Abordaje de la hipotensión postoperatoria: Ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:31

La hipotensión postoperatoria es una de las complicaciones más frecuentes en el periodo inmediatamente posterior a cualquier operación y se asocia a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
Las causas más frecuentes de hipotensión postoperatoria son la anestesia general y una reanimación con líquidos inadecuada.
Otras causas son afecciones potencialmente mortales como insuficiencia respiratoria, hemorragias y accidentes cardiovasculares.Al evaluar a un paciente con hipotensión postoperatoria, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable patient0:31–1:32

Recuerde que todos los pacientes hipotensos se consideran inestables, por lo que su prioridad es estabilizar su estado hemodinámico lo antes posible.
Para ello, inicie un tratamiento agudo, como estabilizar las vías respiratorias, administrar oxígeno suplementario, establecer un acceso intravenoso, monitorizar continuamente las constantes vitales y considerar la posibilidad de iniciar inmediatamente la reanimación con líquidos intravenosos y vasopresores.
Después de eso, obtenga un historial y un examen físico dirigidos. Asegúrese de obtener la información sobre el tipo de operación realizada; cuándo se realizó; el tipo de anestesia y medicamentos utilizados; así como la enfermedad preoperatoria y el estado fisiológico del paciente; y las alergias.
Siguiendo el ABCDE, primero evalúe la dificultad respiratoria. En particular, deberá buscar causas de dificultad respiratoria como neumotórax a tensión, embolia pulmonar o anafilaxia.

Respiratory distress1:32–1:58

Estas condiciones pueden provocar una disminución del llenado ventricular izquierdo, lo que a su vez puede reducir el gasto cardíaco y, en última instancia, provocar hipotensión.
Ahora bien, el paciente podría tener antecedentes de enfermedad pulmonar subyacente, traumatismo torácico sostenido, un procedimiento torácico o soporte ventilatorio prolongado, así como una complicación de la colocación de una vía central.

Tension pneumothorax1:58–3:21

Además, la exploración física puede revelar ausencia de ruidos pulmonares, distensión venosa yugular con o sin desviación traqueal, además de taquipnea, hipoxia, taquicardia y alteración del estado mental.
Con estos hallazgos, se puede hacer un diagnóstico de neumotórax a tensión. Estos pacientes deben ser tratados inmediatamente con descompresión con aguja y colocación de tubo torácico.
Información clínica: Los hallazgos del examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico de neumotórax a tensión, ya que puede ser rápidamente mortal, por lo que nunca se debe retrasar el tratamiento para obtener imágenes como una ecografía o una radiografía de tórax.
Sin embargo, si se realizaran, la ecografía mostraría un pulmón ausente que se desliza contra la caja torácica, mientras que una radiografía de tórax mostraría un borde pleural visceral visible con marcas pulmonares distales ausentes en el lado afectado, así como una desviación traqueal y un desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto.Pasemos a la siguiente causa de dificultad respiratoria.

Pulmonary embolism3:21–5:12

Los antecedentes pueden revelar un estado hipercoagulable, como cáncer, trombosis venosa profunda previa o actual, inmovilidad, traumatismos como fracturas de huesos largos, o cualquier cirugía mayor reciente, como una intervención ortopédica, una operación obstétrica de urgencia o incluso cirugía plástica como la liposucción.
En el examen, además de hipotensión, puede encontrar taquicardia, hipoxia, disnea, tos y hemoptisis. En ese caso, considere la posibilidad de una embolia pulmonar y solicite una GA, un ECG y un ecocardiograma.
La GA mostrará una PaO2 baja a pesar de una FiO2 alta, con un gradiente alveolar-arterial, o A-a, elevado que indica un desajuste ventilación-perfusión o V/Q, así como un CO2 elevado; mientras que el ECG puede mostrar taquicardia sinusal o el patrón S1Q3T3.
En el ecocardiograma, se puede esperar ver una distensión del corazón derecho y una vena cava inferior distendida. Si hay un émbolo central grande, se llama embolia pulmonar en silla de montar.
Por último, una vez estabilizado el paciente, es necesario obtener una angiografía pulmonar por TC, o APTC, que mostrará un defecto de llenado en la vasculatura pulmonar.
Esto confirma el diagnóstico de embolia pulmonar.Información clínica: Si su paciente permanece inestable, sólo debe hacer un diagnóstico presuntivo de EP sin confirmar con APTC, e iniciar el tratamiento de inmediato.La última de las causas respiratorias potencialmente mortales a tener en cuenta es la anafilaxia.
Por lo general, los pacientes tendrán antecedentes personales o familiares de alergias a medicamentos, al látex o al contraste intravenoso.

