Abordaje de masas en la pared abdominal y la ingle: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:37

Las masas de la pared abdominal o inguinales son síntomas quirúrgicos frecuentes que surgen debido a hernias, lesiones traumáticas, neoplasias o infecciones.
Cada una de ellas suele presentar un conjunto único de características clínicas que pueden ayudarle a diferenciar una de otra.
Por ejemplo, algunas masas son reducibles, mientras que otras son duras, como una masa sólida, o blandas, como una masa quística.
Por lo tanto, es muy importante realizar una buena anamnesis y un examen físico completo para acotar el diagnóstico diferencial.El primer paso en la evaluación de un paciente que presenta una masa en la pared abdominal o en la ingle es realizar la evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable patient0:37–1:04

Si el paciente está inestable, comience inmediatamente el tratamiento agudo estabilizando las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
Asegúrese de obtener acceso i.v., iniciar la reposición de líquidos i.v. y mantener al paciente NPO.Una vez rivsados los pacientes inestables, hablemos de los estables.

Stable Patient1:04–2:11

Su primer paso aquí es obtener un historial y un examen físico dirigidos. Empiece por evaluar el abdomen agudo, que siempre es una urgencia quirúrgica.
Estos pacientes suelen referir dolor abdominal o inguinal intenso alrededor de la masa, así como náuseas, vómitos, estreñimiento u obstipación, que son signos de obstrucción intestinal.
La exploración física suele revelar un abdomen distendido con signos de peritonitis, como sensibilidad difusa con dolor de rebote y defensa, junto a una masa irreductible.
Son hallazgos clásicos de hernias encarceladas o estranguladas con abdomen agudo. Dado que estamos hablando de una urgencia quirúrgica, estos pacientes necesitan una intervención quirúrgica inmediata para aliviar la obstrucción y evitar la progresión de la sepsis abdominal por isquemia y necrosis intestinal.

Abdominal wall hernia2:11–3:47

Una vez que se produce la sepsis abdominal, los pacientes pueden deteriorarse rápidamente y volverse inestables. Una vez descartado el abdomen agudo, evalúe otras causas de masas en la pared abdominal o en la ingle, empezando por las hernias de la pared abdominal o de la ingle.
Normalmente, los pacientes acuden tras notar una hinchazón o un bulto en el abdomen o la zona inguinal. Estos bultos pueden haber empezado siendo pequeños, pero algunos pueden haber aumentado de tamaño con el tiempo.
Los pacientes también pueden referir que la protuberancia crece al toser, hacer esfuerzos o permanecer de pie durante un periodo prolongado.
Por último, la historia clínica puede revelar dolor localizado, presión o sensación de pesadez alrededor de la protuberancia.
En cuanto al examen, encontrará una hinchazón reducible, así como la protrusión de una masa blanda sobre un defecto fascial.
Cuando le pida al paciente que tosa o realice la maniobra de Valsalva, la masa sobresaldrá o aumentará de tamaño. Si observa estos hallazgos, puede diagnosticar al paciente una hernia de la pared abdominal o de la ingle.Información clínica: Existen muchos tipos de hernias clasificados por su localización anatómica.
En general, las hernias de la ingle son las más frecuentes e incluyen las hernias femorales e inguinales. Por otro lado, las hernias de la pared abdominal suelen denominarse hernias ventrales o incisionales.
Las hernias abdominales más comunes son la epigástrica, la umbilical y la de Spiegel, que se produce en el borde lateral del músculo recto por debajo de la línea arqueada profunda a los oblicuos externos.

Solid mass3:47–4:14

Las hernias incisionales pueden producirse en cualquier parte de la pared abdominal donde se haya practicado una incisión quirúrgica.Veamos las masas sólidas.
Si el paciente refiere una masa abdominal o inguinal que es irreducible y se siente firme en el examen, considere una masa sólida.
Los cuatro tipos principales de masas sólidas que deben constituir su diagnóstico diferencial son el hematoma de la vaina del recto, los tumores desmoides, una malignidad y los lipomas.En primer lugar, hablemos de los hematomas de la vaina del recto.

Rectus sheath hematoma4:14–5:35

Se producen cuando la sangre se acumula en la vaina del recto abdominal debido a la rotura de un vaso epigástrico o a un desgarro muscular.
La historia puede revelar una masa dolorosa que se notó por primera vez tras un traumatismo en la zona. El paciente también podría referir que toma medicamentos anticoagulantes.
La exploración física suele revelar un abdomen blando con una masa sensible no pulsátil, a veces con extensas equimosis alrededor de la zona.
Estos hallazgos deben llevarle a considerar un hematoma de la vaina del recto. En esta situación, el siguiente paso es solicitar pruebas de imagen, como un TAC con contraste intravenoso para visualizar la masa, así como análisis de laboratorio, como hemograma, TP, TPT e INR para evaluar el estado de coagulación del paciente.
Normalmente, la TC muestra una masa fusiforme detrás del músculo recto abdominal, posiblemente con un foco hiperdenso de extravasación de contraste que indica una hemorragia aguda.

