Abordaje del sangrado en el tercer trimestre: ciencias clínicas

La hemorragia del tercer trimestre se define como la hemorragia desde la semana 28 de gestación hasta el parto, y se considera una urgencia obstétrica si es grave o se acompaña de inestabilidad materna o fetal. Las hemorragias en esta fase del embarazo pueden clasificarse en función de la presencia o ausencia de dolor abdominal. Entre las causas indoloras se incluyen las lesiones cervicales o vaginales, la placenta previa y la rotura de los vasa previa; mientras que entre las causas dolorosas se incluyen el desprendimiento prematuro de placenta, la rotura uterina o el parto normal. Las hemorragias graves en el tercer trimestre requieren una evaluación y estabilización rápidas, así como un tratamiento oportuno para prevenir la morbilidad y mortalidad materna y fetal.

El primer paso en la evaluación de una paciente que presenta una hemorragia en el tercer trimestre es realizar una evaluación CABCDE junto con un estudio obstétrico primario para determinar si está estable o inestable. Si la paciente está inestable, controle cualquier hemorragia potencialmente mortal. A continuación, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Obtenga acceso i.v. si no lo tiene ya, y controle de cerca los signos vitales maternos. Una vez estabilizada la paciente, asegúrese de evaluar el estado fetal monitorizando la frecuencia cardiaca fetal. A continuación, se puede realizar una evaluación del trabajo de parto mediante una prueba de rotura de membranas y la comprobación de la dilatación cervical.

Información clínica: Nunca debe realizarse un examen cervical digital antes de confirmar la localización de la placenta, ya sea mediante una revisión de los registros prenatales de la paciente o en una ecografía a pie de cama si no se ha documentado previamente. La palpación de una placenta previa a través de un cuello uterino parcialmente dilatado puede provocar una hemorragia potencialmente mortal y debe evitarse.

Hablemos de las pacientes estables. En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Durante la anamnesis, caracterice la hemorragia y tome nota de la cantidad, la presencia o ausencia de dolor abdominal y cualquier acontecimiento precipitante asociado. En concreto, pregunte a la paciente si ha sufrido algún traumatismo recientemente y, en caso afirmativo, si ha habido contacto abdominal directo. Evalúe también si la paciente tiene alguna intervención uterina previa que haya alterado la capa miometrial del útero, como una cesárea o una miomectomía. Por último, la presencia o ausencia de dolor abdominal ayudará a reducir las diferencias, así que asegúrese de evaluar el dolor abdominal.

En primer lugar, hablemos de las pacientes que presentan hemorragia en el tercer trimestre en ausencia de dolor abdominal o contracciones. En estas pacientes, los principales diagnósticos a tener en cuenta son una lesión cervical o vaginal, placenta previa o rotura de los vasa previa.

Una vez clasificada la hemorragia como indolora, el siguiente paso es realizar una ecografía obstétrica para evaluar la placenta y detectar cualquier anomalía. Además, realice un examen con espéculo para evaluar si hay hemorragia activa frente a sangre antigua y para valorar la cantidad de hemorragia presente.

Empecemos por las lesiones cervicales o vaginales. Las pacientes refieren una historia de sangrado vaginal leve, que a veces se produce después de una relación sexual reciente. En estas pacientes, la exploración física desempeñará un papel fundamental para confirmar el diagnóstico. En la inspección visual del cuello uterino y la vagina, verá una lesión responsable de la hemorragia indolora, como un cuello uterino friable, un pólipo cervical u otra anomalía. La ecografía mostrará una placenta normal, apoyando el diagnóstico de una lesión cervical o vaginal.

Información clínica: La friabilidad cervical se refiere al tejido cervical que se irrita con facilidad, lo que lo hace más propenso a la inflamación, la hemorragia o el desgarro. Esto puede ser normal en el embarazo, pero también puede estar relacionado con cervicitis por infección, más comúnmente clamidia, gonorrea o vaginosis bacteriana.

Pasemos ahora a la placenta previa, que se produce cuando la placenta cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno. Se detecta con mayor frecuencia en una ecografía anatómica rutinaria alrededor de las semanas 18 a 20 de gestación. Si la paciente refiere una hemorragia vaginal de aparición brusca en el contexto de una placenta previa conocida o de antecedentes de placenta previa, lo más probable es que su diagnóstico sea hemorragia por placenta previa. Los antecedentes pueden ser significativos para un parto por cesárea previo, que es uno de los factores de riesgo más importantes. Este hallazgo puede ayudar al diagnóstico en los casos en que se desconoce la localización de la placenta.

En la exploración física, se puede observar una hemorragia importante o leve. Normalmente, el útero no estará sensible ni tendrá un tono aumentado. El trazado de la frecuencia cardiaca fetal puede mostrar un patrón no tranquilizador en función de la cantidad de hemorragia y de los signos vitales maternos.

Por último, la ecografía mostrará un tejido placentario homogéneo que se extiende por el orificio cervical interno. Si esto está presente, usted tiene su diagnóstico de placenta previa.

Vamos a hablar de la última causa de hemorragia indolora llamada rotura de vasa previa. Ésta es la causa menos frecuente, pero requiere la actuación más rápida para evitar el compromiso fetal. Los vasa previa se producen cuando los vasos umbilicales desprotegidos atraviesan las membranas amnióticas y pasan por encima del cuello uterino. Si una paciente refiere una aparición brusca de hemorragia vaginal, que se produjo en el momento de la rotura de membranas, piense en la rotura de vasa previa como causa.

Además, una paciente puede tener una vasa previa conocida o una placentación anómala, como una inserción velamentosa del cordón, una placenta bilobulada o una placenta con un lóbulo succéntrico.