Anaphylaxis5:12–6:41

En un examen físico, además de hipotensión, puede observarse rubor, hinchazón de labios o lengua, erupción cutánea o urticaria, así como signos y síntomas más graves como dificultad respiratoria, taquicardia y alteración del estado mental.
Estos hallazgos deberían hacerle considerar la anafilaxia. Téngase en cuenta que la anafilaxia es un diagnóstico clínico, pero deben tenerse en cuenta consideraciones especiales para la obtención de la gasometría arterial y el ecocardiograma en un paciente con hipotensión postoperatoria y dificultad respiratoria.
La gasometría suele ser normal, mientras que el ecocardiograma muestra un ventrículo izquierdo hipercontráctil y un ventrículo derecho infrallenado, que refleja la vasodilatación vascular sistémica del shock anafiláctico.
Información clínica: Hay muchas otras causas de malestar postoperatorio que, cuando son lo bastante graves, también pueden provocar hipotensión.
Dos de las más frecuentes son el broncoespasmo secundario a la anestesia general y la aspiración durante la intubación o la extubación.Pasemos a las causas hemorrágicas de hipotensión, que es una de las complicaciones postoperatorias más graves.
Pacientes sometidos a operaciones de alto riesgo por traumatismos o enfermedades cardiovasculares, cirugía de urgencia mientras se toman anticoagulantes o por urgencias obstétricas y ginecológicas, cirugías que requieren transfusiones intraoperatorias o pacientes con enfermedades hepáticas.

Major bleeding/Acute blood loss6:41–8:47

En la exploración física, además de hipotensión, su paciente puede presentar taquicardia y taquipnea, así como alteración del estado mental.
Es posible que observe una hemorragia externa alrededor de la incisión, un aumento de la hinchazón de la zona quirúrgica y distensión abdominal si se ha realizado una cirugía abdominopélvica.
Si sospecha que se ha producido una pérdida aguda de sangre, realice análisis como hemograma, prestando especial atención a las plaquetas, así como TP/INR y fibrinógeno; grupo sanguíneo y pruebas cruzadas en caso de que necesite una transfusión; lactato para evaluar la perfusión de los órganos y, en ocasiones, puede comprobar la gasometría arterial, así como pruebas de imagen como ecografía o radiografía de tórax.
En las pruebas de laboratorio, el hemograma puede mostrar hemoglobina y hematocrito bajos, y plaquetas bajas; así como TP/INR elevados; fibrinógeno bajo; y lactato elevado; mientras que la GA puede mostrar acidosis metabólica.
En cuanto a la imagen, una ecografía como la E-FAST puede ayudar a detectar la presencia de sangre en forma de líquido libre en el abdomen, en consonancia con el hemoperitoneo, o un hematoma que aumenta de tamaño dentro de la pared abdominal o la musculatura abdominal interna, como el músculo psoas; mientras que la radiografía de tórax puede ayudar a encontrar el origen de una hemorragia, como un hemotórax.
Con estos hallazgos, se confirma el diagnóstico de pérdida aguda de sangre. Es probable que los pacientes con hemorragia postoperatoria aguda que provoque hipotensión deban volver al quirófano para obtener un control adecuado de la hemorragia.
A continuación, hablaremos de las causas cardiogénicas de hipotensión postoperatoria que ponen en peligro la vida. Los procedimientos quirúrgicos pueden inducir estrés fisiológico en el organismo, por lo que el riesgo de eventos cardiovasculares inesperados suele ser elevado.

Cardiogenic causes8:47–10:34

Pacientes con antecedentes de tabaquismo; diabetes; enfermedades cardiacas como infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca; procedimientos CV previos como colocación de stents coronarios; o clasificación ASA preoperatoria alta.
También debe tener una alta sospecha clínica en cualquier paciente que presente un traumatismo torácico, así como en aquellos que se hayan sometido a procedimientos de alto riesgo como operaciones oncológicas y cirugía cardiovascular.
Dado que estamos considerando causas cardiogénicas de hipotensión, ordene laboratorios incluidos hemograma, PMC y enzimas cardíacas; ECG; y realice un ecocardiograma rápido a pie de cama.
Mientras que el hemograma puede ser anodino, el PCM puede mostrar anomalías electrolíticas, especialmente de potasio y calcio, y las enzimas cardiacas también pueden estar elevadas.
El ECG puede revelar taquiarritmias, cambios del ST o un nuevo bloqueo de rama izquierda, pero asegúrese de compararlo con el ECG basal del paciente para ver si la arritmia es nueva.
Por último, en el ecocardiograma pueden observarse disfunción ventricular, fracción de eyección disminuida, corazón dilatado, VCI distendida, derrame pericárdico o incluso disfunción valvular, lo que confirmará su diagnóstico.
Una vez descartadas las causas potencialmente mortales de la hipotensión postoperatoria, el siguiente paso es evaluar otras afecciones urgentes que puedan justificar intervenciones oportunas.

Other urgent conditions10:34–10:59

El estudio general incluye GA, hemograma, PMC, lactato y ecocardiograma de cabecera. Una causa importante de hipotensión postoperatoria es la pérdida de líquidos no hemorrágica.

