Abordaje de masas en la pared abdominal y la ingle: ciencias clínicas

Las masas de la pared abdominal o inguinales son síntomas quirúrgicos frecuentes que surgen debido a hernias, lesiones traumáticas, neoplasias o infecciones. Cada una de ellas suele presentar un conjunto único de características clínicas que pueden ayudarle a diferenciar una de otra. Por ejemplo, algunas masas son reducibles, mientras que otras son duras, como una masa sólida, o blandas, como una masa quística. Por lo tanto, es muy importante realizar una buena anamnesis y un examen físico completo para acotar el diagnóstico diferencial.

El primer paso en la evaluación de un paciente que presenta una masa en la pared abdominal o en la ingle es realizar la evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Si el paciente está inestable, comience inmediatamente el tratamiento agudo estabilizando las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Asegúrese de obtener acceso i.v., iniciar la reposición de líquidos i.v. y mantener al paciente NPO.

Una vez rivsados los pacientes inestables, hablemos de los estables.

Su primer paso aquí es obtener un historial y un examen físico dirigidos. Empiece por evaluar el abdomen agudo, que siempre es una urgencia quirúrgica. Estos pacientes suelen referir dolor abdominal o inguinal intenso alrededor de la masa, así como náuseas, vómitos, estreñimiento u obstipación, que son signos de obstrucción intestinal.

La exploración física suele revelar un abdomen distendido con signos de peritonitis, como sensibilidad difusa con dolor de rebote y defensa, junto a una masa irreductible.

Son hallazgos clásicos de hernias encarceladas o estranguladas con abdomen agudo. Dado que estamos hablando de una urgencia quirúrgica, estos pacientes necesitan una intervención quirúrgica inmediata para aliviar la obstrucción y evitar la progresión de la sepsis abdominal por isquemia y necrosis intestinal. Una vez que se produce la sepsis abdominal, los pacientes pueden deteriorarse rápidamente y volverse inestables.

Una vez descartado el abdomen agudo, evalúe otras causas de masas en la pared abdominal o en la ingle, empezando por las hernias de la pared abdominal o de la ingle.

Normalmente, los pacientes acuden tras notar una hinchazón o un bulto en el abdomen o la zona inguinal. Estos bultos pueden haber empezado siendo pequeños, pero algunos pueden haber aumentado de tamaño con el tiempo. Los pacientes también pueden referir que la protuberancia crece al toser, hacer esfuerzos o permanecer de pie durante un periodo prolongado. Por último, la historia clínica puede revelar dolor localizado, presión o sensación de pesadez alrededor de la protuberancia. En cuanto al examen, encontrará una hinchazón reducible, así como la protrusión de una masa blanda sobre un defecto fascial. Cuando le pida al paciente que tosa o realice la maniobra de Valsalva, la masa sobresaldrá o aumentará de tamaño. Si observa estos hallazgos, puede diagnosticar al paciente una hernia de la pared abdominal o de la ingle.

Información clínica: Existen muchos tipos de hernias clasificados por su localización anatómica. En general, las hernias de la ingle son las más frecuentes e incluyen las hernias femorales e inguinales. Por otro lado, las hernias de la pared abdominal suelen denominarse hernias ventrales o incisionales. Las hernias abdominales más comunes son la epigástrica, la umbilical y la de Spiegel, que se produce en el borde lateral del músculo recto por debajo de la línea arqueada profunda a los oblicuos externos. Las hernias incisionales pueden producirse en cualquier parte de la pared abdominal donde se haya practicado una incisión quirúrgica.

Veamos las masas sólidas.

Si el paciente refiere una masa abdominal o inguinal que es irreducible y se siente firme en el examen, considere una masa sólida. Los cuatro tipos principales de masas sólidas que deben constituir su diagnóstico diferencial son el hematoma de la vaina del recto, los tumores desmoides, una malignidad y los lipomas.

En primer lugar, hablemos de los hematomas de la vaina del recto. Se producen cuando la sangre se acumula en la vaina del recto abdominal debido a la rotura de un vaso epigástrico o a un desgarro muscular. La historia puede revelar una masa dolorosa que se notó por primera vez tras un traumatismo en la zona. El paciente también podría referir que toma medicamentos anticoagulantes. La exploración física suele revelar un abdomen blando con una masa sensible no pulsátil, a veces con extensas equimosis alrededor de la zona. Estos hallazgos deben llevarle a considerar un hematoma de la vaina del recto.

En esta situación, el siguiente paso es solicitar pruebas de imagen, como un TAC con contraste intravenoso para visualizar la masa, así como análisis de laboratorio, como hemograma, TP, TPT e INR para evaluar el estado de coagulación del paciente. Normalmente, la TC muestra una masa fusiforme detrás del músculo recto abdominal, posiblemente con un foco hiperdenso de extravasación de contraste que indica una hemorragia aguda. Además, las pruebas de laboratorio pueden revelar hemoglobina baja y TP, TPT e INR prolongados, lo que indica coagulopatía. Estos hallazgos confirman el diagnóstico de un hematoma de la vaina del recto.

Volvamos a hablar de los tumores desmoides.