Desmoid tumor5:35–6:48

Además, las pruebas de laboratorio pueden revelar hemoglobina baja y TP, TPT e INR prolongados, lo que indica coagulopatía.
Estos hallazgos confirman el diagnóstico de un hematoma de la vaina del recto. Volvamos a hablar de los tumores desmoides.
La anamnesis suele revelar una masa de crecimiento lento, y algunos pacientes pueden tener un trastorno genético hereditario como la poliposis adenomatosa familiar.
En el examen físico, encontrará una masa fija y firme que no es dolorosa. Con esta presentación, debería considerar un tumor desmoide.
El siguiente paso es solicitar un TAC o una RM, que mostrarán una masa relativamente homogénea y bien circunscrita. A continuación, para confirmar el diagnóstico, obtenga una biopsia incisional o con aguja gruesa.
La histopatología que muestra proliferación fibroblástica y células fusiformes con abundante estroma fibroso confirma su diagnóstico de tumor desmoide.Información clínica: Los tumores desmoides también se conocen como fibromatosis agresiva, y pueden desarrollarse en la cavidad intraabdominal alrededor del mesenterio intestinal o en el tejido blando de las extremidades.

Malignancy6:48–8:06

Estos tumores están asociados a niveles elevados de estrógenos, por lo que las personas embarazadas o que toman anticonceptivos orales son más susceptibles de desarrollarlos.Volvamos a hablar de malignidad.
En la anamnesis, los pacientes pueden referir un diagnóstico previo de cáncer, como una neoplasia gastrointestinal, así como pérdida de peso y anorexia.
En la exploración física se observan nódulos únicos o múltiples, pequeños, fijos y firmes, no sensibles al tacto, o linfadenopatías regionales.
Si este es el caso, usted debe considerar fuertemente masa maligna.El siguiente paso es obtener una biopsia de la masa para un diagnóstico tisular.
Un informe histopatológico que muestre células malignas debería confirmar su diagnóstico. Algunos ejemplos son el nódulo de la hermana Mary Joseph, que es un nódulo metastásico alrededor del ombligo, el sarcoma de la pared abdominal o la linfadenopatía inguinal.Información clínica: La aparición de linfadenopatías por sí misma puede orientarle en la dirección correcta para realizar un diagnóstico.

Lipoma8:06–8:32

Por ejemplo, si los ganglios linfáticos parecen grandes y gomosos, es probable que se trate de un linfoma. Si son duros como piedras, hay que pensar en malignidad, normalmente metástasis.
Por último, unos ganglios más blandos indican inflamación o infección.La última de nuestras masas sólidas son los lipomas.

Abscess, Seroma8:32–9:40

Se trata de tumores benignos esporádicos que surgen de los adipocitos. La anamnesis suele revelar una masa indolora, mientras que el examen físico muestra una masa solitaria, móvil, gomosa y superficial que no es sensible.
Si observa estos hallazgos, lo más probable es que se trate de un lipoma. Repasemos las masas quísticas de la pared abdominal y la ingle.
Los dos tipos principales de masas quísticas son los abscesos y los seromas. En ambos casos, el paciente referirá una masa abdominal o inguinal.
Ahora bien, en los abscesos suele haber dolor alrededor de la zona y fiebre, mientras que los seromas suelen ser indoloros.
En el examen, se puede esperar encontrar una masa fluctuante irreducible. Si se trata de un absceso, la masa estará sensible y es posible que aparezca celulitis a su alrededor, así como secreción purulenta.
En cambio, en los seromas no hay sensibilidad ni celulitis, pero puede haber drenaje serosanguíneo. Si se trata de un absceso o un seroma, el siguiente paso es realizar una ecografía para visualizar la acumulación de líquido y, a continuación, aspirar el líquido bajo control ecográfico.

Review9:40–10:23

La calidad del líquido confirmará su diagnóstico. En otras palabras, si se ve pus, puede hacer el diagnóstico de un absceso; pero si ve un líquido seroso claro, es un seroma.
Resumen rápido: existen tres tipos principales de masas en la pared abdominal o en la ingle: hernias, masas sólidas y masas quísticas.
En primer lugar, hay que evaluar si se trata de un abdomen agudo, que es una urgencia quirúrgica derivada a menudo de una hernia encarcelada o estrangulada.
Una vez descartado un abdomen agudo, continúe con el estudio. Si la masa es reducible al examen y se puede palpar un defecto fascial, lo más probable es que se trate de una hernia.
Por otro lado, las masas no reducibles que son firmes o sólidas pueden ser un hematoma de la vaina del recto, un tumor desmoide, un tumor maligno o un lipoma.
Por último, las masas quísticas pueden ser abscesos o seromas.