la sangre el tiempo de protrombina, o TP, que es una medida del funcionamiento de las vías extrínseca y común.

Para realizar esta prueba, se extrae sangre y se separa el plasma mediante una centrifugación.

El plasma contiene todos los factores de coagulación menos el factor tisular, que normalmente se encuentra en las paredes de los vasos sanguíneos.

A continuación, se añade el factor tisular al plasma para desencadenar la coagulación, y se mide el tiempo que transcurre hasta que la muestra se coagula.

Este tiempo se denomina tiempo de protrombina, o TP, y se compara con el TP de control, que es el tiempo que tarda la sangre en coagularse en una persona sana.

El problema con el TP es que hay múltiples kits de pruebas de diferentes empresas y todos ellos producen la coagulación a diferentes velocidades.

Por eso es útil convertir el TP en un valor estandarizado llamado RNI, o razón normalizada internacional.

Esto se puede hacer dividiendo el TP del paciente entre el TP de control proporcionado por la empresa.