Abordaje de la hipotensión postoperatoria: Ciencias clínicas

La hipotensión postoperatoria es una de las complicaciones más frecuentes en el periodo inmediatamente posterior a cualquier operación y se asocia a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Las causas más frecuentes de hipotensión postoperatoria son la anestesia general y una reanimación con líquidos inadecuada. Otras causas son afecciones potencialmente mortales como insuficiencia respiratoria, hemorragias y accidentes cardiovasculares.

Al evaluar a un paciente con hipotensión postoperatoria, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Recuerde que todos los pacientes hipotensos se consideran inestables, por lo que su prioridad es estabilizar su estado hemodinámico lo antes posible. Para ello, inicie un tratamiento agudo, como estabilizar las vías respiratorias, administrar oxígeno suplementario, establecer un acceso intravenoso, monitorizar continuamente las constantes vitales y considerar la posibilidad de iniciar inmediatamente la reanimación con líquidos intravenosos y vasopresores.

Después de eso, obtenga un historial y un examen físico dirigidos. Asegúrese de obtener la información sobre el tipo de operación realizada; cuándo se realizó; el tipo de anestesia y medicamentos utilizados; así como la enfermedad preoperatoria y el estado fisiológico del paciente; y las alergias.

Siguiendo el ABCDE, primero evalúe la dificultad respiratoria. En particular, deberá buscar causas de dificultad respiratoria como neumotórax a tensión, embolia pulmonar o anafilaxia. Estas condiciones pueden provocar una disminución del llenado ventricular izquierdo, lo que a su vez puede reducir el gasto cardíaco y, en última instancia, provocar hipotensión.

Ahora bien, el paciente podría tener antecedentes de enfermedad pulmonar subyacente, traumatismo torácico sostenido, un procedimiento torácico o soporte ventilatorio prolongado, así como una complicación de la colocación de una vía central. Además, la exploración física puede revelar ausencia de ruidos pulmonares, distensión venosa yugular con o sin desviación traqueal, además de taquipnea, hipoxia, taquicardia y alteración del estado mental. Con estos hallazgos, se puede hacer un diagnóstico de neumotórax a tensión.

Estos pacientes deben ser tratados inmediatamente con descompresión con aguja y colocación de tubo torácico.

Información clínica: Los hallazgos del examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico de neumotórax a tensión, ya que puede ser rápidamente mortal, por lo que nunca se debe retrasar el tratamiento para obtener imágenes como una ecografía o una radiografía de tórax. Sin embargo, si se realizaran, la ecografía mostraría un pulmón ausente que se desliza contra la caja torácica, mientras que una radiografía de tórax mostraría un borde pleural visceral visible con marcas pulmonares distales ausentes en el lado afectado, así como una desviación traqueal y un desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto.

Pasemos a la siguiente causa de dificultad respiratoria. Los antecedentes pueden revelar un estado hipercoagulable, como cáncer, trombosis venosa profunda previa o actual, inmovilidad, traumatismos como fracturas de huesos largos, o cualquier cirugía mayor reciente, como una intervención ortopédica, una operación obstétrica de urgencia o incluso cirugía plástica como la liposucción. En el examen, además de hipotensión, puede encontrar taquicardia, hipoxia, disnea, tos y hemoptisis.

En ese caso, considere la posibilidad de una embolia pulmonar y solicite una GA, un ECG y un ecocardiograma. La GA mostrará una PaO2 baja a pesar de una FiO2 alta, con un gradiente alveolar-arterial, o A-a, elevado que indica un desajuste ventilación-perfusión o V/Q, así como un CO2 elevado; mientras que el ECG puede mostrar taquicardia sinusal o el patrón S1Q3T3. En el ecocardiograma, se puede esperar ver una distensión del corazón derecho y una vena cava inferior distendida.

Si hay un émbolo central grande, se llama embolia pulmonar en silla de montar. Por último, una vez estabilizado el paciente, es necesario obtener una angiografía pulmonar por TC, o APTC, que mostrará un defecto de llenado en la vasculatura pulmonar. Esto confirma el diagnóstico de embolia pulmonar.

Información clínica: Si su paciente permanece inestable, sólo debe hacer un diagnóstico presuntivo de EP sin confirmar con APTC, e iniciar el tratamiento de inmediato.

La última de las causas respiratorias potencialmente mortales a tener en cuenta es la anafilaxia. Por lo general, los pacientes tendrán antecedentes personales o familiares de alergias a medicamentos, al látex o al contraste intravenoso.

En un examen físico, además de hipotensión, puede observarse rubor, hinchazón de labios o lengua, erupción cutánea o urticaria, así como signos y síntomas más graves como dificultad respiratoria, taquicardia y alteración del estado mental.

Estos hallazgos deberían hacerle considerar la anafilaxia. Téngase en cuenta que la anafilaxia es un diagnóstico clínico, pero deben tenerse en cuenta consideraciones especiales para la obtención de la gasometría arterial y el ecocardiograma en un paciente con hipotensión postoperatoria y dificultad respiratoria. La gasometría suele ser normal, mientras que el ecocardiograma muestra un ventrículo izquierdo hipercontráctil y un ventrículo derecho infrallenado, que refleja la vasodilatación vascular sistémica del shock anafiláctico.

Información clínica: Hay muchas otras causas de malestar postoperatorio que, cuando son lo bastante graves, también pueden provocar hipotensión. Dos de las más frecuentes son el broncoespasmo secundario a la anestesia general y la aspiración durante la intubación o la extubación.

Pasemos a las causas hemorrágicas de hipotensión, que es una de las complicaciones postoperatorias más graves. Pacientes sometidos a operaciones de alto riesgo por traumatismos o enfermedades cardiovasculares, cirugía de urgencia mientras se toman anticoagulantes o por urgencias obstétricas y ginecológicas, cirugías que requieren transfusiones intraoperatorias o pacientes con enfermedades hepáticas. En la exploración física, además de hipotensión, su paciente puede presentar taquicardia y taquipnea, así como alteración del estado mental. Es posible que observe una hemorragia externa alrededor de la incisión, un aumento de la hinchazón de la zona quirúrgica y distensión abdominal si se ha realizado una cirugía abdominopélvica.