Non-hemorrhagic fluid loss10:59–12:33

Debe preocuparse por esto en un paciente con vómitos severos o pérdidas de fluidos gastrointestinales como el aumento de la salida de la ostomía, traumatismo o quemaduras, o que requiere el uso de diuréticos: debe preocuparse por la pérdida de fluidos no hemorrágica que causa hipotensión.
Las náuseas y los vómitos son las complicaciones postoperatorias más frecuentes y, si son graves, pueden causar inestabilidad hemodinámica.
En el examen, puede esperar encontrar taquicardia sinusal; así como signos de deshidratación como mucosas secas o disminución de la diuresis; y edema periférico o generalizado en casos de tercer espacio, y posiblemente edema de tejidos blandos si el paciente tiene quemaduras graves o lesiones por aplastamiento.
Los análisis pueden mostrar alcalosis metabólica en pérdidas de fluidos gastrointestinales o acidosis en quemaduras graves en la gasometría arterial; hemoconcentración con hemoglobina y hematocrito elevados; relación BUN/creatinina elevada y anomalías electrolíticas como hipernatremia con deshidratación grave; así como albúmina baja en el contexto de un tercer espaciamiento; y niveles elevados de lactato.
El ecocardiograma a pie de cama probablemente revelará un corazón poco lleno y una VCI colapsada. Esto confirma su diagnóstico de hipotensión hipovolémica no hemorrágica.
Otra causa potencial de hipotensión es la analgesia neuraxial, como la epidural. De hecho, los pacientes suelen mantener la analgesia neuraxial en el postoperatorio para el dolor continuo, y la hipotensión es la principal complicación.
Esto ocurre debido al bloqueo simpático asociado que conduce a la vasodilatación arterial y venosa. Los hallazgos más comunes en la exploración física incluyen hipotensión con bradicardia, mientras que algunos pacientes pueden desarrollar taquicardia refleja.

Neuraxial analgesia12:33–13:33

En estos casos, las pruebas de laboratorio no son significativas y el ecocardiograma puede mostrar hipo o hipercontractilidad del corazón.
Si un paciente con analgesia neuraxial desarrolla estos hallazgos, considere la hipotensión como un efecto adverso y detenga rápidamente la infusión.
A continuación, administre líquidos intravenosos y, si es necesario, vasopresores. Si la hipotensión se resuelve, puede confirmar que fue un efecto adverso de la analgesia neuraxial, y puede reanudarla a una velocidad de infusión menor.El último diagnóstico a considerar es la crisis suprarrenal.
Los pacientes con antecedentes de insuficiencia suprarrenal o uso crónico de esteroides tienen un alto riesgo de crisis suprarrenal, incluso si se les administraron esteroides antes de la operación.

Adrenal crisis13:33–15:25

Además, los pacientes pueden sufrir una crisis suprarrenal debido a una isquemia o necrosis suprarrenal, que se produce con una pérdida masiva de sangre o un traumatismo grave; o a la alteración del eje hipófisis-suprarrenal, que puede ser consecuencia de una sepsis.
En la práctica clínica, se debe sospechar una crisis suprarrenal en cualquier paciente con hipotensión refractaria a los vasopresores, ya que la falta de cortisol dificulta los efectos vasoconstrictores de los vasopresores.
La exploración física suele ser inespecífica, por lo que se pueden encontrar alteraciones del estado mental y sensibilidad abdominal.
En los análisis, es probable que se observen anomalías electrolíticas como hiperpotasemia, hiponatremia y aumento de la urea, pero la gasometría, la analítica y el lactato serán normales.
Si le preocupa una crisis suprarrenal, pida un nivel de cortisol en suero. Un nivel bajo de cortisol sérico confirmará su diagnóstico.
Sin embargo, en situaciones de emergencia, no se debe retrasar la administración de corticoides para obtener pruebas diagnósticas, ya que una crisis suprarrenal no tratada tiene una alta tasa de mortalidad.
Información clínica: En el postoperatorio, el organismo se encuentra en un estado de estrés, por lo que normalmente el cortisol sérico debería estar elevado.
Si en cambio el cortisol sérico es bajo o incluso normal en este contexto y el paciente tiene hipotensión refractaria, su paciente necesita esteroides en dosis de estrés, lo que significa un aumento de la dosis de esteroides exógenos para tratar la insuficiencia suprarrenal relativa.Resumen rápido: la hipotensión postoperatoria es una de las complicaciones más comunes tras una intervención quirúrgica y puede estar causada tanto por afecciones potencialmente mortales como por afecciones urgentes.

Review15:25–16:10

En primer lugar, debe evaluar el estado respiratorio del paciente y valorar si hay neumotórax a tensión, embolia pulmonar o anafilaxia.
A continuación, hay que evaluar si hay hemorragias importantes, sobre todo alrededor de la incisión y de la zona quirúrgica, que pueden causar un shock hemorrágico.
A continuación, debe considerar las causas cardiacas de la hipotensión, como arritmias, infarto de miocardio o derrames pericárdicos.
Una vez que haya descartado las causas potencialmente mortales, evalúe otras afecciones urgentes que puedan justificar intervenciones oportunas, incluido el estado de volumen del paciente para detectar pérdidas excesivas de líquidos no hemorrágicas, el efecto adverso de la analgesia neuraxial y la crisis suprarrenal.
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